Klondajk-med.ru

Клондайк МЕД
0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ИШЕМИЧЕСКОЙ ПРЕДПОСЫЛКИ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ИШЕМИЧЕСКОЙ ПРЕДПОСЫЛКИ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии. Проводят суточное мониторирование ЭКГ. Отгибают для анализа два последовательных эпизода ишемии миокарда, характеризующиеся депрессией сегмента ST более 1 мм, с длительностью менее 60 мин между эпизодами. Измеряют длительность эпизодов ишемии и интеграл смещения сегмента ST. При уменьшении длительности второго эпизода более чем на 1 мин по сравнению с первым и уменьшением интеграла смещения сегмента ST при втором эпизоде более чем на 20% диагностируют наличие феномена ишемической предпосылки. Изобретение позволяет диагностировать предпосылку с помощью оценки ишемических эпизодов, зарегистрированных в течение суточного режима, без дополнительной провокации ишемии. 2 табл., 1 ил.

Способ диагностики ишемической предпосылки, включающий проведение суточного мониторирования ЭКГ, отличающийся тем, что после регистрации ЭКГ отбирают для анализа два последовательных эпизода ишемии миокарда, характеризующиеся депрессией сегмента ST, более 1 мм, с длительностью менее 60 мин между эпизодами, проводят изменение длительности эпизодов ишемии и интеграла смещения сегмента ST и при уменьшении длительности второго эпизода более чем на 1 мин по сравнению с первым и уменьшением интеграла смещения сегмента ST при втором эпизоде более чем на 20% диагностируют наличие феномена ишемической предпосылки.

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии, и предназначено для диагностики уникального адаптивного феномена эндогенной защиты миокарда от ишемии с помощью метода суточного мониторирования электрокардиограммы (ЭКГ) у больных ишемической болезнью сердца (ИБС), имеющих стенокардию напряжения.

Как известно, ИБС является одной из основных причин смертности населения промышленно развитых стран мира и представляет серьезную медико-экономическую проблему. Под ишемией понимают патологическое состояние, характеризующееся несоответствием потребностей органа в его кровоснабжении и реальным кровотоком. Эта патология возникает при атеросклеротическом сужении просвета артерии. При физической нагрузке у больных ИБС возникает ишемия миокарда, которая проявляется специфическими изменениями кривой ЭКГ.

Одним из методов функциональной диагностики ИБС является метод суточного мониторирования ЭКГ, который заключается в непрерывной регистрации ЭКГ с помощью портативного носимого монитора. При этом пациент выполняет физические нагрузки, максимально приближенные к его обычному распорядку дня, ведет дневник самочувствия, в котором указывает точное время возникновения и характер болевых ощущений (приступов стенокардии). Затем врач с помощью компьютерной программы анализирует по лученную магнитограмму и оценивает характер изменений на ЭКГ, сопоставляя данные по времени с дневником пациента. Диагноз ИБС подтверждается, если изменения на ЭКГ достигают диагностически значимых параметров и соответствуют по времени с приступами стенокардии. Эти изменения в протоколе мониторирования обозначают как «эпизод ишемии».

Ранее опубликованные исследования показали, что прерывистая ишемия миокарда вызывает феномен «ишемической предпосылки» (ischemic preconditioning), т. е. адаптацию миокарда к последующей стойкой ишемии, возникающую через небольшой промежуток времени вслед за одним или несколькими короткими эпизодами ишемии-реперфузии. В эксперименте такая защита возникает через несколько минут и сохраняется около часа после первоначальной ишемии [1-5]. Иными словами, эпизоды ишемии, которые регистрируются методом суточного мониторирования ЭКГ, могут влиять друг на друга в зависимости от интервала времени между ними.

В работе Tzivoni D. и соавт. [5] показано, что продолжительность ишемии и максимальная депрессия сегмента ST уменьшались при трех последовательных ишемических эпизодах, зарегистрированных с помощью мониторирования ЭКГ при проведении 3-х проб с одинаковой интенсивностью физической нагрузки в течение 45 минут. На основании описанного феномена авторы диагностировали ишемическую предпосылку у больных. Недостатком описанного способа является то, что оценка ишемических эпизодов осуществляется с дополнительной провокацией ишемии и только в течение короткого (45 минут) промежутка времени. Целью предложенного способа диагностики является оценка ишемической предпосылки с помощью анализа ишемических эпизодов, зарегистрированных в течение суточного режима, причем без дополнительной провокации ишемии.

Поставленная цель достигается тем, что для анализа из данных суточного мониторирования ЭКГ отбираются у каждого обследованного два ишемических эпизода, следующих один за другим, с минимальным временным интервалом между первым и вторым эпизодами (но не более 60 минут). Затем оцениваются два основных параметра ишемии — ее длительность в секундах и интеграл смещения сегмента ST в мкв• мин по кривой ЭКГ. В том случае, если длительность второго эпизода ишемии уменьшается на 1 минуту, а интеграл смещения сегмента ST более чем на 20% от исходного уровня можно диагностировать наличие у данного пациента феномена ишемической предпосылки.

Таким образом, заявляемое техническое решение соответствует критерию «новизна». Анализ известных технических решений в исследуемой области позволяет сделать вывод об отсутствии в них признаков, сходных с существенными отличительными признаками в заявляемом способе диагностики ишемической предпосылки и признать заявляемое решение соответствующим критерию «изобретательский уровень».

Для подтверждения предложенного способа проведено исследование, в которое было включено 23 пациента (19 мужчин и 4 женщины) в возрасте от 39 до 67 лет (в среднем 53±1,9 года) с типичной стабильной стенокардией напряжения III-IV функционального класса по Канадской классификации. Длительность заболевания составляла от 2-х месяцев до 8 лет. У всех пациентов был положительным электрокардиографический нагрузочный тест (проба на тредмиле или тест чреспищеводной стимуляции левого предсердия). У 14 больных диагноз ИБС был подтвержден с помощью коронароангиографии. Пациенты с артериальной гипертензией, электрокардиографическими при знаками гипертрофии миокарда левого желудочка, недостаточностью кровообращения выше II ФК (NYHA), инфарктом миокарда в анамнезе в исследование не включались. Все лекарственные препараты, кроме нитроглицерина сублингвально при приступах стенокардии, были отменены за 3 дня до исследования. Холтеровское мониторирование ЭКГ проводилось на системе Кардиотехника-4000 (фирма ИНКАРТ, Россия) с регистрацией двух модифицированных биполярных отведений ЭКГ, отражающих потенциалы передней (V4 м) и нижнедиафрагмальной (Y) стенок левого желудочка. Определяли следующие показатели: количество эпизодов ишемии, их длительность в секундах, интервал времени между ними в минутах, амплитуду депрессии сегмента ST в микровольтах (100 мкВ = 1 мм), интеграл смещения сегмента ST в мкВ•мин, пороговую частоту сердечных сокращений (ЧСС) в начале приступа стенокардии. Показатели, характеризующие депрессию сегмента ST, рассчитывались при их усреднении за каждые 10 секунд регистрации. Учитывались только эпизоды ишемии при депрессии сегмента ST≥100 мкв.

Читайте так же:
Депрессия уйдет какой бы она не была

Для анализа были отобраны у каждого обследованного по три ишемических эпизода, следующих один за другим, с минимальным временным интервалом между первым и вторым эпизодами (но не более 60 минут) и при величине интервала времени между вторым и третьим эпизодами свыше 60 минут.

Статистическую обработку проводили методами вариационной статистики с помощью ЭВМ (пакет прикладных программ фирмы SPSS Inc., версия 6.1.2). Достоверность динамики показателей оценивалась с помощью не параметрического критерия Фридмана, рассчитывали коэффициент ранговой корреляции Спирмена.

У каждого больного было зарегистрировано от 6 до 23 (в среднем 12±1,2) диагностически значимых, совпадавших по времени с клиническими проявлениями стенокардии напряжения, эпизодов ишемии. Интервал времени между первым и вторым приступами составил 10,0±2,7 мин, а между вторым и третьим 273,8±51,9 мин.

Данные мониторирования ЭКГ у больных ИБС представлены в таблице 1.

Таким образом, отмечено достоверное снижение основных параметров суточного мониторирования ЭКГ, характеризующих выраженность миокардиальной ишемии, при втором эпизоде по отношению к первому и восстановление показателей при третьем ишемическом эпизоде (см. чертеже). В обследованной нами группе при втором эпизоде по сравнению с первым эпизодом ишемии было отмечено снижение величины интеграла смещения сегмента ST более чем на 20% от исходного уровня у 21 (91%) больного и уменьшение длительности ишемии на 1 минуту и более у 17 (74%) больных. Эти показатели возросли у 2 (9%), 3 (13%) соответственно. Не изменилась длительность ишемии у 3 (13%) больных. Иными словами, ишемическая предпосылка может быть выявлено с помощью предложенного способа диагностики у большинства больных ИБС.

Нами обнаружена отрицательная корреляционная зависимость длительности второго эпизода ишемии с величиной пороговой ЧСС при всех трех ишемических эпизодах (r = -0,59, p = 0,003; r = -0,63, p = 0,001; r = -0,52, p = 0,011 соответственно) и отрицательная корреляция величины разницы выраженности депрессии сегмента ST и интервала времени между первым и вторым эпизодах (r = -0,49, p = 0,019). Это дает возможность предполагать, что, оценивая параметры второго «прекондиционированного» эпизода ишемии, возможно получить дополнительные характеристики выраженности миокардиальной ишемии в целом. Это подтверждается наличием корреляционной связи между разницей выраженности депрессии сегмента ST между первым и вторым эпизодами ишемии и количеством ишемических приступов за сутки r = -0,48, p = 0,021.

Сравнительная характеристика предложенного и известного способа диагностики ишемической предпосылки представлена в таблице 2.

Наши данные свидетельствуют о наличии спонтанной ишемической предпосылки у больных ИБС, которая может быть зарегистрирована с помощью предложенного способа диагностики на основе суточного мониторирования ЭКГ.

Пояснения к чертежу.

Больной Г., 46 лет. Диагноз: ИБС, стенокардия напряжения, IV ФК. ЭКГ при трех последовательных ишемических эпизодах (1, 2, 3). Отведение V5. Скорость записи: 25 мм/сек., 1 мв = 1 см.

Отмечается косонисходящая депрессия сегмента ST, совпадающая по времени с приступами стенокардии. ЧСС — 99, 102, 86 уд/мин, уровень депрессии ST — 456, 128, 242 мкв, интеграл смещения ST — 426, 183, 394 мкв•мин, длительность ишемии 3, 1, 5 мин, соответственно. Интервал между 1 и 2 эпизодами — 8 мин, между 2 и 3 эпизодами — 192 мин.

Уменьшение интеграла смещения сегмента ST более чем на 20% и длительности ишемии более чем на 1 минуту при втором эпизоде по сравнению с первым, характеризуют наличие ишемической предпосылки.

Литература
1. Murry С.Е., Jennings R.B., Reimer K.A. Preconditioning with ischemia: a delay of lethal cell injury in ischemic myocardium. Circulation 1986; 74; 1124-1136.

2. Сидоренко Г. И., Гурин А.В. Феномен прерывистой ишемии у человека и его роль в клинических проявлениях ишемической болезни сердца. Кардиология 1997; 10; 4-16.

3. Гурин А.В., Молош А.И., Сидоренко Г.И. Прерывистая ишемия — уникальный адаптивный феномен. Перспектива новых путей фармакологического воздействия. Кардиология 1997; 6; 45-52.

4. Schlaifer J.D., Kerensky R.A. Ischemic preconditioning: clinical and investigative studies. Clin Cardiol 1997 Jul; 20(7): 602-606.

5. Tzivoni D. , Maybaum S., Bloch N. at al. «Walk through ischemia» is due to myocardial preconditioning. Europ Heart J 1995; 16:29. — прототип

Дисфункция сосудистого эндотелия в оценке эпизодов ишемии миокарда при сахарном диабете 2-го типа

Цель исследования — изучить состояние сосудодвигательной функции эндотелия у больных сахарным диабетом 2-го типа (СД2), оценить значимость функционального состояния эндотелия в формировании эпизодов ишемии. Под наблюдением находились 93 больных (52 мужчины и 41 женщина), средний возраст 58,3 ± 4,8 года. В 1-ю группу вошли 47 больных с ишемической болезнью сердца (ИБС) и СД2. 2-ю группу составили 46 пациентов с ИБС без нарушения углеводного обмена. Пациенты обеих групп были сопоставимы по полу, возрасту, основным факторам риска. В комплекс обследования включены холтеровское мониторирование ЭКГ, велоэргометрия, эхокардиография, проба с реактивной гиперемией (ультразвуковая оценка эндотелийзависимой вазодилатации плечевой артерии). Количество эпизодов безболевой ишемии миокарда (БИМ), общая продолжительность эпизодов ишемии миокарда, максимальная глубина снижения сегмента ST преобладали у пациентов 1-й группы по сравнению с группой больных ИБС без нарушения углеводного обмена. Корреляционный анализ показал достоверную отрицательную взаимосвязь в 1-й группе между дисфункцией эндотелия и количеством эпизодов БИМ, продолжительностью эпизодов БИМ, временем запаздывания болевого синдрома по отношению к ишемической депрессии ST.

Читайте так же:
У меня послеродовая депрессия и невроз навязчивых состояний

Ключевые слова

Для цитирования:

Татарченко И.П., Позднякова Н.В., Мордовина А.Г., Морозова О.И., Коломиец Е.В. Дисфункция сосудистого эндотелия в оценке эпизодов ишемии миокарда при сахарном диабете 2-го типа. Проблемы Эндокринологии. 2009;55(6):7-11. https://doi.org/10.14341/probl20095567-11

For citation:

Tatarchenko I.P., Pozdnyakova N.V., Mordovina A.G., Morozova O.I., Kolomiets E.V. Significanvce of dysfunction of vascular endothelium for the evaluation of episodes of myocardial ischemia in type 2 diabetes mellitus. Problems of Endocrinology. 2009;55(6):7-11. (In Russ.) https://doi.org/10.14341/probl20095567-11

Сахарный диабет (СД) является независимым фактором риска ишемической болезни сердца (ИБС), при этом Американская кардиологическая ассоциация с учетом высокого риска сосудистых осложнений при СД 2-го типа (СД2) причисляет его к сердечно-сосудистым заболеваниям. Известно, что более чем у 60% больных СД2 продолжительность жизни будет сокращена в связи с ранним развитием у них ИБС [6].

Необходимыми составляющими сердечно-сосудистого континуума являются дисбаланс эндотелиальной системы и процессы сердечно-сосудистого ремоделирования [1]. Сосудистый эндотелий – метаболически активная ткань, образованная кооперацией специализированных клеток, выстилающая внутренние поверхности органов сердечно-сосудистой и лимфатической систем, обеспечивающая их атромбогенные свойства и регулирующая обмен между кровью и тканью [2]. Дисфункция эндотелия – ключевой момент в развитии некоторых проявлений СД и главная причина сопутствующих сосудистых осложнений данного заболевания.

Больные СД, имея достоверно повышенный риск развития коронарного атеросклероза, могут переносить бессимптомный инфаркт миокарда (ИМ), не сопровождающийся болями в грудной клетке. Исходя из этих предпосылок, можно было бы ожидать высокую частоту выявления безболевой ишемии миокарда (БИМ) у пациентов с ИБС на фоне СД по сравнению с больными ИБС, но без диабета. Отсутствие адекватной клинической картины приводит к более позднему обнаружению заболевания, часто уже на стадии тяжелых осложнений в виде внезапной смерти или недостаточности кровообращения [4, 10]. Однако не все авторы отмечают достоверные различия в распространенности БИМ в зависимости от наличия СД [8].

Цель исследования – изучить состояние сосудодвигательной функции эндотелия у больных СД и оценить значимость функционального состояния эндотелия в формировании эпизодов ишемии.

Материалы и методы

Под наблюдением находились 93 больных (52 мужчины и 41 женщина), средний возраст 58,3 ± 4,8 года. В 1-ю группу вошли 47 пациентов с ИБС и СД2. Длительность СД 6,4 ± 1,5 года. Уровень гликемии натощак составлял 7,2 ± 1,5 ммоль/л. По анамнестическим данным 16 пациентов перенесли ИМ давностью более 3 лет, из них 7 – с зубцом Q.

Во 2-ю группу включены 46 больных ИБС без нарушения углеводного обмена. 8 больных указывали на крупноочаговый ИМ давностью от 4 до 6 лет, 10 – на перенесенный ИМ давностью более 2 лет. В 16 случаях диагностирована стабильная стенокардия напряжения (CH) II функционального класса (ФК) по классификации NYNA, у 12 пациентов – СН III ФК.

Подробно исходные характеристики больных представлены в табл. 1. Пациенты обеих групп были сопоставимы по полу, возрасту, основным факторам риска (избыточная масса тела, артериальная гипертония).

Критериями исключения служили: ИМ давностью менее 1 года, прогрессирующая стенокардия, возраст больного более 70 лет, клапанные пороки сердца, диффузные заболевания соединительной ткани, нарушения функции печени и почек, кардиомиопатии, хронический алкоголизм.

Таблица 1. Клиническая характеристика больных

1-я группа (л = 47)

2-я группа (л = 46)

Индекс массы тела, кг/м 2

Общий холестерин, ммоль/л

Нарушения ритма (по дан-

Примечание. % – количество лиц, имеющих данный показатель, от общего числа лиц, включенных в исследование; ХСН – хроническая сердечная недостаточность.

Комплекс обследования, кроме сбора анамнестических данных, проведения клинико-лабораторных исследований, включал электрокардиографию (ЭКГ) в 12 отведениях, холтеровское мониторирование ЭКГ (ХМ ЭКГ), велоэргометрию (ВЭМ), эхокардиографию (ЭхоКГ), ультразвуковую оценку эндотелийзависимой вазодилатации плечевой артерии (ЭЗВД ПА).

Для проведения ХМ ЭКГ использована система GeTeMed (Германия). Применяли стандартное расположение электродов на грудной клетке с целью получения модифицированных грудных отведений V| и V5. При последующем анализе результатов рассчитывали общую продолжительность суточной ишемии миокарда, максимальную глубину снижения сегмента ST, суточное количество эпизодов болевой и безболевой ишемии, частоту сердечных сокращений (ЧСС) в начале ишемических эпизодов; оценивали желудочковые нарушения ритма, в том числе на фоне эпизодов ишемии. Ишемическими изменениями ЭКГ считали горизонтальную или косовосходящую депрессию сегмента 5Тболее 1,5 мм на расстоянии 0,08 с от точки J продолжительностью не менее 60 с, подъем сегмента ST на 2 мм. Обязательным условием было ведение больным дневника во время записи ЭКГ, в котором он подробно фиксировал характер своей деятельности и субъективные ощущения. Этот дневник использовался врачом при окончательном анализе результатов исследования.

Читайте так же:
Человеку который работает 12 часов в день не до депрессии

Нагрузочный тест выполняли при отсутствии противопоказаний, оценивали индивидуальную толерантность к нагрузке: пороговую мощность работы, общий объем выполненной работы, длительность нагрузки, время«возникновения боли в области сердца и депрессии сегмента ST.

Функциональное состояние эндотелия изучали с помощью ультразвуковой методики определения ЭЗВД ПА – пробы с реактивной гиперемией. Исследование проводили на аппарате LOGIO 3 (General Electric) с использованием линейного датчика 10 МГц в положении больного лежа на спине после 10-минутного отдыха. Датчик располагали в продольном сечении на 3–9 см выше локтевого сгиба. Исходно измеряли диаметр ПА артерии и скорость кровотока. В течение 4–5 мин поддерживалось давление в манжете, превышающее систолическое на 40 мм рт. ст. Последующие измерения проводили через 10, 30 и 60 с после декомпрессии.

Всем больным проводили ЭхоКГ с обязательной оценкой основных показателей систолической и диастолической функций сердца: конечные систолический и диастолический размеры, конечные систолический и диастолический объемы, фракция выброса, фракционное укорочение диаметра левого желудочка, время изоволюметрического расслабления, скорость кровотока в фазу раннего наполнения и предсердного наполнения, их соотношение.

Значения исследуемых показателей статистически обработаны. Числовые значения приведены в виде средних со стандартным отклонением (Л/ ± SD). Для оценки достоверности различий использовали критерии Стьюдента, Фишера, % 2 . Различия считали достоверными при р < 0,05.

Результаты и их обсуждение

Достоверным и надежным показателем течения ИБС считается ишемия миокарда. В течение последних двух десятилетий по данным эпидемиологических исследований и проспективных наблюдений было установлено, что БИМ, обнаруживаемая при ХМ ЭКГ, является важнейшим прогностическим фактором у пациентов с доказанной ИБС [5]. Несмотря на теоретические предпосылки, данные о том, что диабетическая автономная нейропатия является основной причиной бессимптомного течения ИБС у многих пациентов с СД, пока не нашли строгих доказательств в клинических или эпидемиологических исследованиях.

Анализ ХМ ЭКГ (табл. 2) показал, что в 1-й группе (ИБС + СД) эпизоды ишемии миокарда регистрировались у 44 (93,6%) больных, в 8 случаях суточная продолжительность эпизодов ишемии миокарда (СИМ) превышала 60 мин (72,6 ± 3,1 мин). У 31 (66%) пациента отмечены периоды БИМ, причем у 24 больных выделены как болевые (БЭИМ), так и безболевые эпизоды ишемии миокарда. 14 из 24 пациентов при ведении дневника описывали «одышку» при физической активности как вариант субъективного проявления БЭИМ; 10 из 24 пациентов указывали на характерный болевой синдром (в виде загрудинной сжимающей боли). У 7 из 31 больного с БИМ зарегистрированы ишемические эпизоды депрессии сегмента ST только без каких-либо субъективных проявлений, в том числе у 4 из них – указание на наличие в анамнезе более 3 лет назад ИМ с зубцом Q, безболевое течение.

Таблица 2. Данные суточного мониторирования ЭКГ и нагрузочного теста в группах больных ИБС

1-я группа (л = 47)

30 мин < СИМ < 60 мин

3. Количество БЭИМ

4. Количество БИМ

5. Продолжительность, мин:

6. Глубина депрессии ST, мм:

7. Средняя ЧСС, ударов в 1 мин:

8. Объем выполненной работы, Вт

10. Пороговая мощность, Вт

11. Время нагрузки, мин

12. Число отведений депрессии

Примечание. СИМ – суточная ишемия миокарда; БЭИМ – болевой эпизод ишемии миокарда, ДП – двойное произведение; в числителе – абсолютное количество лиц, в знаменателе – доля (в %) лиц, имеющих данный показатель, от общего числа включенных в исследование; различия достоверны: * — р,_2 < 0,05.

У пациентов 1-й группы объем выполненной работы, двойное произведение и пороговая мощность оказались достоверно ниже, чем у больных 2-й группы. У пациентов группы ИБС + СД в 83% случаев зарегистрировано более 6 отведений с ишемической депрессией сегмента ST (снижение ST).

Средняя глубина депрессии сегмента ST существенно не отличалась у пациентов обеих групп, однако максимальная глубина снижения ST в 1-й группе превышала аналогичный показатель во 2-й группе (ИБС), р < 0,05. ЧСС в начале болевых и безболевых эпизодов по группам статистически не различалась.

Оценка способности больных ИБС воспринимать болевые ощущения, связанные с преходящей ишемией миокарда, имеет существенное практическое значение. Приступ стенокардии для больного – это сигнал, позволяющий регулировать повседневную физическую активность. При выполнении ВЭМ-теста у 17 больных 1-й группы отмечено одновременное появление боли и депрессии ST> 1 мм, у 4 пациентов боль возникала на 20,6 ± 4 с раньше снижения ST > 1 мм. У 20 (42,5%) больных субъективное восприятие болевых ощущений, связанных с преходящей ишемией миокарда, появлялось через 16,7 ± 3,6 мин после снижения ST. В 6 (12,8%) наблюдениях при ВЭМ-пробе нагрузка была продолжена в течение 40 с на фоне ишемической депрессии ST и остановлена при отсутствии боли.

При позднем появлении приступа стенокардии во время ВЭМ вероятность возникновения бессимптомных эпизодов депрессии ST велика, и это согласуется с данными ХМ ЭКГ. В 1-й группе больных (ИБС + СД) соотношение БИМ/БЭИМ составило 1,1 и превысило аналогичный показатель во 2-й группе (ИБС) – 0,57 (% 2 = 3,84, р = 0,025).

Читайте так же:
Депрессия это все не со мной

Суточная продолжительность всех эпизодов ишемии и продолжительность БИМ в 1-й группе превышали значения аналогичных показателей 2-й группы, р < 0,05 (см. табл. 2).

Таким образом, у пациентов 1-й группы количество безболевых эпизодов, общая продолжительность ишемии, продолжительность БИМ, максимальная глубина снижения сегмента УТбыли больше, чем в группе больных ИБС без нарушения углеводного обмена. При выполнении нагрузочной пробы у 55,3% больных ишемическая депрессия ST возникала до появления приступа стенокардии (или его субъективного эквивалента). Соотношение времени появления болевого синдрома и времени общей нагрузки в группе больных ИБС и СД составило более 1 (1,08), в группе пациентов ИБС – менее 1 (0,94).

Учитывая результаты ХМ ЭКГ и ВЭМ-пробы в анализируемых группах, заслуживает внимания изучение функциональных особенностей сосудистого эндотелия при использовании пробы с реактивной гиперемией. В настоящее время не вызывает сомнений, что эндотелий сосудов – это активная метаболическая система, поддерживающая сосудистый гомеостаз путем осуществления важнейших функций, одна из которых – синтез молекулы оксида азота (NO). NO является одним из наиболее мощных вазодилататоров, в том числе он опосредует сосудорасширяющие эффекты эндотелийза- висимых вазодилататоров (ацетилхолин, брадикинин, гистамин), тормозит образование эндотелиального сосудосуживающего фактора эндотелина-1, Данные по определению ЭЗВД ПА представлены в табл. 3.

Исходно диаметр ПА в группах достоверно не различался. У пациентов 1-й группы (ИБС + СД) оценка эндотелиального механизма регуляции сосудистого тонуса показала снижение вазомоторной функции эндотелия, индуцированной напряжением сдвига. Диаметр ПА после снятия манжеты увеличился лишь на 7,2% от исходного значения. У 64% больных данной группы значение ЭЗВД ПА – не более 5,4%. У больных ИБС без нарушения углеводного обмена отмечено расширение ПА до 4,7 ± 0,1 мм, по группе показатель ЭЗВД ПА составил 18%, только у 8 (17,4%) из 46 пациентов 2-й группы он не превышал 7%.

Корреляционный анализ показал в 1-й группе достоверную отрицательную взаимосвязь между дисфункцией эндотелия и количеством эпизодов БИМ (г = -0,48, р = 0,099), продолжительностью эпизодов БИМ (г = -0,59, р — 0,018), временем запаздывания болевого синдрома по отношению к ишемической депрессии ST = -0,59, р = 0,019).

Таблица 3. Показатели пробы с реактивной гиперемией в группах больных ИБС

Возможности и ограничения электрокардиографических методов диагностики острых и хронических форм ишемической болезни сердца – Модуль из системы sovetnmo.ru. 10 тестовых вопросов + 10 задач.

1. Через 6 ч пациент с сохраняющимся выраженным болевым синдромом за грудиной был доставлен в стационар. На ЭКГ обнаружены признаки острой стадии инфаркта миокарда. Что из перечисленного ниже ожидаемо на ЭКГ данного пациента? — Патологический зубец Q, комплекс QS 2. Через 15 дней после перенесенного инфаркта миокарда 72-летнему пациенту повторно выполнена ЭКГ. Какой признак может присутствовать на ЭКГ данного пациента? — Глубокий «коронарный» зубец Т 3. Пациент, 58 лет, перенес острый инфаркт миокарда нижней стенки левого желудочка. Выполнена ЭКГ. В каких отведениях на ЭКГ данного пациента могут быть обнаружены патологические изменения? — II, III, aVF 4. Выполнена ЭКГ 61-летнему больному, перенесшему инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка. В каких отведениях на ЭКГ данного пациента могут быть обнаружены патологические изменения? — V1-V3 5. Известно, что пациент, 73 года, перенес инфаркт миокарда высоких боковых отделов левого желудочка. В каких отведениях на ЭКГ данного пациента могут быть обнаружены патологические изменения? — I, aVL 6. Больной, 57 лет, доставлен в стационар с подозрением на инфаркт миокарда. В течение какого времени от момента поступления в приемный покой пациенту должна быть выполнена ЭКГ? — 10 мин 7. Пациенту, 49 лет, в связи с подозрением на безболевую ишемию миокарда планируется провести суточное мониторирование ЭКГ. Какая формула должна быть выполнена для подтверждения этого диагноза? — 1?1?1 8. У 49-летнего пациента с подозрением на безболевую ишемию миокарда при суточном мониторировании ЭКГ выявлена формула 1?1?1. Что означает указанная формула? — Эпизод ишемической депрессии сегмента ST ?1 мм, длительностью более 1 мин, отстающий от других эпизодов более чем на 1 мин 9. У больного, 65 лет, диагностирована вазоспастическая стенокардия (Принцметала). Какие изменения по данным суточного мониторирования ЭКГ помогут подтвердить диагноз? — Седловидная элевация сегмента ST в ночные часы 10. Пациенту, 69 лет, с подозрением на острый инфаркт миокарда проведена ЭКГ.Какая патология может объяснить появление высоких деформированных зубцов R в правых грудных отведениях на ЭКГ данного больного? — Блокада правой ножки пучка Гиса КЛИНИЧЕСКИЕ ЗАДАЧИ Задача 1 Пациента, 64 лет, беспокоят давящие боли за грудиной с иррадиацией в левое плечо в течение 45 мин. После приема нитратов болевой синдром сохранился. О какой стадии инфаркта миокарда можно думать, какой электрокардиографический признак характерен для данной стадии? Правильный ответ: Острейшая стадия. Высокий остроконечный зубец Т Задача 2 Пациенту, 75 лет, доставленному в стационар с подозрением на острый инфаркт миокарда, проведена ЭКГ. Какое патологическое состояние может затруднить ЭКГ-диагностику инфаркта миокарда? Правильный ответ: Блокада левой ножки пучка Гиса Задача 3 У пациента, доставленного в стационар с подозрением на инфаркт миокарда, при ЭКГ выявлена блокада левой ножки пучка Гиса. Какой признак наиболее значим в диагностике острого инфаркта миокарда при блокаде левой ножки пучка Гиса? Правильный ответ: Конкордантность изменений сегмента ST и зубца Т Задача 4 У пациента, 69 лет, перенесшего инфаркт миокарда, результаты ЭКГ-диагностики свидетельствуют об аневризме левого желудочка. Какие патологические изменения могут быть выявлены на ЭКГ? Правильный ответ: Стойкая элевация сегмента ST в зоне поражения Задача 5 Пациенту, 26 лет, страдающему вегетососудистой дистонией, было проведено комплексное обследование, сердечно-сосудистая патология исключена. При проведении суточного мониторирования ЭКГ у него были выявлены эпизоды депрессии сегмента ST, возникающие на фоне синусовой тахикардии. О каком типе депрессии ST может идти речь? Правильный ответ: Косовосходящая депрессия Задача 6 Пациент, 84 года, длительное время принимает антиаритмический препарат по поводу постоянной формы фибрилляции предсердий. По данным суточного мониторирования ЭКГ были выявлены продолжительные эпизоды депрессии сегмента ST. О каком типе депрессии ST может идти речь? Правильный ответ: Корытообразная депрессия Задача 7 Больного, 64 лет, беспокоят эпизодические сжимающие боли за грудиной, связанные с эмоциональным стрессом или физической нагрузкой, купирующиеся ингаляцией нитратов. Пациенту проведено суточное мониторирование ЭКГ. Какой тип депрессии сегмента ST с большой вероятностью может быть обнаружен на ЭКГ данного пациента? Правильный ответ: Косонисходящая депрессия Задача 8 Пациент, 73 года, доставлен в стационар в связи с интенсивной сжимающей болью за грудиной, иррадиирующей в левую половину шеи, длительностью более 3 ч. Проведена ЭКГ (рис. 15). О какой стадии инфаркта миокарда можно думать? Правильный ответ: Острая Задача 9 Пациенту, 67 лет, с подозрением на острый инфаркт миокарда проведена ЭКГ (рис. 16). О какой локализации инфаркта миокарда свидетельствует представленная запись? Правильный ответ: Нижняя стенка с переходом на заднюю стенку левого желудочка Задача 10 Больной, 70 лет, поступил в стационар с подозрением на острый инфаркт миокарда. Выполнена ЭКГ (рис. 17). Признаки какого частого осложнения инфаркта миокарда зафиксированы на ЭКГ данного пациента? Правильный ответ: Фибрилляция предсердий

Читайте так же:
Что у меня депрессия или плохое настроение

Что такое эпизод депрессии сегмента st

Депрессия сегмента ST, в свою очередь, проявляется в виде элевации сегмента ST, поскольку электрокардиографические регистраторы в клинической практике используют усилители переменного тока, которые автоматически компенсируют любой отрицательный сдвиг сегмента TQ. В результате этой электронной компенсации сегмент ST будет пропорционально приподнят. Следовательно, согласно теории диастолического тока повреждения, подъем сегмента ST представляет собой мнимое смещение.

Истинное смещение, которое можно наблюдать только при наличии ЭКГ-усилителя постоянного тока, заключается в том, что изолиния TQ располагается ниже обычного, принимая отрицательное значение.

Данная гипотеза предполагает, что ишемический подъем SТ (и сильно заостренные зубцы Т) связан и с систолическим током повреждения. Изменить внеклеточный заряд клеток миокарда, находящихся в состоянии острой ишемии, на относительно положительный (по сравнению с нормальными клетками) во время электрической систолы (интервала QT) способны три фактора:
(1) патологически ранняя реполяризация (укороченная длительность ПД);
(2) замедленная скорость восходящего колена ПД; (3) уменьшенная амплитуда ПД. Наличие одного или нескольких из этих факторов создают градиент напряжения между нормальной и ишемической зонами в период интервала QT. Таким образом, вектор тока повреждения будет направлен к зоне ишемии.

Механизм данного систолического тока повреждения приведет в результате к первичному подъему ST, иногда с высокими положительными (острыми) зубцами Т.

сегмент ST сердца на ЭКГ при ИБС

Когда острая ишемия является трансмуральной (из-за диастолического и/или систолического тока повреждения), общий вектор ST обычно смешается в направлении наружных (эпикардиальных) слоев, а над зоной ишемии образуются элевация ST и иногда высокие положительные (острые) зубцы Т. Могут появляться реципрокные депрессии ST в отведениях, регистрирующих сигналы от контралатеральной поверхности сердца.

Иногда рецинрокные изменения могут быть более явными, чем первичная элевация ST. Когда ишемия на начальном этапе ограничена субэндокардом, общий вектор ST обычно смещен в направлении внутреннего желудочкового слоя и полости желудочка, поэтому расположенные над ними отведения (например, передние грудные) демонстрируют депрессию сегмента ST с подъемом ST в отведении aVR.

Такая картина субэндокардиальной ишемии типична во время спонтанных эпизодов стенокардии напряжения, симптоматической или бессимптомной (безболевой) ишемии, спровоцированной нагрузочными или фармакологическими стресс-исследованиями.

На амплитуду изменений ST при острой ишемии могут влиять множественные факторы. Выраженная (явная) элевация или депрессия ST во многих отведениях обычно указывает на очень тяжелую ишемию. Наоборот, быстрое устранение подъема ST при тромболитической терапии или чрескожном коронарном вмешательстве является специфичным маркером успешной реперфузии.

Эти взаимосвязи, однако, не являются универсальными, т.к. тяжелая ишемия или ИМ может сопровождаться небольшими изменениями ST-T, а может и не сопровождаться ими. Более того, относительное увеличение амплитуды зубца Т (гигантские зубцы Т) может сочетаться или предшествовать подъему ST вследствие тока повреждения, порожденного ишемией миокарда с ИМ или без него.

голоса
Рейтинг статьи
Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector