Klondajk-med.ru

Клондайк МЕД
0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Способ диагностики ишемической предпосылки у больных ишемической болезнью сердца

Способ диагностики ишемической предпосылки у больных ишемической болезнью сердца

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии. Проводят суточное мониторирование ЭКГ. Отгибают для анализа два последовательных эпизода ишемии миокарда, характеризующиеся депрессией сегмента ST более 1 мм, с длительностью менее 60 мин между эпизодами. Измеряют длительность эпизодов ишемии и интеграл смещения сегмента ST. При уменьшении длительности второго эпизода более чем на 1 мин по сравнению с первым и уменьшением интеграла смещения сегмента ST при втором эпизоде более чем на 20% диагностируют наличие феномена ишемической предпосылки. Изобретение позволяет диагностировать предпосылку с помощью оценки ишемических эпизодов, зарегистрированных в течение суточного режима, без дополнительной провокации ишемии. 2 табл., 1 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии, и предназначено для диагностики уникального адаптивного феномена эндогенной защиты миокарда от ишемии с помощью метода суточного мониторирования электрокардиограммы (ЭКГ) у больных ишемической болезнью сердца (ИБС), имеющих стенокардию напряжения.

Как известно, ИБС является одной из основных причин смертности населения промышленно развитых стран мира и представляет серьезную медико-экономическую проблему. Под ишемией понимают патологическое состояние, характеризующееся несоответствием потребностей органа в его кровоснабжении и реальным кровотоком. Эта патология возникает при атеросклеротическом сужении просвета артерии. При физической нагрузке у больных ИБС возникает ишемия миокарда, которая проявляется специфическими изменениями кривой ЭКГ.

Одним из методов функциональной диагностики ИБС является метод суточного мониторирования ЭКГ, который заключается в непрерывной регистрации ЭКГ с помощью портативного носимого монитора. При этом пациент выполняет физические нагрузки, максимально приближенные к его обычному распорядку дня, ведет дневник самочувствия, в котором указывает точное время возникновения и характер болевых ощущений (приступов стенокардии). Затем врач с помощью компьютерной программы анализирует по лученную магнитограмму и оценивает характер изменений на ЭКГ, сопоставляя данные по времени с дневником пациента. Диагноз ИБС подтверждается, если изменения на ЭКГ достигают диагностически значимых параметров и соответствуют по времени с приступами стенокардии. Эти изменения в протоколе мониторирования обозначают как «эпизод ишемии».

Ранее опубликованные исследования показали, что прерывистая ишемия миокарда вызывает феномен «ишемической предпосылки» (ischemic preconditioning), т. е. адаптацию миокарда к последующей стойкой ишемии, возникающую через небольшой промежуток времени вслед за одним или несколькими короткими эпизодами ишемии-реперфузии. В эксперименте такая защита возникает через несколько минут и сохраняется около часа после первоначальной ишемии [1-5]. Иными словами, эпизоды ишемии, которые регистрируются методом суточного мониторирования ЭКГ, могут влиять друг на друга в зависимости от интервала времени между ними.

В работе Tzivoni D. и соавт. [5] показано, что продолжительность ишемии и максимальная депрессия сегмента ST уменьшались при трех последовательных ишемических эпизодах, зарегистрированных с помощью мониторирования ЭКГ при проведении 3-х проб с одинаковой интенсивностью физической нагрузки в течение 45 минут. На основании описанного феномена авторы диагностировали ишемическую предпосылку у больных. Недостатком описанного способа является то, что оценка ишемических эпизодов осуществляется с дополнительной провокацией ишемии и только в течение короткого (45 минут) промежутка времени. Целью предложенного способа диагностики является оценка ишемической предпосылки с помощью анализа ишемических эпизодов, зарегистрированных в течение суточного режима, причем без дополнительной провокации ишемии.

Поставленная цель достигается тем, что для анализа из данных суточного мониторирования ЭКГ отбираются у каждого обследованного два ишемических эпизода, следующих один за другим, с минимальным временным интервалом между первым и вторым эпизодами (но не более 60 минут). Затем оцениваются два основных параметра ишемии — ее длительность в секундах и интеграл смещения сегмента ST в мквмин по кривой ЭКГ. В том случае, если длительность второго эпизода ишемии уменьшается на 1 минуту, а интеграл смещения сегмента ST более чем на 20% от исходного уровня можно диагностировать наличие у данного пациента феномена ишемической предпосылки.

Таким образом, заявляемое техническое решение соответствует критерию «новизна». Анализ известных технических решений в исследуемой области позволяет сделать вывод об отсутствии в них признаков, сходных с существенными отличительными признаками в заявляемом способе диагностики ишемической предпосылки и признать заявляемое решение соответствующим критерию «изобретательский уровень».

Для подтверждения предложенного способа проведено исследование, в которое было включено 23 пациента (19 мужчин и 4 женщины) в возрасте от 39 до 67 лет (в среднем 531,9 года) с типичной стабильной стенокардией напряжения III-IV функционального класса по Канадской классификации. Длительность заболевания составляла от 2-х месяцев до 8 лет. У всех пациентов был положительным электрокардиографический нагрузочный тест (проба на тредмиле или тест чреспищеводной стимуляции левого предсердия). У 14 больных диагноз ИБС был подтвержден с помощью коронароангиографии. Пациенты с артериальной гипертензией, электрокардиографическими при знаками гипертрофии миокарда левого желудочка, недостаточностью кровообращения выше II ФК (NYHA), инфарктом миокарда в анамнезе в исследование не включались. Все лекарственные препараты, кроме нитроглицерина сублингвально при приступах стенокардии, были отменены за 3 дня до исследования. Холтеровское мониторирование ЭКГ проводилось на системе Кардиотехника-4000 (фирма ИНКАРТ, Россия) с регистрацией двух модифицированных биполярных отведений ЭКГ, отражающих потенциалы передней (V4 м) и нижнедиафрагмальной (Y) стенок левого желудочка. Определяли следующие показатели: количество эпизодов ишемии, их длительность в секундах, интервал времени между ними в минутах, амплитуду депрессии сегмента ST в микровольтах (100 мкВ = 1 мм), интеграл смещения сегмента ST в мкВмин, пороговую частоту сердечных сокращений (ЧСС) в начале приступа стенокардии. Показатели, характеризующие депрессию сегмента ST, рассчитывались при их усреднении за каждые 10 секунд регистрации. Учитывались только эпизоды ишемии при депрессии сегмента ST100 мкв.

Для анализа были отобраны у каждого обследованного по три ишемических эпизода, следующих один за другим, с минимальным временным интервалом между первым и вторым эпизодами (но не более 60 минут) и при величине интервала времени между вторым и третьим эпизодами свыше 60 минут.

Читайте так же:
Что делать при депрессии у детей

Статистическую обработку проводили методами вариационной статистики с помощью ЭВМ (пакет прикладных программ фирмы SPSS Inc., версия 6.1.2). Достоверность динамики показателей оценивалась с помощью не параметрического критерия Фридмана, рассчитывали коэффициент ранговой корреляции Спирмена.

У каждого больного было зарегистрировано от 6 до 23 (в среднем 121,2) диагностически значимых, совпадавших по времени с клиническими проявлениями стенокардии напряжения, эпизодов ишемии. Интервал времени между первым и вторым приступами составил 10,02,7 мин, а между вторым и третьим 273,851,9 мин.

Данные мониторирования ЭКГ у больных ИБС представлены в таблице 1.

Таким образом, отмечено достоверное снижение основных параметров суточного мониторирования ЭКГ, характеризующих выраженность миокардиальной ишемии, при втором эпизоде по отношению к первому и восстановление показателей при третьем ишемическом эпизоде (см. чертеже). В обследованной нами группе при втором эпизоде по сравнению с первым эпизодом ишемии было отмечено снижение величины интеграла смещения сегмента ST более чем на 20% от исходного уровня у 21 (91%) больного и уменьшение длительности ишемии на 1 минуту и более у 17 (74%) больных. Эти показатели возросли у 2 (9%), 3 (13%) соответственно. Не изменилась длительность ишемии у 3 (13%) больных. Иными словами, ишемическая предпосылка может быть выявлено с помощью предложенного способа диагностики у большинства больных ИБС.

Нами обнаружена отрицательная корреляционная зависимость длительности второго эпизода ишемии с величиной пороговой ЧСС при всех трех ишемических эпизодах (r = -0,59, p = 0,003; r = -0,63, p = 0,001; r = -0,52, p = 0,011 соответственно) и отрицательная корреляция величины разницы выраженности депрессии сегмента ST и интервала времени между первым и вторым эпизодах (r = -0,49, p = 0,019). Это дает возможность предполагать, что, оценивая параметры второго «прекондиционированного» эпизода ишемии, возможно получить дополнительные характеристики выраженности миокардиальной ишемии в целом. Это подтверждается наличием корреляционной связи между разницей выраженности депрессии сегмента ST между первым и вторым эпизодами ишемии и количеством ишемических приступов за сутки r = -0,48, p = 0,021.

Сравнительная характеристика предложенного и известного способа диагностики ишемической предпосылки представлена в таблице 2.

Наши данные свидетельствуют о наличии спонтанной ишемической предпосылки у больных ИБС, которая может быть зарегистрирована с помощью предложенного способа диагностики на основе суточного мониторирования ЭКГ.

Пояснения к чертежу.

Больной Г., 46 лет. Диагноз: ИБС, стенокардия напряжения, IV ФК. ЭКГ при трех последовательных ишемических эпизодах (1, 2, 3). Отведение V5. Скорость записи: 25 мм/сек., 1 мв = 1 см.

Отмечается косонисходящая депрессия сегмента ST, совпадающая по времени с приступами стенокардии. ЧСС — 99, 102, 86 уд/мин, уровень депрессии ST — 456, 128, 242 мкв, интеграл смещения ST — 426, 183, 394 мквмин, длительность ишемии 3, 1, 5 мин, соответственно. Интервал между 1 и 2 эпизодами — 8 мин, между 2 и 3 эпизодами — 192 мин.

Уменьшение интеграла смещения сегмента ST более чем на 20% и длительности ишемии более чем на 1 минуту при втором эпизоде по сравнению с первым, характеризуют наличие ишемической предпосылки.

Литература 1. Murry С.Е., Jennings R.B., Reimer K.A. Preconditioning with ischemia: a delay of lethal cell injury in ischemic myocardium. Circulation 1986; 74; 1124-1136.

2. Сидоренко Г. И., Гурин А.В. Феномен прерывистой ишемии у человека и его роль в клинических проявлениях ишемической болезни сердца. Кардиология 1997; 10; 4-16.

3. Гурин А.В., Молош А.И., Сидоренко Г.И. Прерывистая ишемия — уникальный адаптивный феномен. Перспектива новых путей фармакологического воздействия. Кардиология 1997; 6; 45-52.

4. Schlaifer J.D., Kerensky R.A. Ischemic preconditioning: clinical and investigative studies. Clin Cardiol 1997 Jul; 20(7): 602-606.

5. Tzivoni D. , Maybaum S., Bloch N. at al. «Walk through ischemia» is due to myocardial preconditioning. Europ Heart J 1995; 16:29. — прототип

Способ диагностики ишемической предпосылки, включающий проведение суточного мониторирования ЭКГ, отличающийся тем, что после регистрации ЭКГ отбирают для анализа два последовательных эпизода ишемии миокарда, характеризующиеся депрессией сегмента ST, более 1 мм, с длительностью менее 60 мин между эпизодами, проводят изменение длительности эпизодов ишемии и интеграла смещения сегмента ST и при уменьшении длительности второго эпизода более чем на 1 мин по сравнению с первым и уменьшением интеграла смещения сегмента ST при втором эпизоде более чем на 20% диагностируют наличие феномена ишемической предпосылки.

Элевация сегмента ST и инфаркт миокарда

Я долго думал о том, как написать этот раздел для врачей не кардиологов и пришел к выводу, что самым важным будет научится не пропустить признаки инфаркта. Считаю, что это будет большим достижением, чем забивать себе голову такими понятиями как: эндокардиальная, эпикардиальная ишемии и механизмами их развития, каким образом протекают стадии инфаркта различных стенок, какие артерии отвечают за тот или иной участок сердца и так далее. Оставим эти «фигуры высшего пилотажа» кардиологам, у нас цели более земные.

Итак начнем мы с самого главного — Инфаркт миокарда с элевацией ST. Такой инфаркт сопровождается очень высокой смертностью и требует срочного лечения, желательно открыть артерию в течение первых 60-90 минут. Поэтому пропустить его является непростительной ошибкой. Любому врачу, во чтобы то ни стало, необходимо научиться находить элевацию ST на ЭКГ. Вы можете не уметь определять ритм и блокады ножек пучка Гиса, но инфаркт с элевацией ST нужно знать в лицо!

С этого момента мы познакомимся с «розовыми ЭКГ», которые вы привыкли видеть ежедневно. Как всегда, я постараюсь использовать ЭКГ высокого качества, но во время инфаркта и/или когда больной мечется в кровати от боли в груди «образцовые ЭКГ» получаются редко.

Читайте так же:
Успокоительные средства при депрессии без седативного эффекта

Элевация ST и инфаркт с элевацией ST

Для того чтобы правильно оценить степень элевации нужно знать в каком месте ее измерять.

Вот посмотрите на картинку! Где вы будете измерять тут элевацию? Если возьмете левее, то будет меньше, правее — больше.

Для того чтобы стандартизировать измерения в практику была введена методика определения точки i ( ischemia ). Первым этапом в ее определении является поиск точки точку j (junction), которая находится в месте где заканчивается зубец S (если нет S, то R) и начинается сегмент ST. Если от точки j отступить 0,04 с (то есть 2 мм при скорости движения ленты 50 мм/сек), то в найдете точку i в которой и нужно измерять высоту элевации или депрессии.

В норме элевация не превышает 1 мм, но в отведениях V2-V3 может быть до 2 мм или даже 2,5 мм, у лиц моложе 40 лет.

Давайте посмотрим как это выглядит в жизни.

Вот так выглядят измерения. Вы можете увидеть элевацию не менее 2 мм в отведении III и почти 1,5 мм в отведении AVF

Наведите курсор чтобы увеличить рисунок

Теперь, что касается инфаркта с элевацией ST

Важнейшим критерием на ряду с элевацией являются реципрокные изменения — депрессия ST в отведениях, противоположных области инфаркта. То есть, если где-то есть элевация, то где-то рядом должна быть депрессия. В редких случаях реципрокные изменения возникают в тех участках, которые на обычных ЭКГ не видны, но давайте договоримся сразу — всех больных с элевацией ST и соответствующими жалобами вы отправляете на госпитализацию немедленно или представляете их кардиологу.

Ситуации в которых вы можете решать проблему самостоятельно ограничиваются случаями, когда у вас на руках имеется ЭКГ для сравнения. То есть, вы со 100% уверенность можете утверждать, что ЭКГ выглядела так и ранее, например: случаи с постинфарктыми изменениями или синдром ранней реполяризации — об этом поговорим далее.

Теперь давайте вернемся к предыдущей ЭКГ. Это — инфаркт.

ЭКГ №1

Красным цветом выделена элевация, а зеленым — депрессия являющаяся реципрокной. Такая ЭКГ в 99,9999% случаев говорит об остром инфаркте в области нижней стенки (III, aVF). Запомните, чтобы говорить о наличии инфаркта, вам нужно выявить изменения в смежных отведениях. Например (III, aVF или I, aVL или два соседних грудных отведения).

ЭКГ №2

Давайте рассмотрим еще одну ЭКГ с нижним инфарктом. Не обращайте внимание на мелкую дрожь в отведениях V1-V2 — это артефакты и они ничего не значат.

Красным выделена область элевации , зеленым — реципрокной депрессии . Желтый — это также реципрокные изменения, но из-за наличия полной блокады правой ножки пучка Гиса (надеюсь вы ее заметили) это утверждение можно оспорить.

ЭКГ №3

Ну и еще одна ЭКГ уже с инфарктом боковой стенки (I, AVL, обычно есть и V5-V6 но не всегда) пояснения думаю излишние.

ЭКГ №4

И последняя ЭКГ с передне-боковым инфарктом. Здесь имеется некий дрейф изолинии, так что я выбрал для измерений наиболее «чистый» участок.

В целом, этого материала достаточно для наших скромных целей. И в можете попробовать пройти задание, чтобы закрепить пройденный материал. ЗАДАНИЕ 5.3

Если вы нашли какую-либо ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите «Ctrl+Enter»

Депрессия сегмента ST — что это такое? Лечение

Что это такое, депрессия сегмента ST? Это каскадные изменения на уровне биохимическом, появляющиеся при кислородном голодании в миокарде, которое можно увидеть на электрокардиограмме.

Примерно в одном случае из пяти после окончания приступа тахикардии какой-то промежуток времени (несколько недель) можно наблюдать, что удлинился Q-T интервал, снизился сегмент ST и появились немотивированные волны Т, которые выражают ишемию миокарда. Если изменения продолжительны, по электрокардиограмме можно сделать вывод о случившемся мелкоочаговом инфаркте.

Симптомы, говорящие о диагнозе депрессии сегмента ST (что это такое, разберемся в данной статье): зрачки расширены, появление тахикардии, боль в груди, страх смерти, удушье.

депрессия сегмента st что это такое

Признаки ишемии на ЭКГ

Высоковероятными признаками «дорубцовой» ишемии сердца являются смещения сегмента ST: это характеризуется подъемом (элевацией) и снижением (депрессией). Холтеровский мониторинг эти изменения фиксирует так: тренд ST отклоняется от нулевого уровня «бороды» и «пики».

Все слои участка миокарда отмирают и на ЭКГ этот факт отражается зубцом Q (он будет широким, с амплитудой более четверти от высоты зубца R в этом же направлении).

Элевацию ST и наличие Q относят к формулировкам диагнозов: острая ишемия миокарда при подъеме сегмента ST, а также инфаркт Q-образующий. Могут быть и другие причины депрессии сегмента ST на ЭКГ.

Бывает и при других состояниях такая элевация ST.

Для синдрома ранней реполяризации характерно появление зазубрины на нисходящем колене зубца R. Такое состояние довольно длительно фиксируется на холтере.

Также не исключают перикардит с изменениями практически во всех отведениях.

Депрессия ST на ЭКГ (что это, мы разбираем) может быть связана с передозировкой гликозидов, но будет отличаться другой формой сегмента, в этом случае она напоминает «корыто».

Все остальные изменения комплекса QRS считаются возможными. Это означает, что диагноз по ним не ставят. Чаще всего это проявляется отрицательной волной Т.

Если у пациента имеется острая боль в груди и любые изменения на ЭКГ, нужно запомнить простое правило — его следует госпитализировать в обязательном порядке. Даже если у него нет инфаркта. Хуже не сделать этого, а человек умрет.

Читайте так же:
Экономический кризис в сша названный великой депрессией это кризис

депрессия сегмента st на экг причины

Симптомы депрессии сегмента ишемии

Депрессия сегмента ST (что это такое, спрашивают часто) влечет за собой появление ишемической болезни. Ее трудно распознать, опираясь на клинические симптомы. Обнаружение патологии редко наблюдается при прохождении медкомиссии. Главный симптом – это боль, возникшая за грудиной, где находится болевой источник.

К дополнительным визуальным характеристикам диагноза относятся: выделение холодного пота, посинение кожных покровов, дыхание учащённое, наблюдается мышечная усталость.

Для оценки способности реакции мышц сердца на увеличение ЧС необходимо сделать анализы с физической активностью.

Когда человек здоров, у него не наблюдается патологий, так как сердце реагирует адекватно на возможное повышение нагрузки. Во время физической активности снижается артериальная гипертензия, иногда происходит повышение систолического давления.

После того, как больной перенес инфаркт миокарда, причиной сниженного давления является ишемия миокарда. Когда сокращение сердца повторяется патологически часто, свидетельством о дисфункции желудочков служат сниженные сердечные функциональные возможности. Данная ситуация наблюдается, когда употребляют кардиотропные лекарства.

депрессия st на экг что это

Депрессия сегмента ST (ЭКГ и холтер)

Сегмент ST при ишемической депрессии характеризуется «бородами» во время эпизодов ишемии.

На холтеровской записи ЭКГ: четкая депрессия сегмента ST (что это такое, интересует многих) видна в отведениях, которыми характеризуется нижняя стенка миокарда ЛЖ. Происходит фиксация горизонтальных красных линий, что через зубец Q проходят.

Элевация сегмента ST (ЭКГ и холтер)

Сегмент ST при ишемической элевации отличается «пиками» в момент приступа ишемии.

Что характерно для начала эпизода ишемии: начинается подъем ST в отведениях, которые характерны для переднебоковых участков миокарда ЛЖ. Это означает начало реципрокной (обратной) горизонтальной депрессии сегмента ST на 1 мм и более в отведениях AVR.

Что характерно для развития эпизода ишемии: отмечается возрастание элевации сегмента ST, фиксируются изменения в прежде «спокойных» отведениях. Средние грудные отведения приобретают форму «кошачьей спинки», чем отличается инфаркт миокарда в острой форме.

Признак отмирания миокарда

Глубокий и широкий Q отмечается в отведениях. Это говорит о перенесенном инфаркте миокарда с обширной локализацией.

Фиксируют полную блокаду правой ножки пучка Гиса, а также нарушение ритма с наджелудочковой тахикардией.

Теперь стало понятно, что это такое — депрессия сегмента ST.

горизонтальная депрессия сегмента st 1 мм

Лечение будет зависеть от причины ее возникновения. Но при любых подозрениях человека следует незамедлительно госпитализировать.

Методы лечения

Для пациентов с диагнозом коронарный синдром в острой форме без подъемов ST выбор терапии зависит от возможных рисков инфаркта миокарда и наступления летального исхода.

Что будет служить факторами риска?

Все эти риски возрастают с возрастом. Коронарные осложнения возникают чаще у мужского пола с тяжелой и длительно существующей стенокардией или ранее перенесенным инфарктом миокарда. Повышенный риск бывает при нарушениях функции левого желудочка, застойной сердечной недостаточности, а также при артериальной гипертонии и сахарном диабете. Эти хорошо известные факторы риска ведут к плохому прогнозу при коронарном синдроме в острой форме.

Имеет значение время, которое прошло после последнего факта ишемии, имеется ли стенокардия покоя и есть ли ответ на лечение медикаментами.

Чаще целесообразно назначение:

депрессия сегмента st что это такое лечение

  • антиишемических препаратов — они снижают потребление миокардом кислорода (уменьшается ЧСС, снижается артериальное давление, подавляется сократимость левого желудочка) или приводят к вазодилатации;
  • бета-блокаторов;
  • нитратов;
  • антагонистов кальция;
  • антитромботических препаратов;
  • антитромбоцитарных агентов.

Кроме того, применяется фибринолитическое (тромболитическое) лечение.

Некоторые исследования без подъемов ST, проведенные со стрептокиназой, тканевыми активаторами плазминогена или урокиназой, показали, что это вмешательство связано даже с некоторым увеличением риска летальности и инфаркта. Таким образом, тромболитическую терапию не рекомендуют пациентам при коронарном синдроме в острой форме без подъемов сегмента ST.

Что такое эпизоды ишемической депрессии сегмента st

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — заболевание сердечной мышцы, обусловленное нарушением равновесия между коронарным кровотоком и метаболическими потребностями сердечной мышцы. ИБС в течение многих лет является главной причиной смертности в экономически развитых странах. В масштабных эпидемиологических исследованиях показано, что значительная часть эпизодов ишемии миокарда может проходить без симптомов стенокардии или ее эквивалентов, вплоть до развития безболевого инфаркта миокарда. Согласно данным Фремингемского исследования до 25% инфарктов миокарда впервые диагностируются только при ретроспективном анализе серии ЭКГ, причем в половине случаев эти инфаркты миокарда полностью бессимптомны. Повреждающее действие ишемии на миокард определяется не наличием боли, а выраженностью и продолжительностью нарушения его перфузии, причем негативное прогностическое значение определяют количество эпизодов ишемии миокарда, степень их выраженности и продолжительность вне зависимости от того болевыми или безболевыми они являются. ББИМ (безболевая ишемия миокарда) является предиктором неблагоприятного течения ИБС, риск внезапной смерти повышен в 3 раза по сравнению с риском смерти у больных со стенокардией при таком же поражении коронарных артерий.

В качестве прототипа автор предлагает использовать интегральный индекс миокардиально-гемодинамических соотношений (ИИМГС), который рассчитывается как соотношение индекса массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) к коэффициенту вазомиокардиальных соотношений центральной гемодинамики (КВМСЦГ).

Индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ, г/м 2 ) и коэффициент вазомиокардиальных соотношений центральной гемодинамики (КВМСЦГ,%) определяются по формулам:

ИММЛЖ=ММЛЖ / Sтела, где

ММЛЖ — масса миокарда левого желудочка (г),

Sтела — площадь поверхности тела (м 2 );

КВМСЦГ=(УО+УИ+СИ) * 100% / УПСС

УО — ударный объем (мл),

УИ — ударный индекс (мл/м 2 ),

СИ — сердечный индекс (л/мин/м 2 ),

УПСС — удельное периферическое сосудистое сопротивление (дин*с*см -5 / м 2 ).

Увеличение величины интегрального индекса миокардиально-гемодинамических соотношений свидетельствует о повышении гемодинамической нагрузки и ухудшении выносливости кровообращения; снижение указывает на адекватность проводимой терапии и сохранение сократительной функции миокарда. Определение ИИМГС проводят 2 раза: до начала лечения и через 3 месяца медикаментозной терапии для оценки адекватности лечения.

Читайте так же:
Как преодолеть депрессию после 50 лет

Недостатками данного метода являются:

1) при различных вариантах ББИМ (только ББИМ или сочетание ББИМ и болевых эпизодов ишемии миокарда) отмечаются значительные колебания данного показателя;

2) структурно-морфологические и гемодинамические показатели при ББИМ не отражают различные механизмы формирования безболевой ишемии миокарда, включая влияние экстракардиальных факторов на выраженность и продолжительность нарушения перфузии миокарда.

Автор предлагает свой способ прогнозирования прогрессирования коронарной недостаточности у больных безболевой ишемией миокарда с помощью определения гемодинамической нагрузки на миокард. При этом предлагаемый автором интегральный показатель миокардиально-гемодинамических соотношений (ИПМГС) рассчитывается как отношение индекса массы миокарда левого желудочка и суммарного интеграла смещения сегмента ST (мкВ*мин) к коэффициенту вазомиокардиальных соотношений центральной гемодинамики и суммарной длительности ишемии миокарда за время проведения холтеровского мониторирования ЭКГ (24 часа), в минутах. Уменьшение величины этого показателя свидетельствует о повышении гемодинамической нагрузки и ухудшении выносливости кровообращения; повышение — указывает на адекватность проводимой терапии и сохранение сократительной функции миокарда. Для подтверждения результатов исследования заявителями было обследовано 134 человека с ИБС. Верификация диагноза осуществлялась при проведении ХМ ЭКГ. У 98 пациентов оказалась безболевая ишемия миокарда в сочетании со стенокардией II-III функционального класса (1-я группа), а у 36 была только безболевая ишемия миокарда (2-я группа). Всем больным проводилась тетраполярная грудная реография (ТПРГ) и эхокардиография (ЭХО-КГ), 24-часовое холтеровское мониторирование ЭКГ (ХМ ЭКГ). При этом по ТПРГ определялись ударный объем, ударный индекс, сердечный индекс, удельное периферическое сосудистое сопротивление, и рассчитывался коэффициент вазомиокардиальных соотношений центральной гемодинамики; по ЭХО-КГ — индекс массы миокарда левого желудочка путем деления массы миокарда на площадь поверхности тела, рассчитанную по формуле Дю Буа. При этом согласно общепринятым критериям ишемии миокарда определялось количество эпизодов ишемии миокарда, суммарный интеграл смещения сегмента ST (мкВ*мин), суммарная длительность ишемии (в минутах). ИПМГС, полученный как частное от деления индекса массы миокарда левого желудочка и суммарного интеграла смещения сегмента ST на коэффициент вазомиокардиальных соотношений центральной гемодинамики и длительность ишемии, составил соответственно 478,32±0,01 (1-я группа), а у больных 2-й группы ИИМГС был 382,29±0,01 (р<0,001). Верификация диагноза осуществлялась с помощью холтеровского мониторирования согласно общепринятым критериям ишемии. Все больные получали лечение по общепринятой для ИБС схеме, эффективность его подтверждалась через 3 месяца по снижению ИПМГС. В группе больных безболевой ишемией в сочетании со стенокардией снижение ИПМГС произошло у 44 пациентов (р<0,001), у 22 он повысился (р>0,05), что указывает на различные механизмы формирования безболевой ишемии миокарда, включая влияние экстракардиальных факторов, и определяет различную тактику ведения этих пациентов. Холтеровское мониторирование подтвердило снижение количества эпизодов, суммарного интеграла смещения сегмента ST, амплитуды максимальной депрессии при сохранении пороговой ЧСС на уровне тахикардии. У 23 больных ББИМ ИПМГС после лечения не изменился, а у 7 незначительно снижался (р<0,05). Контрольное холтеровское мониторирование динамики вышеуказанных показателей у больных стенокардией не выявило. Таким образом, расчетный показатель ИПМГС позволяет в амбулаторно-поликлинических условиях выявить пациентов со сниженным коронарным резервом и формированием стойких гипокинетических параметров гемодинамики на ранних стадиях заболевания, что в дальнейшем определяет тактику ведения пациента, включая кардиохирургическое лечение.

Преимуществами предлагаемого способа являются:

— возможность ранней диагностики тяжелых форм «скрытой» ИБС для прогнозирования ухудшения недостаточности кровоснабжения миокарда с целью принятия мер, предотвращающих обострение заболевания и контроля адекватности терапии;

— комплексная оценка процессов ремоделирования миокарда и перестройки гемодинамики;

— простой, экономичный, не требующий применения дополнительных затрат метод, позволяющий более широко использовать диагностические возможности аппаратуры;

— использование полученных результатов врачами-кардиологами в амбулаторных условиях;

— при динамическом наблюдении позволяет осуществить контроль за эффективностью терапии.

История болезни №19467. Больной К., 48 лет, кандидат в мастера спорта по боксу, обратился по поводу периодически возникающей немотивированной слабости по утрам, ухудшения переносимости физических нагрузок. При проведении ТПРГ регистрируется гиперкинетический вариант кровообращения (УИ — 63,8 мл/м 2 , СИ — 3,7 мл*с/м 2 , УО — 125,8 мл, УПСС — 656,3 дин*с см- 5 /м 2 , КВМСЦГ — 29,5%), свидетельствуя о сохранении высоких кинетических параметров сердца; при ЭХО-КГ — атеросклеротические изменения аорты, нарушение диастолической функции левого желудочка, гипокинезия задней стенки левого желудочка (ИММЛЖ — 106,4 г/м 2 ), указывая на наличие ремоделирования миокарда по смешанному типу. ИПМГС составил 476,9. При проведении холтеровского мониторирования зарегистрированы 8 эпизодов безболевой ишемии миокарда в период с 6 до 11 часов утра и с 13 до 15 часов, общей длительностью 37 минут в сутки при средней пороговой ЧСС 98 уд./мин с максимальной амплитудой депрессии сегмента ST 1,7 мм, суммарном интеграле смещения — 4892 мкВ*мин. Назначено лечение, эффективность которого через 3 месяца оценивалась повторным проведением ТПРГ, ЭХО-КГ, расчетом ИПМГС. Информативность ИПМГС подтверждалась с помощью холтеровского мониторирования. Установлено, что произошло увеличение ИПМГС до 700,1 (увеличился КВМСЦГ до 35,6% за счет уменьшения УПСС, и практически не изменился ИММЛЖ, составив 106,1 г/м 2 ). Холтеровское мониторирование подтвердило эффективность назначенной терапии (зарегистрировано 2 эпизода безболевой ишемии миокарда, длительностью 12 минут в сутки, с 7 до 9 часов утра, при средней пороговой ЧСС 95 уд./мин с максимальной амплитудой депрессии сегмента ST 1,3 мм и суммарным интегралом смещения 2819 мкВ*мин).

История болезни №98467. Больная В., 54 лет обратилась к кардиологу по поводу периодически возникающей интенсивной головной боли с приступами резкой слабости. При проведении ТПРГ зарегистрирован гиперкинетический вариант кровообращения (УИ — 59,8 мл/м 2 , СИ — 3,2 мл*с/м 2 , УО — 118,4 мл, УПСС — 716,3 дин*с см -5 /м 2 , КВМСЦГ — 25,3%), свидетельствуя о сохранении высоких кинетических параметров сердца; при ЭХО-КГ — атеросклеротические изменения аорты, нарушение диастолической функции левого желудочка, гипокинезия задней и передне-боковой стенки левого желудочка (ИММЛЖ — 107,2 г/м 2 ), указывая на наличие ремоделирования миокарда по смешанному типу. ИИМГС составил 4,2. При проведении холтеровского мониторирования зарегистрированы 5 эпизодов безболевой ишемии миокарда в период с 5 до 10 часов утра и с 14 до 17 часов, общей длительностью 42 минуты в сутки при средней пороговой ЧСС 102 уд./мин с максимальной амплитудой депрессии сегмента ST 1,9 мм, суммарном интеграле смещения — 5282 мкВ*мин. ИПМГС составил 535. Назначено лечение, эффективность которого через 3 месяца оценивалась повторным проведением ТПРГ, ЭХО-КГ, расчетом ИПМГС. Информативность ИИМГС подтверждалась с помощью холтеровского мониторирования. Установлено, что произошло повышение ИИМГС до 596,5 (увеличился КВМСЦГ до 29,5% за счет уменьшения УПСС и не изменился ИММЛЖ, составив 106,9 г/м 2 ). Холтеровское мониторирование подтвердило эффективность назначенной терапии (зарегистрировано 3 эпизода безболевой ишемии миокарда, длительностью 19 минут в сутки, с 7 до 10 часов утра, при средней пороговой ЧСС 98 уд./мин с максимальной амплитудой депрессии сегмента ST 1,5 мм и суммарным интегралом смещения 3119 мкВ*мин).

Читайте так же:
Депрессия у мужчин и женщин средних лет

Способ оценки снижения коронарного резерва у пациентов с безболевой ишемией миокарда, отличающийся тем, что проводят тетраполярную грудную реографию определяют коэффициент вазомиокардиальных соотношений центральной гемодинамики — КВМСЦГ, эхокардиографию и рассчитывают индекс массы миокарда левого желудочка, суточное холтеровское мониторирование ЭКГ — суммарная длительность ишемии миокарда, суммарный интеграл смещения сегмента ST и вычисляют интегральный показатель миокардиально-гемодинамических соотношений по формуле:ИПМГС=ИММЛЖ* суммарный интеграл смещения сегмента ST / КВМСЦГ* суммарную длительность ишемии миокарда, гдеИПМГС — интегральный показатель миокардиально-гемодинамическихсоотношений;ИММЛЖ — индекс массы миокарда левого желудочка (г/м);суммарный интеграл смещения ST — суммарный интеграл смещения сегмента ST (мкВ·мин/сут) при проведении 24-часового холтеровского мониторирования ЭКГ;КВМСЦГ — коэффициент вазомиокардиальных соотношений центральной гемодинамики (%)КВМСЦГ=(УО+УИ+СИ)·100%/УПССУО — ударный объем (мл);УИ — ударный индекс (мл/м);СИ — сердечный индекс (л/мии/м);УПCC — удельное периферическое сопротивление (дин·с см/м);суммарная длительность ишемии миокарда — длительность безболевой ишемии (мин/сут) при проведении 24-часового холтеровского мониторировапия ЭКГ; и при уменьшении значения интегрального показателя миокардиально-гемодинамических соотношений прогнозируют ухудшение адаитационино-компенсаториых возможностей организма у пациентов ИБС с безболевой ишемией миокарда, прогрессирование коронарной недостаточности и ухудшение коронарного резерва.

ИБС: острый коронарный синдром, острый инфаркт миокарда на ЭКГ/ ЭКГ картина ишемической болезни сердца/ ЭКГ при ИБС: ОКС, ИМ.

К высоковероятным признакам «дорубцовой» ИБС на ЭКГ относят смещения сегмента ST: подъем (элевацию) и снижение (депрессию). При холтеровском мониторировании эти изменения видны как отклонение тренда ST от нулевого уровня «пики» и «бороды».
Факт отмирания всех слоев участка миокарда на ЭКГ отражает патологический зубец Q (он широкий и амплитуда его более четверти высоты зубца R в этом же отведении).
Элевация ST и наличие Q входят в формулировки диагнозов: ОИМ с подъемом сегмента ST и Q-образующий инфаркт миокарда.
Элевация ST на ЭКГ может отмечаться и при других состояниях, помните это (синдром ранней реполяризации — отличается зазубриной на нисходящем колене зубца R и длительностью такого состояния на холтере, перикардит — изменения при нем имеются во всех или почти всех отведениях). Депрессия ST также может быть и при передозировке гликозидов, но форма сегмента при ней очень характерна и напоминает «корыто».
Остальные варианты изменения комплекса QRS на ЭКГ относятся к возможным (т.е. диагноз по ним поставить нельзя). Чаще всего это отрицательная волна Т. Если Вы имеете дело с пациентом с острой болью в грудной клетке и любыми изменениями на ЭКГ, запомните простое правило: лучше госпитализировать десять пациентов без инфаркта, чем не госпитализировать одного инфарктника.
Вверх

2. Картинка из этой же холтеровской записи ЭКГ: в отведениях, характеризующих нижнюю стенку миокарда ЛЖ (II, III, AVF) видна достоверная депрессия сегмента ST (горизонтальные красные линии проходят через начало зубца Q).

5. Развитие эпизода ишемии на ЭКГ: элевация сегмента ST возрастает, начинаются изменения в ранее «спокойных» отведениях. В средних грудных отведениях комплекс приобретает форму «кошачьей спинки», характерной для ЭКГ-картины ИБС: ОКС, острого инфаркта миокарда.

6. Пик эпизода ишемии, ИБС: острый коронарный синдром на ЭКГ : элевация сегмента ST максимальная, в V4-V6 комплекс QRS принял характер монофазной кривой, в отведении AVR кривая тоже монофазная, но направлена вниз (реципрокные изменения).

I отведение — Передняя стенка сердца.
II отведение — Суммационное отображение.
III отведение — Задняя стенка сердца.
aVR отведение — Правая боковая стенка сердца.
aVL отведение — Левая передне-боковая стенка сердца.
aVF отведение — Задне-нижняя стенка сердца.
V1 – V2 отведение — Правый желудочек.
V3 отведение — Межжелудочковая перегородка.
V4 отведение — Верхушка сердца.
V5 отведение — Передне-боковая стенка левого желудочка.
V6 отведение — Боковая стенка левого желудочка.

Источник: Справочник для врачей и студентов «Интерпретация ЭКГ»

Переднеперегородочный инфаркт миокарда – V1 – V3
Передневерхушечный ИМ – V3, V4
Передний боковой инфаркт – I, aVL, V5, V6
Высокий передний ИМ – V24 – V26 V34 – V4-6
Распространенный передний – I, aVL, V1-V6
Заднедиафрагмальный (нижний) инфаркт – II, III, aVF
Заднебазальный инфаркт – V7-V9
Заднебоковой инфаркт миокарда – III, aVF, V5, V6
Задний распространенный ИМ – II, III, aVF, V5, V6, V7-V9
Вверх

голоса
Рейтинг статьи
Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector