Klondajk-med.ru

Клондайк МЕД
0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Что такое горизонтальная депрессия st до 1мм

Что такое горизонтальная депрессия st до 1мм

Зубец Р, особенно у детей и лиц юного возраста, во II и III отведениях остроконечный положительный и имеет повышенную амплитуду, напоминая правопредсердный зубец Р. Интервал PQ укорочен. На комплекс QRS нагрузка не влияет.

Сегмент ST, как правило, опущен, причем чем выше нагрузка, тем более выражена депрессия сегмента ST. У лиц со здоровым сердцем депрессия сегмента ST бывает косовосходящей. Амплитуда зубца Т снижается, и он имеет уплощенную форму.

ЭКГ с физической нагрузкой без патологии

Патологические изменения при ЭКГ-пробе с физической нагрузкой

I. Депрессия сегмента ST

Наиболее важное диагностическое значение имеет депрессия сегмента ST.

Морфологическая оценка:
Горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST (ишемическая депрессия ST) считается патологической. При этом косонисходящая депрессия говорит о более тяжелой ишемии, чем горизонтальная. Зубец Т отрицательный или двухфазный.

Количественная оценка сегмента ST:
Чем глубже депрессия сегмента ST, тем тяжелее коронарная недостаточность. Депрессия в левых грудных отведениях (V4-V6) более 1,5-2 мм, а в отведениях от конечностей более 1 мм с высокой степенью достоверности свидетельствует об ишемии.

Депрессия сегмента ST на 1 мм в отведении V5 и V6 должна вызвать подозрение на ИБС. Депрессия сегмента ST на 2 мм с большой долей вероятности указывает на ИБС и поражение двух или трех коронарных артерий. ЭКГ в отведении III следует анализировать вместе с ЭКГ во II отведении, так как в отведении III уже в покое может регистрироваться депрессия сегмента ST.

Депрессия сегмента ST при каждом сердечном сокращении должна длиться не менее 0,08 с. Поэтому измерение следует выполнять по возможности через 0,08 с после точки J.

• Вообще, как уже было сказано, косовосходящая депрессия сегмента ST с округлой дугой не является признаком коронарной недостаточности. Однако в некоторых случаях косовосходящая депрессия может указывать на ИБС, если ST имеет прямолинейную форму и под изолинией в месте перехода в зубец Т образует излом.

Депрессия сегмента ST на ЭКГМетодика измерения депрессии сегмента ST на ЭКГ при физической нагрузке.
Глубину депрессии сегмента ST измеряют от изолинии, отступая 0,08 с от точки J.

II. Подъем сегмента ST на ЭКГ после физической нагрузки

Иногда при физической нагрузке появляется подъем сегмента ST в виде монофазной деформации. В большинстве случаев при этом на коронароангиограммах выявляют проксимальный стеноз (чаще всего ствола левой коронарной артерии или передней межжелудочковой ее ветви) или аневризму ЛЖ (дискинезия желудочковой стенки).

III. Поздняя отрицательная волна U

У лиц со здоровым сердцем волна U положительная и имеет небольшую амплитуду. Поздняя отрицательная волна U считается патологической, если она появляется при физической нагрузке.

IV. Блокада ножек пучка Гиса (ПГ)

Очевидно, между высотой зубца R и ИБС прямой связи не существует. При физической нагрузке иногда на фоне измененной желудочковой проводимости может появиться отчетливое уширение комплекса QRS в виде блокады правой или левой ножки ПГ. Однако исключить в таком случае ИБС невозможно.

V. Зубец Т

Изолированное уплощение зубца Т или неглубокий отрицательный зубец Т без депрессии сегмента ST во время и после выполнения физической нагрузки не является признаком коронарной недостаточности. Раньше ошибочно полагали, что уплощенный или неглубокий отрицательный зубец Т — признак коронарной недостаточности, что в течение многих лет было причиной неправильной прогностической оценки результатов ЭКГ-пробы с физической нагрузкой.

ЭКГ с физической нагрузкой при патологии

VI. Нарушения ритма сердца на ЭКГ после физической нагрузки

Нарушения ритма сердца, например предсердная или желудочковая экстрасистолия, которые во время физической нагрузки исчезают, следует рассматривать как функциональные. Но если нарушения ритма сердца появляются при физической нагрузке или усиливаются при нагрузке, то их следует считать патологическими.

Перечисленные далее формы желудочковой аритмии вместе с депрессией сегмента ST являются дополнительными признаками коронарной недостаточности:
• новые гетеротопные, парные или групповые желудочковые экстрасистолы;
• желудочковая тахикардия;
• желудочковые экстрасистолы, частота которых при физической нагрузке отчетливо возрастает.

АВ-блокада I степени у ваготоников или у спортсменов при выполнении физической нагрузки может исчезнуть. Однако появление синоатриальной или АВ-блокады во время физической нагрузки говорит о патологии.

ЭКГ при пробе с физической нагрузкойЭКГ-проба с физической нагрузкой. ИБС.
а ЭКГ до физической нагрузки: отсутствие признаков ИБС.
b ЭКГ на фоне нагрузки 100 Вт: отчетливая ишемическая депрессия сегмента ST в отведениях II, III, V4 (2,5 мм) и V5.
ЭКГ при пробе с физической нагрузкой ЭКГ-проба с физической нагрузкой и коронароангиограмма больного ИБС.
Больной 53 лет с клинической картиной стенокардии.
а ЭКГ в покое: признаки ИБС отсутствуют.
b ЭКГ при нагрузке 75 Вт: горизонтальная депрессия сегмента ST в отведении V4 (2 мм) и V6 указывает на ишемию миокарда,
с ЭКГ после нагрузки (2 мин): легкая косонисходящая депрессия сегмента ST в отведении V6.
d, е Коронароангиография: диффузные тяжелые склеротические, отчасти стенотические изменения в бассейне как правой, так и левой коронарной артерии.
Патологические изменения в правой коронарной артерии более выражены, чем в левой коронарной артерии.

Трудности оценки ЭКГ после пробы с физической нагрузкой

При наличии перечисленных ниже изменений на ЭКГ интерпретация пробы с физической нагрузкой становится невозможной:
• блокада ЛНПГ;
• синдром WPW;
• гипертрофия ЛЖ;
• пролапс митрального клапана.

Приведенные ниже факторы часто становятся причиной ложноположительных результатов нагрузочной пробы:
• лечение сердечными гликозидами;
• гипокалиемия;
• ортостатическая реакция;
• микроангиопатия, или «болезнь мелких сосудов»;
• медикаментозная терапия (например, прием антиаритмических препаратов, трициклических антидепрессантов, цитостатиков).

Читайте так же:
Если муж не может найти работу что делать депрессия

У женщин нередко при проведении ЭКГ-пробы с физической нагрузкой наблюдаются ложноположительные результаты. Причина этого явления не ясна, но в части случаев ее приписывают лабильности вегетативной нервной системы, вазорегуляторной астении, а также гормональным влияниям.

Если ЭКГ при физической нагрузке вместе с клинической картиной свидетельствуют об ИБС, следует, не откладывая, выполнить коронароангиографию, чтобы точно установить локализацию и степень стеноза коронарных артерий и при необходимости выполнить ЧКВ или коронарное шунтирование.

Примеры ЭКГ-проб с физической нагрузкой пациентов с ИБС представлены на рисунках.

Особенности ЭКГ при физической нагрузке:
• Главное показание — подтвердить или опровергнуть диагноз ИБС
• Косовосходящая депрессия сегмента ST: ИБС можно исключить
• Горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST — признак патологии
• Депрессия сегмента ST более 2 мм — признак ИБС, депрессия на 1 мм должна вызвать подозрение на ИБС
• АГ напряжения: более 200/100 мм рт.ст. при нагрузке 100 Вт

ЭКГ при пробе с физической нагрузкой ЭКГ-проба с физической нагрузкой.
Стенокардия у больного ИБС 56 лет.
а ЭКГ до нагрузки: незначительная горизонтальная депрессия сегмента ST (0,5 мВ) в отведении V5
b ЭКГ при нагрузке 100 Вт: отчетливая горизонтальная депрессия сегмента ST (2 мм) в отведении V6.
с ЭКГ после нагрузки (через 3 мин): Все еще видна депрессия сегмента ST на 1 мм.
ЭКГ при пробе с физической нагрузкой ЭКГ-проба с физической нагрузкой. ИБС у больного 58 лет.
а До нагрузки: совершенно нормальная ЭКГ.
b Нагрузка 75 Вт на велоэргометре: отчетливый подъем сегмента ST и положительный зубец Т в отведении V4, как при остром инфаркте передней локализации.

Учебное видео ЭКГ при стенокардии и виды депрессии сегмента ST

Видео ЭКГ при стенокардии и виды депрессии сегмента ST

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Острые коронарные синдромы

Диагнозы в отделении неотложной кардиологии при подозрении на ОКС

Инфаркт миокарда 1–2 типов
Острое повреждение миокарда с клиникой миокардиальной ишемии и повышением и/или снижением сердечного тропопнина, если хотя бы одно значение выше порогового уровня (99 перцентиля) и присутствует хотя бы один признак:
• симптомы ишемии миокарда;
• новые ишемические изменения ЭКГ;
• формирование патологических зубцов Q на ЭКГ;
• визуализационные признаки новой потери жизнеспособного миокарда или нарушений локальной сократимости, характерные для ишемической этиологии;
• внутрикоронарный тромб при ангиографии или аутопсии (не для 2 типа).

Инфаркт миокарда 3 типа
Сердечная смерть с симптомами, возможно связанными с ишемией миокарда, сопровождающаяся предположительно новыми ишемическими изменениями ЭКГ или фибрилляцией желудочков, если смерть наступила до получения образцов крови или до повышения уровня биомаркеров или инфаркт миокарда выявлен при аутопсии.

Инфаркт миокарда 4 типа
В период до 48 ч после чрескожного коронарного вмешательства уровень тропонина повысился >5 раз от порогового уровня при исходно нормальном уровне или >20% при исходно повышенном содержании (стабильном или снижающемся). Дополнительно присутствует хотя бы один признак: симптомы ишемии миокарда, новые ишемические изменения или патологический зубец Q на ЭКГ, визуализационные признаки новой потери жизнеспособного миокарда или нарушений локальной сократимости, характерные для ишемической этиологии, ангиографические признаки снижения кровотока вследствие процедуры, тромбоз стента или рестеноз.

Инфаркт миокарда 5 типа
В период до 48 ч после коронарного шунтирования уровень тропонина повысился >10 раз от порогового уровня при исходно нормальном уровне или >20 % и >10 раз от порогового уровня при исходно повышенном содержании (стабильном или снижающемся). Дополнительно присутствует хотя бы один признак: патологический зубей Q на ЭКГ, ангиографические признаки окклюзии шунта или нативной коронарной артерии, визуализационные признаки новой потери жизнеспособного миокарда или нарушений локальной сократимости, характерные для ишемической этиологии.

Инфекция и риск инфаркта миокарда

Некроз при инфаркте миокарда

Связь атеросклеротической бляшки и риска повторных сосудистых событий

Типичная
• Дискомфорт или боли в грудной клетке, более 20 мин, отсутствие связи с положением тела, кашлем и дыханием, нет эффекта нитроглицерина.

Атипичная
• Дискомфорт в шее, челюсти, руках, между лопаток, эпигастрии.
• Одышка.
• Общая слабость.
• Обморок.
• Острое нарушение мозгового кровообращения.
• Тошнота, рвота.
• Без симптомов.

Смертность от синдрома Такоцубо и инфаркта миокарда

Острая ишемия миокарда (нет БЛНПГ или гипертрофии левого желудочка)
• Новые ишемические изменения в двух смежных отведениях.
• Подъем ST ≥1 мм, исключая отведения V2–3.
• Подъем ST ≥2 мм у мужчин (≥2.5 мм до 40 лет) и ≥1.5 мм у женщин в V2–3.
• Новая горизонтальная или нисходящая депрессия сегмента ST ≥0.5 мм.
• Новая инверсия зубца Т ≥1 мм при доминирующих зубцах R или R/S >1.

Предшествующий инфаркт миокарда
• Комплексы QS или зубцы Q ≥0.03 сек и глубиной ≥1 мм в двух смежных отведениях.
• Комплексы QS или зубцы Q ≥0.02 сек в V2–3.
• Зубец R ≥0.04 сек в V1–2 и соотношение R/S ≥1 в сочетании с конкордантным положительным зубцом T без нарушения проводимости.

ЭКГ при окклюзии левой нисходящей артерии

ЭКГ при окклюзии левой главной коронарной артерии

Инфаркт миокарда правого желудочка

Инфаркт миокарда с подъемом ST, связанный с вазоспазмом

Повышение тропонина после коронарного вмешательства

односторонный отек легкого справа

ST на электрокардиограмме
• Инфракт миокарда с подъемом ST.
• Острый коронарный синдром/инфаркт миокарда без подъема ST.
• Острое повреждение миокарда.

Типы (причины)
• 1–5 типы.

Локализация по ЭКГ
• Перегородка: V1–2.
• Передняя стенка левого желудочка: V3–4.
• Боковая стенка левого желудочка: V5–6.
• Задняя стенка левого желудочка: V7–9.
• Нижняя стенка левого желудочка: V2–3, aVF.
• Правый желудочек: V3R–4R.

Особые формы
• Необструктивная коронарная болезнь.
• Расслоение коронарной артерии.
• Коронарная ангиопластика.
• Тромбоз стента.

Уровни тропонина при инфаркте и повреждении миокарда

Прогноз инфаркта миокарда 1 и 2 типов

Бригада неотложной помощи

Общие показания
• <12 ч от начала дискомфорта в груди.
• Подъем ST ≥1 мм в 2 смежных отведениях (V1–6 или I, aVL или II, III, aVF или V3–4R).
• Клинические и/или электрокардиографические признаки сохраняющейся/рецидивирующей ишемии миокарда в период >12 ч.

Инвазивная реперфузия
• Предпочтительный метод при соответствующих сроках и опытном операторе.
• Острая сердечная недостаточность Killip III–IV.
• Тромболитики неэффективны или противопоказаны.
• Пациент переносит рентгенконтрастные препараты.

Читайте так же:
Депрессия после родов через сколько проходит

Тромболизис
• Задержка инвазивной реперфузии ≥120 мин после диагноза.
• <2–3 ч от начала симптомов при низком риске кровотечений, задержка инвазивной реперфузии.
• Отсутствие противопоказаний к тромболитикам.
• Анафилаксия на рентгенконтрасты.

CAPTIM, WEST

Абсолютные
• Предшествующая внутричерепное кровоизлияние или инсульт неизвестной природы в любое время.
• Ишемический инсульт в предшествующие 6 мес. (исключая первые 4,5 ч).
• Повреждения или новообразования центральной нервной системы или артериовенозные мальформации.
• Большая травма, хирургическое вмешательство, повреждение головы, желудочно-кишечное кровотечение в течение предыдущего месяца.
• Активное кровотечение или геморрагическое заболевание (исключая месячные).
• Расслоение аорты.
• Некомпрессируемые пункции (например, подключичная вена или люмбальная) в предшествующие 24 ч.

Относительные
• Транзиторная ишемическая атака в предшествующие 6 мес.
• Терапия оральными антикоагулянтами.
• Беременность или первая неделя после родов.
• Рефрактерная артериальная гипертензия (АД систолическое >180 и/или АД диастолическое >110 мм рт. ст.).
• Тяжелые заболевания печени.
• Инфекционный эндокардит.
• Активная гастродуоденальная язва.
• Длительная (>10 мин) или травматичная реанимация.

первичная ангиопластика

Экстренное лечение (до 2 ч)
• Нестабильная гемодинамика.
• Острая сердечная недостаточность (III–IV класс по Killip).
• Рецидивирующие/рефрактерные ангинозные боли.
• Механические осложнения инфаркта миокарда.
• Депрессия ST >1 мм в ≥6 отведениях + подъем ST в aVR и/или V1 (окклюзия ствола левой коронарной артерии).

Ранее лечение (<24 ч)
• Инфаркт миокарда без подъема ST.
• Новые или предположительно новые изменения ST/T в смежных отведениях (симптомные или латентные).
• Преходящий подъем ST.
• Высокий риск по шкале GRACE >140.

Шесть шагов в интерпретации элевации сегмента ST

Использование алгоритма диагностики причин элевации сегмента ST при проведении дифференциального диагноза при остром коронарном синдроме на практических занятиях с обучающимися способствует формированию профессиональной компетенции врача по расшифровке электрокардиографии и поставке правильного и своевременного диагноза в 92% случаях. До использования алгоритма у этих же пациентов правильный диагноз был установлен только в 31 % случаях.

Сегмент ST — отрезок, следующий за комплексом QRS и плавно переходящий в зубец T. Соответствует фазе медленной реполяризации желудочков. В силу небольшой электрической активности, свойственной этой фазе, он обычно располагается на изолинии, т.е. на уровне сегмента PQ. В стандартных отведениях в качестве варианта нормы допускается отклонение ST книзу от изолинии на 0,5 мм и кверху до 1 мм. В правых грудных отведениях V1-3 сегмент ST может быть приподнят до 2 мм, а в левых приспущен на 0,5-1 мм. Конфигурация сегмента ST играет важнейшую роль в клинической интерпретации ЭКГ. Нередко варианты нормального сегмента ST принимают за патологический признак, соответственно, делают ошибочные заключения[1,2,3]. Отклонения ЭКГ при стенокардии и начальной стадии инфаркта миокарда могут быть аналогичными. В связи с чем достоверное разграничение на основании однократно снятой ЭКГ и, тем более, без учета результатов клинического и параклинического обследования не представляется возможным. Именно поэтому введено понятие «острого коронарного синдрома» (ОКС) в качестве рабочего диагноза в течение суток, позволяющего окончательно решить вопрос в отношении диагноза по результатам динамического наблюдения[4,5,6]. Овладение методикой интерпретации данных по подъему или элевации профессиональной резидента.

Целью нашего сегмента ST компетенцией исследования является ключевой врача интерна или явилось создание и применение алгоритма пошаговой диагностики причин элевации сегмента ST у больных с ОКС.

Материал и методы: под нашим наблюдением находились 328 больных ОКС, поступивших в экстренном порядке в городской кардиологический центр (ГКЦ). Врачи-инерны и резиденты путем анализа истории болезни и оценки ЭКГ выявляли изменений применяя пошаговый подход ведущую причину элевации сегмента ST.

Результаты и обсуждение. Диагностически считают элевацию сегмента ST более 1 значимой мм над

изоэлектрической линией. Сочетание смещенного вверх сегмента ST и измененного зубца Т сопровождается изменением формы сегмента. Сегмент ST либо представляет прямую линию (плато), сливающуюся с зубцом Т либо, поднимаясь полого вверх, сливается с зубцом Т либо, сначала слегка опускаясь вниз затем поднимаясь полого вверх и сливаясь с верхушкой зубца Т, напоминает форму полумесяца; либо поднимается кверху, образуя выпуклость, обращенную вниз и сливается с зубцом Т. Основными причинами элевации сегмента ST являются: ИБС: инфаркт миокарда, стенокардия Принцметалла, синдром Дресслера; острый перикардит; аневризма желудочка; синдром ранней реполяризации.

Первый шаг. В клинической практике элевация сегмента ST чаще всего встречается при остром инфаркте миокарда. В острейшей фазе инфаркта миокарда наблюдается элевация сегмента ST и его плавный переход в проксимальное колено зубца Т. На этой стадии зубец Т положительный, а патологический зубец Q еще не сформировался. На следующей стадии сегмент ST становится выгнутым, а зубец Т симметричным и отрицательным. При этом снижается амплитуда зубца R и появляется патологический глубокий зубец Q. Следует учитывать, что при повреждении или при инфаркте миокарда подъем сегмента ST характеризуется выпуклостью его кверху и он обычно переходит в отрицательный зубец Т. Типичные изменения на ЭКГ при инфаркте миокарда:

  1. Подъем S-T выпуклостью вверх, «кошачья спинка»;
  2. Динамика, через 10 суток при наступлении подострой стадии ST возвращается на изолинию;
  3. Q становится глубоким;
  4. Имеется конкордантность в острейший период и дискордантность в острый и подострый периоды;
  5. Низкий вольтаж.

Второй шаг. При приступе стенокардии Принцметалла (или вазоспастическая) регистрируются преходящие изменения ЭКГ, практически идентичные изменениям в острейшей фазе инфаркта миокарда. Но в отличие от инфаркта, при стенокардии ЭКГ быстро нормализуется после окончания ангинозного приступа, также не имеют характерной динамики. Кроме того, кардиоспецифические ферменты крови остаются нормальными. Патогенетическим механизмом развития такой стенокардии является не тромбоз коронарных артерий, а их спазм. При коронароангиографии сосуды чистые, без обструктивных поражений. А спазм возникает в результате дисфункции эндотелия, как правило, в предутренние часы и у лиц молодого возраста мужского пола. Типичные изменения на ЭКГ при стенокардии Принцметалла:

  1. Подъем S-T только на высоте болевого синдрома, после купирования болей ST возвращается на изолинию;
  2. Вольтаж зубцов нормальный;
  3. Глубина Q в норме.
Читайте так же:
Депрессия из за лишнего веса что делать

Третий шаг. Чаще всего синдром Дресслера наблюдается у женщин, как осложнение аутоиммунной природы при инфаркте миокарда. Характерна триада синдромов: перикардит, плеврит и пульмонит. Клиническая картина синдрома Дресслера напоминает таковую при посткардиотомном синдроме, который развивается как осложнение операций на сердце, травмы грудной клетки и имплантации кардиостимулятора. Специфическими особенностями синдрома Дресслера являются боль в груди, усиливающаяся на вдохе, наличие лихорадки и тахикардии, шум трения плевры и перикарда, ускорение СОЭ, нормальный уровень кардиоспецифических ферментов в крови и положительный эффект от терапии стероидными и нестероидными противовоспалительными препаратами. Типичные изменения на ЭКГ при синдроме Дресслера: элевация сегмента ST без реципрокной депрессии.

Четвертый шаг. При перикардите в воспалительный процесс, помимо перикарда, вовлекаются отделы миокарда, лежащие под эпикардом. Поэтому перикардите напоминают субэпикардиальном дифференциальная затруднительна. В смещается вверх в инфаркте диагностика острой стадии нескольких или изменения изменения миокарда в ряде ЭКГ при при и их случаев болезни сегмент ST во всех отведениях. В выпуклостью («рыболовный крючок»). Зубец Т часто заостренный. Затем сегмент ST отличие от инфаркта миокарда сегмент ST обращен вниз положительный, снижается, становится горизонтальным и через несколько дней или через несколько недель возвращается к изолинии, зубец Т уплощается, становится двухфазным, а затем отрицательным. В отличие от инфаркта миокарда зубец Т при перикардите редко становится отрицательным прежде, чем сегмент ST возвратится к изолинии. При перикардите смещение сегмента ST и зубца Т конкордантно, а при инфаркте миокарда эти изменения дискордантны. При перикардите патологический зубец Q или комплекс QS не регистрируются, зубец R в грудных отведениях всегда сохраняется, уменьшается лишь его амплитуда. При перикардите, особенно при экссудативном, сократительная функция миокарда также снижается, соответственно, вольтаж зубцов будет снижен. Снижение амплитуды зубцов ЭКГ наблюдается при скоплении в полости перикарда 300400 мл жидкости или больше. Динамическое ЭКГ наблюдение помогают также исключить острый перикардит Типичные изменения на ЭКГ при перикардите:

  1. Подъем ST выпуклостью вниз, по типу «рыболовного крючка»;
  2. Долгое время нет динамики;
  3. В большинстве отведений наблюдается конкордантность, нет дискордантности;
  4. Глубина Q в норме;
  5. Низкий вольтаж;
  6. Амплитуда зубца R не меняется;
  7. Реципрокные изменения сегмента ST отсутствуют;
  8. Практически всегда имеется синусовая тахикардия;
  9. Аритмии не характерны;
  10. ЭКГ изменения не имеют характерной стадийности, как при инфаркте.

Пятый шаг. Если у пациентов, перенесших инфаркт миокарда чаще трансмуральный, в течение трех месяцев и более регистрируются изменения ЭКГ, характерные для острой фазы инфаркта миокарда, возможно развитие аневризмы желудочков. ЭКГ критерии обладают низкой чувствительностью в отношении диагностики аневризмы, поэтому для окончательной верификации требуется ЭхоКГ. Типичные ЭКГ признаки при аневризме левого желудочка: «застывшая» ЭКГ в острую стадию инфаркта миокарда, без динамики (постоянная элевация ST в двух и более отведениях).

Шестой шаг. Подъем сегмента ST у здоровых людей означает, что фаза реполяризации желудочков началась ранее обычного. Такие изменения сегмента ST и зубца T, наблюдаемые иногда у здоровых людей определяются термином «ранняя реполяризация». При этом в ряде отведений наблюдается подъем сегмента ST выше изолинии на 1-2-3 мм. Нередко подъем сегмента ST начинается после зазубрины конечной части QRS. Подъем обычно имеет закругленную форму и непосредственно переходит в высокий положительный зубец Т. Выпуклость сегмента ST обращена книзу, основание зубца Т широкое. Такие изменения являются вариантом нормы, но их иногда приходится дифференцировать от ЭКГ признаков субэпикардиального или трансмурального повреждения. Его характерными особенностями являются: отсутствие жалоб, клинической симптоматики и возвращение сегмента ST к изолинии на фоне физической нагрузки, отсутствие патологических зубцов Q и другой патологии на ЭКГ. Стабильность сегмента ST при ранней реполяризации при динамическом наблюдении, отсутствие патологического зубца Т и симптомов острой коронарной недостаточности позволяют исключить коронарную патологию. Типичные ЭКГ признаки при синдроме ранней реполяризации (СРР):

  1. Зазубрина на конечной части QRS;
  2. Закругленный подъем сегмента ST выше изолинии на 12-3 мм;
  3. Выпуклость сегмента ST обращена книзу, основание зубца Т широкое;
  4. Зубец Q нормальный;
  5. Вольтаж нормальный;
  6. Отсутствие другой патологии на ЭКГ.

По результатам анализа элевации сегмента ST у больных с ОКС инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST установлен у 237 (72,3%) пациентов, стенокардия Принцметалла у 13(0,4%), синдром Дресслера у 36 (10,9%), аневризма левого желудочка у 34 (10,4%) и синдром ранней реполяризации у 8 (2,4%). Врачи — интерны и резиденты смогли согласно алгоритма поставить правильный и своевременный диагноз в 92% случаях. До использования алгоритма у этих же пациентов правильный диагноз был установлен только в 31% случаях.

Заключение: Ранняя постановка диагноза острого инфаркта миокарда чрезвычайно важна т.к. она определяет тактику ведения больного. У большинства пациентов с загрудинной болью и патологическим подъемом сегмента ST более чем в двух отведениях через 4-24часа после появления симптомов обнаруживаются патологические зубцы Q, затем повышаются уровни кардиоспецифических ферментов. Диагноз ишемической болезни сердца нельзя ставить только по ЭКГ критериям. Только динамическое наблюдение изменений ЭКГ с учетом клиники, динамики кардиомаркеров и данных ЭхоКГ при использовании пошаговой диагностики подъема сегмента ST позволяет грамотно интерпретировать элевацию сегмента ST, и не пропустить фатальный инфаркт миокарда.

Читайте так же:
Цикла кризиса фаза депрессия она длится

МИННЕСОТСКИЙ КОД КАК СПОСОБ СТАНДАРТИЗАЦИИ ЭКГ-АНАЛИЗА

MS — 4 декабря 2014

Миннесотский код появился в 1960 году на волне проведения в ведущих странах систематических популяционных исследований сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), как ответ на потребность в стандартизации электрокардиографии (ЭКГ).

Как известно, электрокардиография покоя 12 отведений является обязательным и одним из самых распространенных методов медицинского обследования. ЭКГ широко используется не только в клинической практике, но и при проведении массовых эпидемиологических исследований, нацеленных на оценку и сравнение распространенности ССЗ в популяциях разных регионов и стран. Однако, вариабельность результатов врачебного анализа ЭКГ, обусловленная различиями ЭКГ-школ, квалификацией специалистов и иными субъективными факторами, как правило, очень высокая. Для получения сопоставимых результатов исследований электрической активности сердца, проводимых на разных популяциях разными специалистами, известные исследователи эпидемиологии атеросклероза Блэкборн, Кейс, Симонсон из Миннесотского университета (штат Миннеаполис, США) разработали унифицированный метод описания изменений ЭКГ, названный Миннесотский код (МК) [1].

В настоящее время существует уже несколько усовершенствованных версий этого метода: 1968, 1982 и 2009 годов. Последняя версия изложена в Руководстве [2], в русском варианте существует версия МК 1982 года [3]. Комментарии к его применению можно найти в книгах [4, 5].

МК разработан с целью привести процесс описания ЭКГ к единообразию применительно к взрослому населению, хотя за неимением альтернативы использовался и в популяционных исследованиях детей. Показатели ЭКГ, включенные в этот классификатор электрокардиографических признаков, отбирались не по признаку их особой клинической значимости или исключительной физиологической сущности, а основаны на обширных статистических исследованиях вариабельности ЭКГ-параметров и анализа клинико-электрокардиографических соотношений. Их объединение в МК оказалось отчасти произвольным и явилось результатом компромисса, не удовлетворяющего полностью ни одну из обсуждавших их сторон. Тем не менее, эта классификация дает основу для регистрации ЭКГ-признаков в единых и точно установленных терминах и широко используется при проведении популяционных и иных кооперативных программ.

Миннесотский код состоит из 9 классов изменений:

  1. Типы зубцов Q и QS;
  2. Отклонение электрической оси сердца (ЭОС);
  3. Высокоамплитудные зубцы R;
  4. Соединение (точка J) и депрессия сегмента ST;
  5. Зубец Т;
  6. Нарушения атриовентрикулярной (АВ) проводимости. Этот класс включает также электрокардиостимуляторы.
  7. Нарушения внутрижелудочковой проводимости;
  8. Аритмии;
  9. Подъем сегмента ST. Прочие изменения, включая «низкоамплитудные QRS», «высокоамплитудные зубцы Т», «изменения зубца Р», «смещения переходной зоны», «технические дефекты записи».

Версия миннесотского кода 2009 включает еще и синдромы Бругада (класс 7) и ранней реполяризации желудочков (класс 9), расщепленные QRS (класс 7); в ней расширены признаки технических дефектов записи ЭКГ (класс 9), частично изменены и добавлены коды в классе 1 (Q (QS) изменения).

Каждое изменение на ЭКГ выражается в виде цифрового кода, состоящего из двух или трех цифр, разделенных дефисом. Первая цифра указывает на принадлежность к классу ЭКГ-признака (номер класса). Например, признаки класса 2 «отклонение ЭОС влево» кодируются как 2-1, «отклонение ЭОС вправо (от +120 о до -150о)» – как 2-2, «крайнее отклонение ЭОС (SISIISIII тип)» – как 2-4. Нормальная ЭКГ обозначается кодом 1-0.

Изменения Q (QS), ST и T (классы 1, 4 и 5, соответственно) кодируются с указанием локализации изменений первыми буквами их английских названий: передне-боковая (anterolateral, al), охватывающая отклонения выявленные в отведениях I, aVL V6; задняя или нижняя (posterior/inferior, p) – отклонения в отведениях II, III, aVF; передняя (anterior, a) – отклонения в отведениях V1-V5.

NB! В некоторых компьютерных программах вместо обозначений «al» (передне-боковая) и «p» (задняя локализация) применяют обозначения «l» (латеральная) и «i» (нижняя локализация), соответственно.

МК фактически является цифровым выражением не ЭКГ-заключения, а конкретного ЭКГ-изменения (ЭКГ-признака). Например, если на анализируемой ЭКГ в отведении aVL имеется зубец Q длительностью ≥0,04c, а амплитуда зубца R≥3 мм при условии калибровки 1 мВ=10 мм, в заключении ставится код 1-1-3al (класс 1). Если в отведении aVF длительность зубца Q≥0,05 c, в заключении будет указан код 1-1-5p. Если в любом из отведений V2, V3, V4 или V5 имеется отрицательный зубец Т с амплитудой не менее 5 мм, в заключении следует поставить код 5-1а (класс 5). В каком бы исследовании, каким бы врачом-кодировщиком ни был поставлен код 1-1-3al или 1-1-5p, или 5-1а, они всегда будут означать наличие на ЭКГ только этих перечисленных изменений в характеристиках зубцов и интервалов.

Даже если МК-заключение похоже на традиционное ЭКГ-заключение, например, код 7-1-1 «полная блокада левой ножки», оно кодирует не любое проявление блокады левой ножки, а только конкретный набор признаков: длительность QRS≥0,12 c в любом из отведений I, II, III, aVL, aVF при условии, что показатель, называемый «время внутреннего отклонения зубца R», равен не менее 0,06 c в любом из следующих отведений I, II, III, aVL, V5, V6.

Окончательное заключение по МК содержит все выявленные на анализируемой ЭКГ признаки, но строго из числа указанных в его классификаторе. Полное ЭКГ-заключения по МК может выглядеть, например, так: 1-2-2p, 2-1, 4-1-2p, 5-2p, 4-4al, 8-3-1, 9-4-1. Это будет означать, что на ЭКГ в задних отведениях выявлен патологический зубец Q (0,03 с≤QII<0,04 c), горизонтальная или косонисходящая депрессия ST (1 мм≤JII(или III)<2 мм), отрицательный зубец Т амплитудой от 1 до 5 мм (во II или aVF, если в QRSaVF преобладают положительные зубцы); в передне-боковых отведениях – косовосходящая или U-образная депрессия (JI, или aVL, или V6) ≥1 мм, а также отклонение ЭОС влево, мерцательная аритмия и смещение переходной зоны в V3 или правее.

Читайте так же:
Астения и депрессия в чем разница

Для того, чтобы результаты ЭКГ-анализа по МК, полученные в различных медицинских учреждениях, были сопоставимы, требуется не только применение одних и тех же критериев для формирования заключения (одних и тех же признаков в кодах), но и стандартизация регистрации и обработки ЭКГ. Для анализа ЭКГ по МК предполагается наличие качественной синхронной записи 12 отведений, выполненной на стандартизованных приборах (в случае многоцентровых исследований еще и на одинаковых ЭКГ-приборах). МК имеет четкие правила применения кодов, описывающие как необходимые для кодирования калибровку (1 мВ = 10 мм), качество и длину ЭКГ (не менее трех последовательных кардиоциклов хорошего качества), подлежащие и неподлежащие МК-анализу кардиоциклы (не кодируются неполноценные 1-й и последний кардиоциклы), так и требования к характеристикам зубцов и интервалов. Например, зубец q менее 1 мм считается некодабельным в любом отведении; а обнаружение хотя бы 1 начального зубца r амплитудой более 0,25 мм на ЭКГ не позволяет расценивать QRS как QS, за исключением отведения V1. МК задает пороговые значения для низкоамплитудных зубцов, причем величина порога зависит от отведения и кода. Пример, для r’ порог равен 1 мм. Исключение составляет код 7-5, в котором кодирование проводят, если r’V1 составляет хотя бы 0,25 мм.

В МК существуют правила «большинства», «несовместимости кодов», «иерархии (старшинства) внутри класса» и другие.

Несовместимость кодов. Для большинства классов описаны условия их применения: для каждого из них перечислены коды, при наличии которых, анализ признаков данного класса не проводится. Например, анализ зубцов Q (QS) по критериям класса 1 не проводится, если на ЭКГ выявлены (1) признаки WPW-феномена (код 6-4-1), электрокардиостимулятора (6-8), АВ-блокады III степени (код 6-1), а также желудочковая фибрилляция или асистолия (код 8-2-1), идиовентрикулярный (код 8-2-2) или суправентрикулярный ритм (код 8-4-1) с ЧСС≥140 уд/мин; или (2) амплитуда зубца Q менее 0,1 мВ. При этом отдельные коды внутри класса могут иметь дополнительные условия совместимости. Например, помимо вышеперечисленных ограничений для класса 1 код 1-3-6р (QS в двух отведениях, III и aVF) не ставится при наличии кода 7-1-1; код 1-3-2а (QS в двух отведениях, V1 и V2) – при наличии кода 3-1 или 7-1-1.

Иерархия кодов внутри класса. Расположение кодов внутри класса имеет свою иерархию: первыми указаны коды, отражающие наиболее грубые изменения ЭКГ или имеющие наиболее высокую связь с коронарной болезнью сердца.

Внутри класса, а для классов, описывающих локализацию ЭКГ-признаков, внутри локализации, может быть поставлено не более 1 кода. Например, если обнаружены признаки кода 1-1-1al, то признаки, перечисленные в последующих кодах передне-боковой локализации, не кодируются. Тогда как наличие кодов класса 1 двух других локализаций, задней и передней, проверяется полностью.

Стандартизация охватывает не только анализ ЭКГ-кривых, МК требует стандартизации кодировщика. Каждая ЭКГ должна кодироваться не менее чем двумя врачами с привлечением третьего в случае расхождения их кодов. Разбор сложных случаев выполняет специалист-супервайзер.

Все чаще современные компьютерные ЭКГ-системы оснащаются автоматизированным анализом ЭКГ по МК. Для любого исследователя автоматизация этого процесса, безусловно, является хорошим подспорьем в работе, существенно ускоряющим процесс кодирования. Однако, техника не несет ответственности перед пациентом или заказчиком исследования за результат, потому автоматическая кодировка должна быть перепроверена врачом.

NB! Любая компьютерная кодировка ЭКГ предполагает перепроверку результата врачом или специалистом-кодировщиком.

Таким образом, Миннесотский код является унифицированной формой представления характеристик ЭКГ, значимых для ССЗ, в единых терминах/кодах. Это позволяет получать сопоставимые результаты при сравнении разных популяций и выполнять исследование силами специалистов различной клинической подготовки, при условии их предварительной стандартизации по МК.

  1. H. Blackburn, A. Keys, E. Simonson, P. Rautaharju, S. Punsar. Circulation, 21: 1160, 1960.
  2. R.J. Prineas, R.S. Crow, Z.-M. Zhang. The Minnesota Code Manual of Electrocardiographic Findings. Standards and Procedures for Measurement in Epidwmiologic and Clinical Trials. Second Edition, New and Enlarged. Springer, London Dordrecht Heidelberg New York, 2009
  3. Классификация электрокардиограмм для популяционных исследований. Приложение 1 в кн.: Дж. Роуз, Г. Блэкберн, Р.Ф. Гиллум, Р.Дж. Принеас. Эпидемиологические методы изучения сердечно-сосудистых заболеваний. Издание второе. ВОЗ, Женева, 1984, с. 161-186.
  4. М.А. Школьникова, Л.М. Макаров, С.А.Шальнова, Г.А. Муромцева, И.В. Абдулатипова, Л.А. Калинина, А.Д. Деев. Анализ электрокардиограмм в популяционных исследованиях у детей (Методическое пособие). Медпрактика-М, М., 2004, 84с.
  5. Стандартизация анализа ЭКГ по Миннесотскому коду. В кн.: Нормативные параметры ЭКГ у детей и подростков. Под редакцией М.А. Школьниковой, И.М. Миклашевич , Л.А. Калинина. Москва, 2010, с. 181-232.

Функция Миннесотского кода реализована в электрокардиографах Фукуда (Fukuda Denshi Co., Ltd. – Япония) и Эдан (Edan Instruments Inc. — Китай). Ниже представлена распечатка фрагмента ЭКГ с трехканального электрокардиографа Edan SE-3. На ЭКГ приведены автоматически измеренные значения амплитудно-временных параметров ЭКГ, автоматическое синдромальное заключение, а также Миннесотский код.

Г.А.Муромцева, к.б.н., в.н.с. Отдела эпидемиологии хронических неинфекционных заболеваний ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России

Авторские права на данную статью принадлежат ООО «Медик-Сервис». Любое несанкционированное копирование запрещено.

голоса
Рейтинг статьи
Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector