Klondajk-med.ru

Клондайк МЕД
0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Пробы с физической нагрузкой в кардиологии

Пробы с физической нагрузкой в кардиологии

Электрокардиография (ЭКГ) — основной и самый распространенный инструментальный метод диагностики ишемической болезни сердца (ИБС). Депрессия или элевация сегмента ST на ЭКГ, инверсия и другие альтерации зубца Т, особенно связанные с физическим или психоэмоциональным напряжением, достоверно указывают на патологию коронарных ­сосудов.

Баргер.png

практикующий кардиолог, кандидат медицинских наук, город Москва. В 1980‑е годы одним из первых ученых в СССР разрабатывал методику диагностической чреспищеводной электрокардиостимуляции. Автор руководств по кардиологии и электрокардиографии. Его перу принадлежит несколько популярных книг, посвященных разным проблемам современной ­медицины.

Разнообразие клинических проявлений ИБС, распространенности и локализации поражений коронарных артерий в сочетании с низкой специфичностью изменений сегмента ST и зубца Т обусловливают трудности диагностики коронарной патологии. Связь ангинозного приступа при ИБС с физическим напряжением позволяет применять нагрузочные пробы: характерные изменения ЭКГ при физической нагрузке почти однозначно связаны с патологией коронарных ­артерий.

При снятии пробы с физической нагрузкой выполняются приседания, ходьба или бег на месте, наклоны или отжимания, выполняемые с разной интенсивностью и в разном темпе, что не позволяет унифицировать и стандартизировать диагностические физические ­нагрузки.

Применяемые сегодня велоэргометрия (ВЭМ) и проба на бегущей дорожке (тредмил-тест) дают возможность дозировать физическую нагрузку в килограммометрах (кг*м), джоулях (дж) или в единицах МЕТ (метаболический эквивалент, 1 МЕТ соответствует уровню основного обмена: 3,5 мл кислорода на 1 кг массы тела за минуту). Уровень потребления кислорода отражает функциональное состояние организма, прежде всего — состояние сердечно-сосудистой системы. Высокое потребление кислорода при физической нагрузке характерно для тренированных людей, снижение этого показателя свидетельствует об истощенных резервах сердечной ­мышцы.

Врачи-клиницисты (кардиологи и терапевты) должны знать диагностические возможности метода, показания и противопоказания к нему, некоторые ограничения его применения, накладываемые чувствительностью и специфичностью ­методики. Нагрузочные пробы ­назначаются:

  • с диагностической целью пациентам, диагноз ИБС у которых не установлен
  • для уточнения происхождения болей в области сердца
  • для диагностики нарушений ритма сердца
  • для выявления лиц с гипертензивной реакцией на физическую нагрузку
  • для определения толерантности к физической нагрузке пациентов с установленным диагнозом ИБС, в т. ч. перенесшим инфаркт миокарда или оперативное вмешательство на сердце с целью оценить эффективность лечения и или реабилитационных мероприятий
  • для уточнения прогноза у коронарных больных и у больных с другими заболеваниями сердца, в т. ч. после оперативного лечения для экспертизы трудоспособности
  • для оценки физического состояния здоровых, в т. ч. в спортивной, военной, космической медицине

Диагностическая нагрузочная проба

Пациентам с кардиалгией для верификации диагноза ИБС проводится проба с физической нагрузкой на велоэргометре или на тредмиле. Выбор методики исследования зависит от технических возможностей лаборатории, от предпочтений и в меньшей степени — от физического состояния ­пациента.

Кому‑то из пациентов легче выполнить упражнение на велоэргометре, другим удобнее воспользоваться бегущей дорожкой. Людям с избыточной массой тела (более 100–110 кг) предлагается тредмил, как и пациентам с сопутствующей патологией нижних конечностей (болезни суставов, сосудистая патология), которым бывает тяжело выполнить упражнение на ­велоэргометре.

Женщинам предпочтительно назначать бегущую дорожку, при прочих равных условиях они на тредмиле выполняют большую по мощности нагрузку, соответственно, достигается большее значение ЧСС. При выполнении пробы на велоэргометре женщины и пациенты старшего возраста прекращают нагрузку до достижения субмаксимальной ЧСС по экстракардиальным причинам (усталость, боли в ногах и т. п.), соответственно, проба оказывается незавершенной и диагностически ­незначимой.

Диагностическая проба с физической нагрузкой назначается пациентам с исходно неизмененной ЭКГ, на которой сегмент ST располагается на изолинии. Связано это прежде всего с тем, что положительная нагрузочная проба предполагает в классическом случае депрессию сегмента ST более 1 мм (0,1мВ) или его элевацию более 2 мм (0,2 ­мВ).

Читайте так же:
Бернард лондон конец депрессии через планируемое устаревание

Прием бета-блокаторов и коронаролитиков, а также сосудорасширяющих лекарственных препаратов отменяется за 1–2 суток до исследования. Если по клиническим причинам отменить прием этих препаратов невозможно (загрудинные боли на фоне отмены медикаментов), интерпретация результатов исследования будет крайне затруднена, а сама проба будет лишена диагностического ­смысла.

Особый случай

Среди противопоказаний к проведению нагрузочных проб отсутствует депрессия сегмента ST и отрицательный зубец Т (имеются в виду отведения, где зубец Т облигатно положительный). В то же время к назначению нагрузочной пробы у таких пациентов необходимо подходить с осторожностью, а специалистам функциональной диагностики учитывать некоторые особенности при проведении исследования и оценке его ­результатов.

Проба с физической нагрузкой у пациентов с исходно измененной ЭКГ (депрессия ST и инверсия Т) проводится с сугубой осторожностью. Если при минимальных нагрузках (25 и 50 вт) с увеличением ЧСС сегмент ST возвращается к изолинии, то такую динамику ЭКГ следует расценивать как признак отрицательной пробы, отвергающей поражение коронарных артерий у ­пациента.

Положительная проба

Критерии положительной пробы: появление типичного ангинозного приступа, развитие во время пробы нарушения ритма или проводимости (мерцательной аритмии, атриовентрикулярной блокады, частых экстрасистол и др., депрессия сегмента ST более 2 мм при проведении пробы, инверсия зубца Т в отрицательную фазу). При положительной пробе следует отметить ЧСС, при которой появились указанные признаки, двойное произведение, максимальную мощность нагрузки или величину МЕТ при появлении критериев прекращения ­пробы.

Отрицательная проба

Заключение об отрицательной пробе формируется при отсутствии клинических и ЭКГ-признаков нарушения коронарного кровообращения. При этом следует обратить внимание на достижение пациентом субмаксимальной ЧСС (75–85 % от максимальной для его возраста ЧСС) и выполнение им нагрузки не менее 150 вт (12 МЕТ). Например, достижение ЧСС 150 мин-1 при нагрузке 125 вт не позволяет сделать вывод об отрицательности пробы, поскольку субмаксимальная ЧСС достигнута при нагрузке менее 150 вт. Если же при нагрузке 150 вт достигнута ЧСС 130 мин-1, что составляет менее 75 % максимальной ЧСС — пробу все же следует расценивать как отрицательную. Собственный опыт и данные медицинской литературы позволяют утверждать, что больные ИБС не способны выполнить нагрузку 150 вт с ЧСС менее ­субмаксимальной.

Сомнительная проба

Неинформативная проба

Проба может быть прекращена из‑за выраженной одышки, болей в суставах или в голенях до достижения пациентом субмаксимальной ЧСС при выполнении им нагрузки малой или средней мощности (менее 150 вт), при этом клинических и электрокардиографических критериев прекращения пробы не отмечается. Как правило, пациенты в этих случаях не достигают субмаксимальной ЧСС. Результаты таких проб расцениваются как ­неинформативные.

При физической нагрузке артериальное давление повышается. При исходном систолическом АД 160 мм рт. ст. и более от проведения теста следует отказаться, если в процессе выполнения пробы АД повышается до 230 мм рт. ст., пробу следует прекратить. Оценка результатов пробы проводится по общепринятым критериям, дополнительно оценивается тип реакции кровообращения на нагрузку как гипертензивный (неадекватный прирост АД на каждой ступени ­нагрузки).

Определение толерантности к физической нагрузке

Толерантность к физической нагрузке — это важный показатель у больных ИБС, в частности, после перенесенного инфаркта миокарда, стентирования коронарных сосудов, операции аортокоронарного шунтирования. Толерантность к физической нагрузке позволяет оценить эффективность проводимого лечения и реабилитационных ­мероприятий.

Для определения толерантности используется, как правило, методика ступенчато возрастающих нагрузок на велоэргометре с шагом 25–30 вт, длительность каждой ступени нагрузки не менее 3 минут (время, за которое развивается состояние steady state, — стабильный уровень потребления кислорода миокардом). При выполнении пробы на тредмиле мощность нагрузки задается скоростью движения ленты и углом ее наклона к горизонту, оценка толерантности осуществляется в единицах ­МЕТ.

Следует отметить, что количество ступеней нагрузки должно быть не более четырех, физическая детренированность, усталость, другие экстракардиальные причины ограничивают физическую работоспособность и повлияют на оценку результатов. Пробу не следует проводить излишне долго. Критериями прекращения пробы служат общепринятые клинические и электрокардиографические критерии (возникновение ангинозного приступа, динамика сегмента ST и зубца Т на ЭКГ, достижение субмаксимальной ЧСС). Мощность физической нагрузки, соответствующая толерантности, или величина МЕТ определяется по предыдущей выполненной ступени нагрузки. Так, если тест прекращен при выполнении нагрузки 100 вт, толерантность определяется как 75 вт. Если субмаксимальная ЧСС была достигнута при нагрузке 8 МЕТ, а предыдущая ступень тредмила была 6 МЕТ — толерантность определяется как 6 ­МЕТ.

Читайте так же:
Я не показываю свои депрессии но я в ней

Соответствие МЕТ основным видам деятельности

МЕТВиды деятельности
1Отдых
2Ходьба по ровной местности в спокойном темпе
4Быстрая ходьба
7Прием душа
10Подъем по лестнице до 5-го этажа в среднем темпе (без остановок)
13Выполнение физической работы средней интенсивности (вскапывание огорода)
18Занятия спортом

Практическое значение имеет соотношение МЕТ различным видам деятельности, приведенным в ­таблице.

Клиницист (кардиолог или терапевт), должен знать показания и противопоказания к проведению пробы с физической нагрузкой, должен четко сформулировать задачу перед врачом функциональной диагностики, знать основные методические принципы проведения нагрузочных тестов, чтобы адекватно и критично оценить их результаты и практическое ­значение.

ЭКГ / Кардиология / Дифференциальный диагноз при остром коронарном синдроме

Q подтверждает перенесенный ранее инфаркт с Q, но его отсутствие не всегда его исключает.

Рис.1. Динамика сегмента ST при ОКС с подъемом сегмента ST

А – исходная ЭКГ В – ЭКГ в течение первых 30 минут после окклюзии коронарной артерии:

высокий симметричный зубец Т С – ЭКГ в первые часы после окклюзии коронарной артерии: монофазная

D – ЭКГ через несколько часов после окклюзии коронарной артерии:

формирование патологического зубца Q, сегмент ST выше изолинии, начало формирования отрицательного зубца Т

E – ЭКГ через несколько дней: патологический зубец Q, приближение сегмента ST к изолинии, отрицательный зубец Т

F – рубцовая стадия инфаркта с Q

При ОКС с подъемом сегмента ST окклюзивный тромбоз коронарной артерии приводит к трансмуральному ишемическому повреждению, в первые часы регистрируется подъем сегмента ST в отведениях отражающих зону этого повреждения (рис. 2).

По отведениям, в которых регистрируется подъем сегмента ST,

определяется локализация поражения миокарда и коронарная артерия, в

которой произошел тромбоз (инфарктсвязанная артерия) (табл. 1).

Определение локализации поражения по отведениям, в которых регистрируются изменения сегмента ST

При отсутствии восстановления кровотока формируется патологический зубец Q и наблюдается характерная динамика в виде приближения сегмента ST

к изолинии, которое происходит постепенно в течение нескольких дней. В это же время наблюдается формирование отрицательного зубца Т и затем его углубление (рис. 1). При длительном сохранении подъема сегмента ST нужно заподозрить развитие аневризмы. Если в результате реперфузионной терапии кровоток в коронарной артерии восстанавливается, динамика со стороны сегмента ST быстрая – на 50 % в течение 60-90 минут, что является критерием успешности реперфузии.

Рис. 2. ОКС с подъемом сегмента ST. В отведениях V 3-5 имеется подъем сегмента ST, отражающий трансмуральное ишемическое повреждение передней стенки. В отведениях III, avF имеются изменения, возможно свидетельствующие о рубцовых изменениях в нижней стенке (зубец Q в III

отведении, отрицательный зубец Т в III, avF отведениях).

При ОКС с подъемом сегмента ST в отведениях, отражающих противоположную область, регистрируются реципрокные изменения – депрессия сегмента ST (рис. 3).

Рис. 3. Инфаркт с зубцом Q нижней стенки левого желудочка. Патологический

Q в отведениях II, III, avF в сочетании с подъемом ST. Депрессия сегмента ST в

отведениях I, avL,V1-V2.

Необходимо иметь в виду, что подъем сегмента ST в правых грудных отведениях до 2-2,5 мм вогнутой формы наблюдается у здоровых людей.

Читайте так же:
Я подросток как справиться с депрессией

В Рекомендациях по стандартизации и интерперетации электрокардиограммы Американского Общества кардиологов и Общества сердечного ритма (AHA/ACCF/HRS) 2009 г. определены критерии элевации сегмента ST для диагностики инфаркта миокарда:

Для мужчин 40 и более лет пороговый уровень элевации ST (точки j)

для диагностики инфаркта миокарда составляет 2 мм в отведениях V2

и V3 и 1 мм во всех остальных отведениях.

Для мужчин моложе 40 лет пороговый уровень элевации ST (точки j)

для диагностики инфаркта миокарда составляет 2,5 мм в отведениях

V2 и V3 и 1 мм во всех остальных отведениях.

Для женщин пороговый уровень элевации ST (точки j) для диагностики инфаркта миокарда составляет 1,5 мм в отведениях V2 и V3 и более 1 мм во всех остальных отведениях.

Для мужчин и женщин пороговый уровень элевации ST (точки j) для диагностики инфаркта миокарда составляет 0,5 мм в отведениях V3R

и V4R, кроме мужчин до 30 лет, для которых этот уровень равен 1 мм.

Для мужчин и женщин пороговый уровень элевации ST (точки j) в

отведениях V7 — V9 равен 0,5 мм.

При подъеме сегмента ST имеет значение его форма. В норме в отведении

V2 форма сегмента ST вогнутая: после точки j происходит смещение сегмента

ST вниз. Элевация точки, расположенной через 60 мсек после j, сочетается с восходящей формой ST.

Кроме того, подъем сегмента ST может быть обусловлен целым рядом различных состояний:

Синдром ранней реполяризации желудочков

Блокада левой ножки пучка Гиса

Гипертрофия левого желудочка

Поэтому, при проведении дифференциального диагноза имеет значение оценка формы сегмента, наличие других изменений ЭКГ, сопоставление с клиникой и временем появления болевого синдрома и временем регистрации изменений на ЭКГ.

Зубец Q может регистрироваться в норме и при различных патологических состояниях. Зубец Q может быть вариантом нормальной ЭКГ как часть комплекса QS в отведениях avR, avL, avF, III, V 1 и иногда V 2. Малый зубец q как часть комплекса qR может регистрироваться в отведениях I, II, III, avL, avF, V 4-6 и отражает возбуждение межжелудочковой перегородки.

Нормальный септальный Q обычно менее 0,03 сек. Патологический Q широкий,

но не всегда бывает глубоким.

Так как зубец Q может регистрироваться в норме, необходима оценка патологического Q. О некрозе свидетельствует любой Q ≥ 0,02 сек или QS в

отведениях V2-V3; Q ≥ 0,03 сек более 1 мм глубиной или QS в любых двух смежных отведениях из групп отведений: I, avL, V6; V4-V6; II, III, avF (рис. 3, 4, 5)

Рис. 4. Инфаркт с Q передне-перегородочно-боковой, острая стадия. Подъем

сегмента ST в V1-V5 отведениях. QS в V1-V3. Депрессия сегмента ST в III, avF

отражает реципрокные изменения.

Рис. 5. Инфаркт с зубцом Q перегородки и передней стенки левого желудочка.

Патологический Q в отведениях V1-V4 в сочетании с подъемом ST. Депрессия сегмента ST во II, III, avF отведениях.

При развитии заднего инфаркта миокарда регистрируется не патологический зубец Q, а высокий зубец R (R/S>1) при ширине R ≥0,04 сек в отведениях от противоположной стенки (передней – отведения V1-V3) (рис. 6).

Для регистрации зубца Q необходимо снять ЭКГ с дополнительными отведениями (V7 -V8- V9) и по Слопаку.

Рис. 6. Задне-нижний инфаркт (зубец Q во II, III, aVF свидетельствует о нижнем инфаркте и высокий R в V 1 -V 2 является признаком заднего инфаркта.

При повреждении правого желудочка регистрируется подъем сегмента ST

в отведении V1, возможен менее выраженный подъем в отведении V2. В этом случае необходимо снять ЭКГ в правых отведениях V3R -V4R (от правой половины грудной клетки симметрично V3 -V4).

При остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST

регистрируются депрессия сегмента ST, отрицательный зубец Т (рис. 7, 8).

Депрессия сегмента ST отражает субэндокардиальное повреждение миокарда,

Читайте так же:
Советы психолога при депрессии от смерти мужа

отрицательный зубец Т – ишемию или микронекрозы.

Критериями ОКС без подъема сегмента ST являются:

новая горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST,

превышающая 0,5 мм в отведениях V2 и V3 и 1 мм в остальных отведениях.

новая инверсия зубца Т более 1 мм в двух смежных отведениях с

преобладающим зубцом R или R/S > 1

Коронарный Т обычно симметричный.

Существует много причин для депрессии ST и регистрации инвертированного зубца Т.

Неишемические причины депрессии сегмента ST:

Гипертрофия правого и левого желудочков

Лекарственные препараты (дигоксин, хинидин и др.)

Электролитные нарушения (гипокалиемия)

Нейрогенные факторы (инсульт, травма, опухоль и др.)

Пролапс митрального клапана

Вторичные изменения при блокадах ножек

Вторичные изменения при синдроме WPW

Отрицательный зубец Т регистрируется в норме в отведениях aVR и V 1 при нормальном положении электрической оси сердца. При горизонтальном положении электрической оси сердца отрицательный зубец Т регистрируется также в III отведении, при вертикальном положении электрической оси сердца

– в aVL отведении. В отведениях I, II, V3-V6 зубец Т в норме положительный.

Причины регистрации отрицательного зубца Т, не связанные с острым коронарным синдромом:

Стрессовая электрокардиография. Проба с физической нагрузкой

Стрессовая ЭКГ (стресс-ЭКГ) была предложена в 60-х годах XX века, чтобы улучшить диагностическую чувствительность ЭКГ покоя у больных с поражением венечных артерий благодаря воспроизведению условий, при которых наиболее часто возникает стенокардия. Физическая нагрузка увеличивает симпатический тонус и уменьшает парасимпатический, повышая ЧСС и АД – главные факторы, определяющие потребление кислорода миокардом. Физическая нагрузка может также провоцировать аритмии и АВ-блокады, поэтому пробы с физической нагрузкой стали очень полезным инструментом в оценке пациентов с болями в грудной клетке, одышкой или обмороками, вызываемыми нагрузками. У пациентов с тяжелыми заболеваниями сердца, такими как аортальный стеноз или нестабильная стенокардия, пробы с физической нагрузкой следует избегать или, если решено, что она необходима для постановки диагноза, тестирование необходимо проводить с особыми мерами предосторожности.

Физическую нагрузку применяют в соответствии с “возрастающими” протоколами, которые включают этап адаптации с последующей прогрессивно возрастающей физической нагрузкой с 2-3-минутным периодом стабилизации до следующего увеличения нагрузки. Для сильных, молодых, тренированных людей (быстрое увеличение нагрузки) и пожилых, ослабленных пациентов (медленное увеличение нагрузки) используют разные протоколы. Обычно тестирование выполняют на бегущей дорожке, где угол наклона и скорость изменяются каждые 2-3 мин, но также можно использовать велоэргометры, в которых нагрузка изменяется увеличением сопротивления педалей. Необходима хорошая адаптация пациента к оборудованию для тестирования, чтобы провести корректную оценку функциональных возможностей.

Для пробы с физической нагрузкой необходимо специальное оборудование для записи данных ЭКГ, чтобы избежать проблем, обусловленных движением и мышечными артефактами. Для стабилизации изолинии используют специальные фильтры, а расположение электродов не идентично стандартной ЭКГ покоя. Электроды рук обычно располагают в верхней части грудной клетки, а электроды ног – в верхней части брюшной стенки, чтобы уменьшить двигательные влияния. Таким образом, ЭКГ-векторы могут изменяться в такой степени, что их приходится анализировать вместе с исходной ЭКГ, снятой в положении стоя при конфигурации наложения электродов для пробы с физической нагрузкой.

ПРОБА С ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКОЙ ПРИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

Простое “двойное произведение” [ЧСС (в минуту) × систолическое АД] линейно соотносится с потреблением кислорода миокардом, что позволяет оценить резерв кровотока в венечных артериях. Кроме увеличения потребности в кислороде, физическая нагрузка приводит к периферической вазодилатации в областях, кровоснабжаемых как нормальными, так и стенозированными артериями, вызывая феномен обкрадывания, при котором коллатеральный кровоток в условиях физической нагрузки перераспределяется в хорошо кровоснабжаемые регионы. Таким образом, проба с физической нагрузкой позволяет воспроизвести механизмы ишемии миокарда и оценивать резерв коронарного кровотока под контролем.

Читайте так же:
Что такое депрессия с медицинской точки зрения

Самый надежный признак ишемии – депрессия сегмента ST горизонтальной (ровной) формы от конца комплекса QRS (точка J) до начала зубца T (рис. 2.66). Зубец T также может становиться инвертированным, но изолированная инверсия зубца T не может служить надежным признаком ишемии. Для повышения специфичности теста обязательно использование пограничного значения уровня депрессии 1,5 мм (-0,15 мВ). Даже депрессия сегмента ST может иметь низкую предсказательную ценность у женщин или больных с исходной депрессией сегмента ST, связанной с приемом лекарственных средств (препаратов наперстянки) или перегрузкой ЛЖ (артериальная гипертензия). Регистрация большого количества ЭКГ-отведений не позволяет локализовать истинную зону ишемии по депрессии сегмента ST.

ишемический ответ на нагрузку

Рис. 2.66. А – ишемический ответ на нагрузку. Обратите внимание на горизонтальную депрессию сегмента ST в отведениях II, III и aVF, а также легкую косо восходящую депрессию ST в отведениях V5-V6, которая сохраняется на протяжении 80 мс от точки J. Б – нормальная депрессия сегмента ST в V5-V6, связанная с волной Ta. Заметьте, что сегмент ST становится изоэлектиричным через 80 мс после точки J.

Ишемическую депрессию сегмента ST необходимо дифференцировать от быстрой косовосходящей депрессии, развивающейся у здоровых людей при высокой ЧСС, которая исчезает менее чем через 80 мс (см. рис. 2.66). Эту “нормальную” депрессию точки J относят к волне реполяризации предсердий (Та). Вторичные изменения сегмента ST и зубца T, связанные с гипертрофией, БНПГ, предвозбуждением, во время нагрузки не интерпретируют. Гипервентиляция может приводить к депрессии сегмента ST при отсутствии поражения венечных артерий, и некоторые протоколы включают пробу с произвольной гипервентиляцией перед началом нагрузки для того, чтобы оценить это влияние. Предсказательная ценность депрессии сегмента ST у женщин гораздо ниже, чем у мужчин.

Подъем сегмента ST во время физической нагрузки – признак тяжелой ишемии, связанной с критическим проксимальным стенозом венечных артерий. Однако подъем сегмента ST может быть связан со спазмом венечных артерий без значимого фиксированного стеноза. Участки дискинезии или аневризмы во время нагрузки могут также стать причиной подъема сегмента ST при отсутствии тяжелой ишемии.

Тест с физической нагрузкой – важный инструмент в определении прогноза, увеличивающий предсказательную ценность ангиографической картины. Он может быть полезен в подборе фармакологической терапии, выявляя больных, у которых стенокардия высоких градаций имеет двоякую причину и которым наибольшую пользу может принести снижение АД или контроль ЧСС с использованием адреноблокаторов или других препаратов. Это относится к тем пациентам со стенокардией, у которых при небольшой ЧСС и низком АД необходимость реваскуляризации становится очевидной.

СТРЕССОВАЯ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ ПРИ ДРУГИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СЕРДЦА

Как было освещено выше, изменения тонуса автономной нервной системы, вызываемые физической нагрузкой, могут оказывать значительное влияние на сердечный ритм. Узловая АВ-блокада может уменьшаться или исчезать во время нагрузки, в то время как АВ-блокада на уровне пучка Гиса или трехпучковая БНПГ может провоцироваться физической нагрузкой, обусловливая такие симптомы, как одышка или обмороки, возникающие во время нагрузки (см. рис. 2.34). Предсердные и желудочковые тахикардии, обусловленные очаговой активностью, или некоторые re-entry тахикардии, связанные с добавочными путями (например, описанная P. Coumel непрерывная тахикардия Комела, см. рис. 2.50), могут быть также спровоцированы физической нагрузкой, что позволяет установить диагноз и назначить эффективное лечение. У больных с персистирующей ФП проба с физической нагрузкой помогает в оценке контроля частоты желудочковых сокращений. У пациентов с WPW пробу с физической нагрузкой раньше использовали для оценки рефрактерного периода добавочного пути в качестве попытки взвесить риск ускоренного АВ-проведения в случае ФП, но ее предсказательная ценность была невелика, в связи с чем этот способ практически не используют в эру катетерной абляции.

голоса
Рейтинг статьи
Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector