Klondajk-med.ru

Клондайк МЕД
0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Что такое патологическая депрессия сегмента st

Что такое патологическая депрессия сегмента st

Брегель Л.В., Субботин В.М., Белозеров Ю.М.
Институт усовершенствования врачей (г.Иркутска), НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ (г.Москва)

Основной причиной приобретенных заболеваний коронарных артерий у детей является болезнь Кавасаки (БК) – системный васкулит неизвестной этиологии. В острой стадии 2-4% заболевших погибают от острого коронарного тромбоза и/или фатальной аритмии [0, 0, 0 ]. Частота неблагоприятных исходов в отдаленной (хронической) стадии заболевания неизвестна. Несмотря на более чем 30-летний период изучения этого заболевания в большинстве стран мира [ 0, 0 ], в России сохраняется ситуация гиподиагностики болезни Кавасаки. Поэтому адекватная терапия при острых симптомах заболевания не проводится, а впоследствии коронарный васкулит длительно протекает под маской других кардиальных заболеваний (миокардит, миокардиодистрофия, инфекционный эндокардит и др.).

Cимптоматика поражения венечных артерий при болезни Кавасаки у детей включает стенокардию или ее эквиваленты, симптомы миокардиальной дисфункции (интолерантность к физической нагрузке, приступы сердцебиения, признаки застойной сердечной недостаточности) при отсутствиии других заболеваний, а также ST-T-изменения на ЭКГ, эхокардиографические признаки коронарного васкулита. Среди неинвазивных методов исследования коронарных артерий (КА) высокой информативностью обладает 2-х-мерная эхокардиография [0, 0]. К эхокардиографическим признакам поражения коронарных артерий относятся гиперэхогенное уплотнение периваскулярного ложа, утолщение и уплотнений стенок коронарных артерий, наличие в них дискретных округлых эхо-плотных теней, неровность внутреннего контура сосуда, сужение либо расширение диаметра (стеноз, аневризма), картина “ожерелья” в острой либо субхронической стадии БК [ ]

Материалы и методы исследований

Мы провели стандартное кардиологическое обследование (ЭКГ, ФКГ, Эхо-КГ, рентген, лабораторные методы) у 22-х детей с коронарным васкулитом на фоне болезни Кавасаки, в возрасте от 2-х мес. до 15 лет. Верификация диагноза БК осуществлялась на основании наличия классических критериев острой стадии заболевания (лихорадка, негнойный шейный лимфаденит, 2-х-сторонний катаральный конъюнктивит, катаральные изменения слизистых полости рта, сыпь, изменения кожи конечностей) при отсутствии других инфекционных либо системных заболеваний. Коронарный васкулит был диагностирован на основании жалоб (на интолерантность к физической нагрузке, стенокардитические боли, внезапные приступы сердцебиения), симптомов миокардиальной дисфункции (тахипноэ и тахикардию при нагрузке и/или в покое, увеличение размеров печени), ST-T -изменения и патологический Q -зубец на ЭКГ, эхокардиографические признаки поражения коронарных артерий (при отсутствии у ребенка других сердечных заболеваний, таких как неревматический кардит, инфекционный эндокардит, ревматизм и др. У 13 детей (старше 5 лет) была также выполнена сцинтиграфия миокарда с Tl201.

Результаты и обсуждение

Среди пациентов отчетливо преобладали мальчики (14), сотношение М/Д составило 1,75/1. Детей до года было 3, от 1 до 5 лет – 6, старше 5 лет – 13. Такое увеличение числа случаев коронарного васкулита в более старших возрастных группах подтверждает длительное хроническое течение болезни Кавасаки у ряда больных.

Только 4 больных из 22-х, т.е. у 18,2% были обследованы в ранней или субхронической стадии заболевания – в 1-4А стадии (при длительности болезни до 6 мес.). У остальных 18 (81,2%) длительность заболевания к моменту обследования составила от 1 до 14 лет. Из этих 18 пациентов у пяти отмечены рецидивы заболевания с повторным появлением диагностических признаков острой стадии БК.

При ультразвуковой визуализации признаки поражения КА на проксимальных участках обнаружены у 13 детей, не было изменений у 9 детей. Из 13 больных с эхокардиографическими признаками коронарного васкулита в 1-4А стадии заболевания наблюдалось поражение одной правой коронарной артерии (ПКА) а 2-х, обеих коронарных артерий – у двоих, не было изменений венечных проксимальных участков в одном случае. В хронической стадии заболевания наблюдались Эхо-КГ-признаки поражения только ПКА у 1 больного, обеих КА – у 8-ми, не было признаков поражения проксимальных участков – у 8. Изолированного поражения ЛКА при эхокардиографии в этой серии больных не наблюдалось ни у одного. Коронарные аневризмы найдены у 5 больных, из них 4 мальчика и 1 девочка. Все аневризмы локализовались на проксимальном отрезке левой коронарной артерии (ЛКА). В одном случае аневризма ЛКА была обнаружена в ранней стадии заболевания, а у четырех пациентов – в хронической. Стеноз проксимального отрезка ЛКА выявлен у одной девочки 4-х-летнего возраста, в хронической стадии БК.

Жалобы на ангинозные боли предъявляли дети только в хронической стадии заболевания – 6 пациентов (27,3% от 22-х), причем у 5-ти из них эхокардиографически выявлены признаки поражения обеих КА, а у одной – не отмечено проксимальных венечных изменений. На интолерантность к физической нагрузке жаловался один (с Эхо-КГ-признаками поражения обеих коронарных артерий) из 5 детей в 1-4А стадии БК, и 11 из 17-ти в 4Б (хронической) стадии. Приступы сердцебиения наблюдались у 2-х из 5, и у 6 из 17 пациентов соответственно.

Симптомы миокардиальной дисфункции (соответствующие НК 1ст.) отмечались у 3-х из 5 детей в 1-4А стадии (до 6 мес. от начала заболевания), и у 10 из 17-ти – в 4Б стадии, а у одной девочки 13-ти лет (без эхокардиографических признаков поражения проксимальных отрезков КА) в хронической стадии наблюдалась 2-а степень хронической левожелудочковой недостаточности, без признаков дилатации сердечных камер при рентгенографии сердца в 3х проекциях и нормальных стандартных эхометрических показателях.

Таблица 1. Клинические особенности коронарного васкулита в хронической стадии БК

ПризнакС Эхо-КГ-признаками поражения обеих КА (n=8)Без Эхо-КГ-признаков поражения КА (n=8)
Рецидивы острой стадии БК (с повторением классических острых симптомов)4 (50%)1 (12,5%)
Безрецидивное хроническое течение4 (50%)1 (12,5%)
Стенокардия5 (62,5%)1 (12,5%)
Интолерантность к физической нагрузке6 (75%)5 (62,5%)
Приступы сердцебиения3 (37,5%)3 (37,5%)
Миокардиальная дисфункция6 (75%)5 (62,5%)

Как следует из данных таблицы 1, при сопоставлении клинических симптомов коронарного васкулита на фоне хронического течения БК в двух группах пациентов – с визуализируемыми признаками поражения проксимальных участков венечных артерий (8 детей) и без них (8 детей), учстановлено, что эхокардиографически видимые коронарные изменения в половине случаев наблюдаются на фоне рецидивирующего течения БК, а коронарный васкулит без изменений проксимальных участков на Эхо-КГ редко сопровождается возвратом острых симптомов в хронической стадии заболевания. Стенокардия наблюдалась обычно у детей с визуализируемыми на Эхо-КГ проксимальными коронарными повреждениями, и только у одной больной без этих признаков также наблюдались ангинозные боли. Остальные клинические симптомы (интолерантность к физической нагрузке и умеренно выраженная миокардиальная дисфункция более чем у половины пациентов, приступы сердцебиения у 37,5% из них) были одинаково типичны как для больных с Эхо-КГ-признаками проксимальных коронарных поражений, так и для детей без них.

Читайте так же:
Я устала от одиночества и депрессии

На электрокардиограмме низкий вольтаж зубцов основного комплекса QRS выявлен только у одного больного, признаки умеренной гипертрофии левого желудочка – тоже у одного (с эхокардиографическими признаками поражения обеих венечных артерий, включая аневризму ЛКА) .

Постоянной находкой были неспецифические ST-T -нарушения, которые обнаружены у всех пациентов (22, 100%). Изменения касались ST -сегмента (12 больных) и – Т-зубца (15), а у 5 детей они были сочетанными. Наблюдалась элевация сегмента ST над изолинией от +1 до +3 мм в I,II или III стандартных и трех последовательных грудных отведениях — у 4-х детей, в двух и более последовательных грудных отведениях – у 6-ти, депрессия ST -сегмента в стандартных и/или грудных отведениях – у 2-х. Зубец Т был уплощен, изоэлектричен у 7-ми детей; глубокий отрицательный Т в V 3-6 (до –6мм) – у 4-х; высокий (остроконечный либо двугорбый) з.Т (1/3-1/2 зубца R ) в I,II стандартных и V 2-6 отведениях – у 4-х. Глубокий уширенный зубец Q а VL, V 5-6 присутствовал лишь у одного больного (мальчик, 4г., в 4А стадии заболевания, с признаками коронарного васкулита обеих венечных артерий на Эхо-КГ). В целом, неспецифические изменения зубца Т (уплощенный, двугорбый, изоэлектричный, высокий остроконечный) и сегмента ST (подъем либо депрессия) наблюдались у детей как в 1-4А, так и в 4Б стадии заболевания.

Сопоставление данных эхокардиографических и электрокардиографических изменений показало следующее (таблица 2). В целом типы электрокардиографических ST-T -изменений были идентичными у пациентов с различной Эхо-КГ-картиной коронарного васкулита либо с отсутствием эхокардиографических признаков проксимальных коронарных поражений. Однако наиболее широкий спектр ST-T -нарушений наблюдался у детей с Эхо-КГ-признаками поражения проксимальных отрезков обеих венечных артерий. Выраженные изменения ST-c егмента (подъем ST над изолинией в I-II стандартных и 3-х и более последовательных грудных отведениях) выявлены у пациентов с коронарным васкулитом как при наличии эхокардиографических признаков поражения проксимальных участков КА, так и без них, что позволяет предполагать повреждение более дистальных участков венечного русла, чем доступные трансторакальной ультразвуковой визуализации участки. Депрессия ST-c егмента отмечена у одного больного с изолированными эхокардиографическими признаками поражения только ПКА и V 2-3, и более выраженные – во II стандартном и грудных отведениях V 4-6 – у ребенка с эхо-признаками васкулита обеих КА и аневризмой ЛКА. У этого же пациента был зарегистрирован стойко сохраняющийся глубокий и уширенный зубец Q в отведениях aVL и V5-6 c видетельствующий о наличии очаговых изменений в миокарде. Наконец, сочетанные ST-T -нарушения наблюдались у как у детей с Эхо-КГ-признаками поражения проксимальных участков обеих КА, так и без них.

Таблица 2. Особенности ЭКГ у детей с коронарным васкулитом при болезни Кавасаки

Дети с Эхо-КГ признаками поражения ПКА (n=3)Дети с Эхо-КГ признаками поражения обеих КА

(n=10)

Дети без Эхо-КГ признаками поражения КА (n=9)
Подъем ST на +1 — +3 мм в I,II или III и/или 3-х последовательных грудных отведениях
+(I,II, V3-6)
+(I,II, V2-5)
+(V1-5)
+(V2-4) (n=4)

+(V2-4)
+(I,II,III, V1-3)
+(V2-4)
+(V3-6) (n=4)
Подъем ST на +1 +3 мм в 2-х последовательных грудных отведениях
+(V2-3)

+(V2-3) (n=1)
ST-депрессия (-1-2 мм)
+(V2-3) (n=1)

+(II, V4-6) (n=1)
Уплощенный, изоэлектричный з.Т в I,II, aVF, V4-6
+(V4-6) (n=1)

+(V5-6)
+(II, aVF, V4)
+(I,II, V5-6) (n=3)

+(V2-4)
+(V3-6) (n=2)
Глубокий отр.з.Т
+(V1-6) (n=1)

+(V3-5) (n=1)
Высокий (остроконечный или 2-горбый) з.Т
+(V3-6) (n=1)

+(I, V4-6)
+(V2-4)
+(I,II, V4-5)
+(V2-4) (n=4)

+(V3-4)
+(V4-5) (n=2)
Глубокий уширенный зубец Q
+(aVL, V5-6) (n=1)
Всего315 (у 4-х детей сочетанные изменения)10 (у 1 ребенка сочетанные изменения)

У всех 13 детей старше 5 лет, которым дополнительно была проведена также сцинтиграфия миокарда с Tl 201, были найдены дефекты перфузии, что подтвердило диагноз коронарного васкулита.

В целом, хотя указанные ST-T -нарушения являются неспецифическими, одновременно регистрируемые перфузионные дефекты миокарда и отчетливое преобладание нарушений реполяризации на ЭКГ у детей с эхокардиографическими признаками 2-х-сторонних проксимальных венечных поражений подтверждает гипотезу их ишемического генеза.

Коронарит с симтомами коронарной недостаточности (интолерантность к физической нагрузке, миокардиальная дисфункция, приступы сердцебиения, стенокардия либо ее эквиваленты) наблюдается как в ранних (1-4А), так и в хронической (4Б) стадиях болезни Кавасаки, и у мальчиков встречается чаще, чем у девочек.

Коронарит при болезни Кавасаки, в том числе в хронической стадии, может протекать как с эхокардиографическими признаками поражения проксимальных участков венечных артерий, так и без них у некоторых больных.

Болезнь Кавасаки может протекать с рецидивами, и при рецидивирующем течении отмечается наиболее выраженные признаки поражения коронарных артерий по Эхо-КГ и ЭКГ-данным.

Коронарный васкулит при болезни Кавасаки с Эхо-КГ-признаками поражения обеих коронарных артерий сопровождается наиболее серьезными нарушениями процесса реполяризации ишемического типа на ЭКГ.

Электрокардиография

Стандартная электрокардиограмма представляет собой 12-векторное отображение электрической активности сердца как отражение разницы электрических потенциалов между положительными и отрицательными электродами, помещенными на конечности и грудную клетку. Шесть из данных отведений вертикальные (получаемые от фронтально расположенных электродов I, II и III и электродов, расположенных на конечностях – aVR, aVL, aVF) и 6 – горизонтальные (расположенные в прекардиальной области – V1, V2, V3, V4, V5, и V6). ЭКГ в 12 отведениях может быть решающим методом исследования для установления большого количества кардиологических диагнозов (см. таблицу Интерпретация изменений ЭКГ Интерпретация изменений ЭКГ Стандартная электрокардиограмма представляет собой 12-векторное отображение электрической активности сердца как отражение разницы электрических потенциалов между положительными и отрицательными. Прочитайте дополнительные сведения ), включая

Состояния, предрасполагающие к обморокам или внезапной смерти (например, синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта, синдром удлинёного QT, синдром Бругада)

Для получения дополнительной информации по интерпретации ЭКГ, см. Обзор аритмий (Overview of Arrhythmias) Диагностика Здоровое сердце бьется регулярным, скоординированным образом благодаря тому, что электрические импульсы в сердце генерируются и распространяются миоцитами с уникальными электрическими свойствами. Прочитайте дополнительные сведения  Диагностика , а также ЭКГ при остром коронарном синдроме (ECG in Acute Coronary Syndromes) ЭКГ Острые коронарные синдромы являются следствием острой обструкции коронарной артерии. Последствия данного состояния могут ранжировать от нестабильной стенокардии до инфаркта миокарда без элевации. Прочитайте дополнительные сведения . Университет Юты разработал содержательное учебное пособие по ЭКГ ( useful ECG tutorial).

Стандартные компоненты электрокардиографического комплекса

Электрокардиографические (ЭКГ) волны

Зубец Р = отражает деполяризацию предсердий. Интервал P-R = временной интервал от начала деполяризации предсердий до начала деполяризации желудочков. Комплекс QRS = деполяризация желудочков, состоит из зубцов Q, R и S. Интервал Q-T = время между началом деполяризации желудочков и окончанием их реполяризации. Интервал R-R = временной интервал между двумя комплексами. Зубец Т = реполяризация желудочков. Сегмент ST + зубец T (ST-T) = реполяризация желудочков. Зубец U = вероятно, постдеполяризация (расслабление) желудочков.

Зубец Р

P-волна тражает деполяризацию предсердий. В большинстве отведений, за исключением aVR, он положительный. В отведениях II и V1 он может быть двухфазным; начальный сегмент зубца отражает возбуждение правого предсердия, конечный сегмент – левого предсердия.

Увеличение амплитуды любого из сегментов возникает при увеличении предсердий. Увеличение правого предсердия обуславливает появление зубца Р > 2 мм в отведениях ІІ, ІІІ и усиленном отведении от левой ноги (Р pulmonale); увеличение левого предсердия приводит к появлению широкого зубца P с двойным пиком в отведении ІІ (P mitrale). В норме ось зубца находится между 0 и 75 ° .

Интервал PR

Представляет собой промежуток от начала деполяризации предсердий до начала деполяризации желудочков. В норме он составляет 0,10–0,2 секунды; удлинение данного интервала свидетельствует об атриовентрикулярной блокаде I степени.

Комплекс QRS

Отражает деполяризацию желудочков.

Зубец Q представляет собой первый направленный вниз зубец комплекса. В норме зубец Q длится 0,05 секунд во всех отведениях, за исключением V1–V3, в которых любой зубец Q считается патологическим и указывает на перенесенный или острый инфаркт.

Зубец R – первый направленный вверх компонент комплекса. Критерии его нормальной высоты и размера относительны, однако увеличение высоты зубцов R – признак гипертрофии желудочков. Второй положительный компонент комплекса QRS – зубец, обозначаемый R’.

Зубец S – 2-ой отрицательный компонент комплекса в том случае, если присутствует зубец, и 1-й, если его нет.

Комплекс может быть представлен изолированно зубцом, сегментами QS (без R), QR (без S), RS (без Q), а также комплексом RSR’ в зависимости от отведения, вектора сердца и наличия заболеваний органа.

В норме интервал QRS составляет 0,07–0,10 секунды. Продолжительность комплекса 0,10 – 0,11 секунды расценивают как неполную блокаду ножки пучка Гиса или неспецифическое замедление внутрижелудочкового проведения, в зависимости от изменений формы комплекса QRS. Длительность интервала ≥ 0,12 секунды указывает на полную блокаду ножки пучка Гиса или на замедление внутрижелудочковой проводимости.

В норме ось QRS находится между 90 и −30 ° . Значение электрической оси сердца от −30 ° до −90 ° рассматривается как отклонение электрической оси сердца влево и наблюдается при блокаде передней ветви левой ножки пучка Гиса (−60 ° ) и нижнем инфаркте миокарда.

Значение электрической оси сердца от 90 ° до 180 ° рассматривается, как отклонение электрической оси сердца вправо; оно наблюдается при любом состоянии, которое ведет к увеличению лёгочного давления и гипертрофии правого желудочка сердца (cor pulmonale, острая тромбоэмболия лёгочной артерии, лёгочная гипертензия), и иногда возникает при блокаде правой или задней ветви левой ножки пучка Гиса.

Интервал QT

Временной промежуток между началом деполяризации желудочков и окончанием их реполяризации. Интервал QT должен рассчитываться с учетом сердечного ритма при помощи формулы:

где QTc должное значение интервала QT, а R-R – временной интервал между двумя комплексами QRS. Все интервалы записываются в секундах. Удлинение интервала QTc имеет тесную связь с развитием тахикардии типа «пируэт» Синдром удлинённого интервала QT и двунаправленная желудочковая тахикардия Пируэтная тахикардия – это специфическая форма полиморфной ЖТ у пациентов с синдромом удлиненного интервала QT. Она характеризуется быстрыми нерегулярными QRS-комплексами, которые выглядят как. Прочитайте дополнительные сведения . Определить интервал QTc часто бывает непросто из-за того, что окончание зубца Т часто нечетко определено или за ним следует волна U. Существуют многочисленные препараты, приводящие к удлинению интервала QT (см. CredibleMeds).

Сегмент ST

Сегмент ST отражает окончание деполяризации миокарда желудочков. В норме он располагается горизонтально на изолинии аналогично интервалу P-R (или Т-Р) либо немного смещен с изолинии.

Подъем сегмента ST может быть вызван:

Гипертрофией левого желудочка

Ишемией и инфарктом миокарда

Аневризмой левого желудочка

Тромбоэмболией легочной артерии

Депрессия сегмента ST может быть вызвана:

Реципрокными изменениями при остром инфаркте миокарда

Зубец T

Отражает реполяризацию желудочков. В норме он имеет ту же направленность, что и комплекс QRS (конкордантен), обратная направленность (дискордантность) может свидетельствовать о текущем или перенесенном ИМ. Зубец Т обычно имеет сглаженную, закругленную форму, однако в условиях гипокалиемии и гипомагниемии он может иметь низкую амплитуду, а при гиперкалиемии и гипокальциемии заостренную форму.

Зубец U

Зубец U обычно появляется у больных с гипокалиемией, гипомагниемией или ишемией. Зубец U часто присутствует у здоровых людей.

Специальные электрокардиографические тесты

Стандартная ЭКГ в 12 отведениях отражает только отдельный короткий период сердечной активности, в то время как усовершенствованные методики позволяют получить дополнительную информацию.

Дополнительные грудные отведения

Дополнительные грудные отведения используют для верификации инфаркта миокарда правого желудочка и задней стенки.

Правые грудные электроды накладывают на правую сторону грудной стенки зеркально стандартным левым грудным электродам. Их обозначают как V1R–V6R; иногда применяют только V4R, как наиболее чувствительное отведение для диагностики инфаркта миокарда правого желудочка.

Дополнительные левосторонние отведения могут размещаться в 5-ом межрёберном пространстве, V7 – возле заднеподмышечной линии, V8 – возле среднелопаточной линии и V9 – у левого края позвоночника. Эти отведения используют редко, но они могут быть особенно полезны для диагностики истинно заднего инфаркта миокарда.

Пищеводное отведение

Пищеводный электрод расположен значительно ближе к предсердию, чем наружные электроды. Его применяют, когда при стандартной ЭКГ зубец Р регистрируется неопределенно, а также если необходимо уточнение электрической активности предсердий при тахикардии с широким желудочковым комплексом (необходимость верификации ее предсердного или желудочкового варианта), либо при подозрении на атриовентрикулярную диссоциацию. Пищеводное отведение также можно использовать для интраоперационного мониторирования ишемии миокарда или выявления активности предсердий при кардио-плегии. Пациент проглатывает электрод, который затем присоединяют к обычному электрокардиографу, чаще всего к порту II отведения.

Анализ усредненной записи

Усреднение сигнала комплексов QRS образует цифровую структуру нескольких сотен сердечных циклов, позволяющую выявить высокочастотные, низкоамплитудные потенциалы и микротоки в терминальной части QRS-комплекса. Данные находки позволяют обнаружить зоны замедления проведения через аномальный мио-кард и, как следствие, выявить высокий риск развития желудочковой тахикардии с участием синдрома риентри.

Сигнал-усреднённая ЭКГ – всё ещё остается в основном экспериментальной техникой, однако иногда используется для оценки риска внезапной сердечной смерти (например, у пациентов с известным значимым заболеванием сердца). Данная техника кажется наиболее полезной для выявления пациентов с низким риском внезапной смерти. Не было обнаружено ценности этой методики для обнаружения пациентов с высоким риском внезапной сердечной смерти.

Усреднение сигнала также исследуется как метод диагностики при различных других заболеваниях сердца: от постинфарктного состояния и кардиомиопатий до синдрома Бругада и желудочковых аневризм, а также для оценки эффективности хирургической коррекции аритмий. Данная методика может быть полезной для оценки проаритмогенных эффектов антиаритмических препаратов и выявления отторжения сердечных трансплантатов.

Обнаружение изолированных изменений зубца помогает выявить пациентов с риском развития мерцательной аритмии.

Продолжительное мониторирование сегмента ST

Продолжительное мониторирование сегмента ST используют для выявления ишемии и тяжелых аритмий. Мониторирование может быть автоматизировано (существуют специальные электронные мониторы) или выполняться при клиническом анализе серии электрокардиограмм. Показания включают мониторирование в отделениях интенсивной терапии у больных с нарастающей стенокардией, состояние после чрескожной интервенции, интраоперационное мониторирование и послеоперационное наблюдение.

Дисперсия интервала QT

Дисперсия интервала QT (разность между самым длинным и самым коротким интервалом при ЭКГ-записи в 12 отведениях) предложена как метод оценки гетерогенности реполяризации миокарда. Увеличенная дисперсия (≥ 100 миллисекунд) свидетельствует об электрической гетерогенности миокарда, обусловленной ишемией или фиброзом, что повышает риск развития аритмий с механизмом риентри и внезапной смерти. Дисперсия может быть предиктором риска смерти, однако определяется редко, поскольку высока распространенность ошибки измерения и часто возможен перекрест значений у пациентов с заболеваниями сердца и здоровых, не существует границ возможной погрешности, а кроме того, существуют другие критерии риска данных состояний.

Вариабельность сердечного ритма

Отражает соотношение между симпатической и парасимпатической (вагусной) стимуляцией сердца. Сниженная вариабельность соответствует снижению влияния блуждающего нерва и повышению симпатического тонуса и является предиктором высокого риска развития аритмий и смерти. Наиболее распространенный метод исследования вариабельности сердечного ритма – расчет стандартного отклонения всех нормальных интервалов R-R при суточном ЭКГ-мониторировании.

Данный показатель изучают преимущественно при проведении научных исследований, однако практика показывает, что он несет существенную информацию о дисфункции левого желудочка после инфаркта миокарда, при сердечной недостаточности, гипертрофической кардиомиопатии. Большинство холтеровских мониторов способно автоматически анализировать вариабельность сердечного ритма.

Холтеровское мониторирование

Холтеровское мониторирование – длительное мониторирование и запись данных ЭКГ в течение 24–48 часов. Метод необходим для выявления преходящих аритмий, а также обнаружения артериальной гипертензии. Холтеровские мониторы портативны, позволяют пациенту сохранить обычный распорядок дня. Кроме того, их можно применять у больных, вынужденных занимать сидячее положение, на госпитальном этапе, в том случае если стационарный монитор невозможно использовать. Пациентов просят отмечать все ощущения и свою активность во время мониторирования, чтобы сопоставить эти данные с показателями на мониторе. Холтеровский монитор самостоятельно не анализирует данные ЭКГ; это выполняет врач после окончания исследования.

Регистратор событий

Использование датчиков событий позволяет проводить непрерывное наблюдение за больным до 30 дней, в течение которых можно выявить редкие нарушения ритма, пропускаемые при 24-часовом холтеровском мониторировании. Регистрирующее устройство может работать непрерывно или активируется самим пациентом в момент появления симптомов. Память прибора позволяет сохранять информацию о событиях за несколько секунд до и после активации. Пациент может передавать данные ЭКГ для расшифровки доктору как по телефону, так и при помощи спутниковой связи; некоторые регистраторы могут автоматически передавать данные о серьёзных событиях. Если у пациента значимые события (например, синкопе) происходят чаще, чем раз в 30 дней, то регистратор событий можно внедрить подкожно (имплантируемый петлевой регистратор). Он активируется при помощи маленького магнита. Срок службы батареи подкожного регистратора составляет несколько лет.

Беспроводной клеящийся кардиомонитор

Новый способ одноканального контроля ритма – небольшое, клеящееся, водостойкое, беспроводное и одноразовое устройство, которое крепится на груди. Один из типов такого устройства записывает сердечный ритм до 2 недель. Другое сходное устройство функционирует как регистратор событий. Для того, чтобы записать сохранённые данные ЭКГ за 45 секунд до и 15 секунд после события, пациент нажимает на кнопку на устройстве тогда, когда ощущает симптомы, потенциально связанные с аритмией (например, ощущение сильного сердцебиения, головокружение). Однако в отличие от регистратора событий, автоматизированный отчет в реальном времени недоступен.

Что такое патологическая депрессия сегмента st

  • Издательство «Медиа Сфера»

Национальный исследовательский университет МЭИ

Национальный исследовательский университет МЭИ

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия

Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, кафедра профилактической и неотложной кардиологии ФППОВ, Москва

Исследование дополнительных диагностических признаков ишемии миокарда

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2016;9(1): 52-57

Крамм М. Н., Стрелков Н. О., Чомахидзе П. Ш., Копылов Ф. Ю. Исследование дополнительных диагностических признаков ишемии миокарда. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2016;9(1):52-57. https://doi.org/10.17116/kardio20169152-57

Национальный исследовательский университет МЭИ

На сегодняшний день является актуальной задача повышения чувствительности и специфичности диагностики преходящей ишемии миокарда (ИМ) на начальном этапе диагностики, в том числе по данным нагрузочного ЭКГ-теста с применением новых методов обработки ЭКГ-сигнала и оценки потенциалов сердца. Цель — изучение возможности учета характеристик эквивалентного электрического генератора сердца (ЭЭГС) дипольного типа при нагрузочном ЭКГ-тесте для повышения чувствительности методики в верификации ишемической болезни сердца (ИБС). Материал и методы. Последовательно включали в исследование 10 пациентов с жалобами на боли в области сердца для верификации диагноза ИБС. Всем пациентам выполнен нагрузочный ЭКГ-тест на беговой дорожке по протоколу BRUCE и проведена селективная коронароангиография (КАГ) или мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) коронарных артерий (КА). На каждой фазе нагрузочного теста определяли временные осциллограммы координат электрического центра сердца и уровня электрической активности сердца для каждого кардиоцикла. Результаты. Изменения изученных показателей электрической активности сердца совпали с достоверными изменениями ЭКГ, верифицированными по данным ангиографии, и были более точны для 1 пациента с неверными результатами ЭКГ-теста. Метод осциллографии ЭКГ-сигнала с определением показателей электрической активности сердца повышает диагностическую точность нагрузочного ЭКГ-тестирования.

Национальный исследовательский университет МЭИ

Национальный исследовательский университет МЭИ

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия

Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, кафедра профилактической и неотложной кардиологии ФППОВ, Москва

Возможность повышения чувствительности и специфичности диагностики ишемии миокарда (ИМ) на начальном этапе диагностики является важной задачей. Основным методом неинвазивного определения преходящей ишемии миокарда является нагрузочный тест — тредмил или велоэргометрия (ВЭМ). Однако чувствительность нагрузочных тестов, выполненных с соблюдением существующих норм безопасности и информативности, не превышает 75%, т. е. остается значительная доля ложноотрицательных тестов, когда результат исследования указывает на отсутствие болезни, а на самом деле у пациента существуют коронарная недостаточность и риск острого коронарного синдрома (ОКС) при очередной физической или эмоциональной нагрузке [3]. Поскольку в течение нагрузочного теста, наряду с динамикой частоты сердечных сокращений (ЧСС) и артериального давления (АД) анализируются электрокардиографические сигналы (ЭКС), то представляют интерес дополнительные диагностические признаки при их обработке. Это связано с тем, что стандартная оценка ЭКГ во время теста — динамика ST-сегмента и изменения волн Т, зачастую является недостаточно специфичной.

Цель — изучение возможности учета характеристик эквивалентного электрического генератора сердца (ЭЭГС) дипольного типа при нагрузочном ЭКГ-тесте для повышения чувствительности методики в верификации ишемической болезни сердца (ИБС).

Материал и методы

В исследование были последовательно включены 10 пациентов, находившихся в кардиологическом отделении для верификации диагноза ИБС.

Все пациенты, включенные в исследование, поступили в клинику в связи с жалобами на боли в области сердца. Они ранее не обследовались, в анамнезе не было указаний на перенесенные сердечно-сосудистые осложнения, сахарный диабет. Среди факторов риска ИБС: 2 пациентов курили, у 3 зарегистрирована дислипидемия.

Всем пациентам проведена селективная коронароангиография (КАГ) или мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) сердца для выявления гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий (КА).

Перед выполнением КАГ или МСКТ всем пациентам проведен нагрузочный ЭКГ-тест на беговой дорожке по протоколу BRUCE до критериев ишемии миокарда (ИМ) или до субмаксимальной частоты ЧСС [3]. Совместно с системой стандартного 12-канального ЭКГ-мониторирования и нагрузочной системы тредмил использовали схему расположения электродов, показанную на рис. 1, а, и 16-канальный блок сопряжения с компьютером (см. рис. 1, б). Для каждой фазы нагрузочного теста, характеризующейся фиксируемым уровнем скорости дорожки и угла ее наклона, на основании ЭКС из отведений, показанных на рис. 1, а, определяли временные осциллограммы координат электрического центра сердца (ЭЦС) и уровня электрической активности сердца (ЭАС) для кардиоцикла.

Рис. 1. Схема наложения электродов (а) и структура блока сопряжения (б).

ЭЭГС дипольного типа для каждого момента времени характеризуется [1]:

— координатами его положения внутри сердца, т. е. координатами электрического центра сердца (ЭЦС), которые соответствуют текущему положению фронта деполяризации (реполяризации) миокарда;

— вектором его дипольного момента, модуль которого характеризует ЭАС (электрогенную).

Рассмотрим характерные осциллограммы электрокардиосигнала и уровня ЭАС для кардиоцикла (рис. 2, 3).

Рис. 2. Осциллограмма электрокардиосигнала.

Рис. 3. Осциллограмма уровня электрической активности сердца.

Мы анализировали следующие величины, указанные на рисунках: τRT — интервал между зубцами R и T: τRST − интервал между зубцом R и серединой сегмента ST; τST − интервал между серединой сегмента ST и зубцом T; τT – длительность центральной части зубца T; MST – уровень ЭАС в центре ST сегмента; Mmax – уровень ЭАС для вершины зубца T.

В привязке к данным величинам были предложены следующие вторичные диагностические параметры:

Mmax /MST — изменение активности ЭАС на интервале ST-T (τST);

— перемещение генератора (ЭЦС) на интервале ST-T (τST), т. е. расстояние между точками расположения генератора в начале и в конце этого интервала;

— перемещение генератора (ЭЦС) на интервале R-ST (τRST);

— τT − длительность центральной части зубца T.

Представляет также интерес динамика изменения интервалов τRT и τT при переходе к фазе пиковой нагрузки (максимум METS, ЧСС и АД). Мы брали эти интервалы в момент пиковой нагрузки tпик и в момент, предшествующий пиковой нагрузке на 60 с. В итоге рассмотрены дополнительные параметры:

— τRT (tпик)/τRT (tпик – 60 с) — изменение интервала RT на нагрузке;

— τT (tпик)/τT (tпик – 60 с) — изменение интервала T на нагрузке.

У 5 пациентов (№ 1-5) динамика ЭКГ во время нагрузочного теста соответствовала критериям положительного теста — выявлены признаки преходящей ИМ, у 5 других пациентов (№ 6-10) тест был отрицательным — диагностически значимой динамики ST-T не зарегистрировано. По данным ангиографии, у 6 пациентов (№ 1-5 и 9) выявлены гемодинамически значимые стенозы КА — сужения просвета коронарной (ых) артерии (й) на 75% и более. Все пациенты с положительным тестом действительно страдают ИБС и коронарной недостаточностью, а из пациентов с отрицательным результатом нагрузочного теста у 1 больного (№ 9) тест оказался ложноотрицательным — не зарегистрирована ишемическая динамика ЭКГ на фоне нагрузки, а при КАГ выявлен 80% стеноз правой коронарной артерии (ПКА) (см. таблицу).

На рис. 4 и 5 показана динамика параметров ЭАС в ходе нагрузочного теста: изменение активности ЭАС на интервале ST-T и перемещение генератора (ЭЦС) на интервале ST-T. При этом серым цветом показаны графики для 5 обследуемых с выявленными признаками ишемии в ходе тредмил-теста; черный цвет соответствует 5 случаям, когда признаки ишемии не были выявлены.

Рис. 4. Изменение активности на ST-T с усреднением.

Рис. 5. Смещение на ST-сегменте, в мм.

Показано, что с ростом нагрузки изменения ЭАС на ST-сегменте превалировали у пациентов с подтвержденными признаками ИМ (пациенты № 1-5 и 9). У пациентов без коронарной недостаточности прирост ЭАС на ST-сегменте оказался существенно ниже.

На рис. 6-12 показаны экспериментальные значения описанных выше вторичных диагностических параметров в фазе пиковой нагрузки для 5 обследуемых с выявленными признаками ишемии в ходе тредмил-теста (здесь и далее — черный цвет) и для 5 обследуемых с невыявленными признаками ишемии (здесь и далее — серый цвет).

Результаты обследования пациентов Примечание. Полужирным выделен ложноотрицательный результат.

Рис. 6. Параметры в фазе пиковой нагрузки: смещение на ST-сегменте, в мм.

Рис. 7. Параметры в фазе пиковой нагрузки: изменение активности на ST-T с усреднением.

Рис. 8. Параметры в фазе пиковой нагрузки: смещение от R до центра ST, в мм.

Рис. 9. Параметры в фазе пиковой нагрузки: длительность интервала RT, в мс.

Рис. 10. Параметры в фазе пиковой нагрузки: изменение длительности RT на нагрузке.

Рис. 11. Параметры в фазе пиковой нагрузки: изменение длительности T на нагрузке.

Рис. 12. Параметры в фазе пиковой нагрузки: ЧСС.

На пике нагрузки нарастание ЭАС на ST-сегменте оказалось выше у пациентов с подтвержденными признаками ишемии (рис. 6). У пациента № 9 результаты нагрузочной пробы признаны отрицательными, так как депрессия ST-сегмента на пике нагрузки была косовосходящая и неустойчивая, что не соответствует рекомендованным параметрам положительной пробы. Однако при анализе ЭАС на ST-сегменте получен высокий прирост, что мы расценили как патологию, которая и подтвердилась при КАГ.

При этом следует обратить внимание на то, что пространственное перемещение генератора (ЭЦС) на интервале ST-T (рис. 7) оказалось диагностически точным у всех пациентов с положительной пробой, а также у пациентов № 8 и № 9. При этом динамика перемещения у пациента № 8 оказалась ложноположительной (при КАГ — без патологии), а данные по ЭАС у этого больного оказались верны — низкий прирост соответствует отсутствию болезни.

Пространственное перемещение генератора (ЭЦС) на интервале R-ST (рис. 8) оказалось ложноотрицательным только у пациента № 9. Что касается длительности интервала RT, то на последней минуте перед пиком нагрузки эта величина увеличивалась у всех пациентов с подтвержденной коронарной болезнью сердца, за исключением пациента № 4 (рис. 9). Существенного различия по изменению длительности волны Т на последней минуте перед пиком нагрузки выявлено не было (рис. 10).

Представленные значения ЧСС на пике нагрузки (рис. 11) в целом заметно меньше для обследуемых с выявленными признаками ишемии — тест был остановлен из-за выявления динамики ЭКГ раньше, при достижении меньшей ЧСС. В связи с этим интервал RT у обследуемых несколько больше — в норме укорачивается с ростом ЧСС (рис. 12).

Заключение

Полученные нами данные представляют собой пробное, пилотное исследование. Метод оценки ЭАС кардинально отличается от стандарной расшифровки ЭКГ, которая основывается лишь на амплитуде смещения сегментов и волн. Было показано, что изменения ЭАС совпали с достоверными изменениями ЭКГ и были более точны для одного пациента, результаты ЭКГ-теста которого были неверными. В этом случае анализ ЭАС был точнее, что подтвердилось по данным дообследования.

Представляют интерес также параметры: пространственные перемещения генератора (ЭЦС) на интервале ST-T и интервале R-ST и изменение длительности интервала RT на последней минуте перед пиком нагрузки.

Предложенная нами методика определения ЭАС является неинвазивной безопасной, практически не усложняет проведение нагрузочного теста. При этом полученные данные определяют диагностическую ценность метода и необходимость дальнейшего, более крупного исследования.

Депрессия сегмента ST

НОРМЫ ЭКГ

В том случае если миокард испытывает значительный или критический дефицит кислорода возникает каскад биохимических изменений, вследствие чего, появляются определенные изменения на ЭКГ — депрессия сегмента ST.

Подобные изменения в большинстве случаев должны расцениваться как острые до тех пор пока не доказано обратное. Но иногда депрессия сохраняется на ЭКГ годами даже у людей не имеющих проблем с коронарными артериями. Только клиническая картина позволит вам решить вопрос о тактике ведения пациента.

Итак, в первую очередь посмотрим где находится этот сегмент ST на ЭКГ.

Слева вы видите схематическое изображение отдельного комплекса и сегмента ST. Если провести воображаемую линию (ИЗОЛИНИЮ) от начала до конца комплекса, то он как раз пройдет через сегмент ST. То есть, в этом конкретном случае, нет ни элевации ни депрессии. Так должно быть в норме. Если бы сегмент оказался под изолинией это называлось бы «депрессия», если бы наоборот, над изолинией — то «элевация».

Нужно отметить, что элевация или депрессия не всегда являются патологическими, это зависит от их выраженности

В норме, в покое

в грудных отведениях депрессия должна быть менее 0,5 мм.

в отведениях от конечностей депрессия должна быть менее 0,5-1 мм.

Давайте посмотрим на фрагмент ЭКГ

Депрессия ST в грудных отведениях.

Для начала нужно провести изолинию, от правильности этого этапа зависит точность всех последующих измерений. Нужно найти более или менее ровный участок изолинии между двумя комплексами и проводят через них линию при помощи линейки. Это и будет изолиния. Ну вот как-то так (см. ниже)

Депрессия ST в грудных отведениях.

Вот теперь явно видно, что сегмент ST находится под изолинией. Но что делать теперь? В каком месте измерить эту самую депрессию? Понятно, что нужно приложить линейку вертикально (перпендикулярно сегменту) и измерить от изолинии до линии самого сегмента, но в каком именно месте где это сделать?

Депрессия ST в грудных отведениях.

Вот тут видно, что если место выбирать произвольно, то можно получить совершенно различные величины депрессии. Как поступить? Ответ прост — измерение нужно проводить по определенным правилам. Нужно отыскать точку (j) где зубец S заканчивается, а если зубца S нет, то — точку пересечения нисходящего колена R с изолинией. Затем от этой точки (j) следует отступить 0,08 с (4 мм при скорости движения ленты 50 мм/сек) и уже тогда опустить из нее перпендикуляр к изолинии. Эта точка называется «точкой i». Некоторые зарубежные авторы рекомендуют отступать не 0,08с., а — 0,04 с. (2 мм). Но если имеется настоящая депрессия, то она скорее будет в обоих вариантах.

st-gorizont st-vosh

В нашем случае, ситуация будет выглядеть так

Депрессия ST в грудных отведениях.

Таким образом, мы можем сказать, что в отведении V5 имеется депрессия до 0,5 мм (это норма), а в V6 около 0,8 мм, что выходит за рамки нормы. Конкретно в этом случае говорить об ишемии нельзя, так как у нас нет депрессии в двух смежных отведениях. Но нужно в любом случае описать такую депрессию в заключении.

Следующая тема самая важная во всем разделе «ИШЕМИЯ», ЭЛЕВАЦИЯ ST и ИНФАРКТ С ЭЛЕВАЦИЕЙ ST

Но перед тем как двигаться дальше, выполните упражнение для самоконтроля «Задание 5.2 — Депрессия сегмента ST»

2 комментария

Здесь написано: «Подобные изменения в большинстве случаев должны расцениваются как острые пока не доказано обратное» — нужно исправить текст, чтобы внести ясность. Кто знает, что тут ещё накуролесили.

голоса
Рейтинг статьи
Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector