Klondajk-med.ru

Клондайк МЕД
0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Что такое резистентная к амитриптилин депрессия

Что такое резистентная к амитриптилин депрессия

Несмотря на появление все новых антидепрессантов, у значительной части больных депрессией (25… 30 % по данным различных исследователей), лечение оказывается безрезультатным или недостаточно эффективным. Некоторые психиатры объясняют случаи безуспешной терапии резистентностью к действию антидепрессантов. Этому вопросу посвящена обширная литература, хотя само понятие терапевтической резистентности определено недостаточно четко и по-разному понимается отдельными авторами. Мы не останавливаемся на этом вопросе, поскольку он освещен в работе Р. Я. Бовина и И. О. Аксеновой (1982). Повседневный клинический опыт показывает, что большая часть неудач обусловлена не терапевтической резистентностью депрессивных состояний, а неправильным лечением. Этой точки зрения придерживаются Н. Lehmann (1977) и многие другие исследователи.

Схематически причины безуспешной терапии можно разделить на 5 групп: 1) трудности в распознавании и квалификации депрессивного состояния (например, так называемые «замаскированные» депрессии) и как результат — неправильный выбор препарата; 2) неправильная методика лечения; 3) присущая данному психопатологическому синдрому низкая курабельность (депрессивно-деперсонализационный синдром); 4) большая спонтанная длительность депрессивной фазы; 5) истинная резистентность ко всем или отдельным видам терапии, присущая данному больному, вне зависимости от психопатологической характеристики депрессивного состояния.

Поскольку в предыдущих разделах главы рассматривались психопатологические критерии для выбора антидепрессантов, мы не останавливаемся на них подробно. Применение препарата вне зоны его показаний (см. рис. 1) снижает эффективность терапии и увеличивает побочное действие: если антидепрессант используется правее его зоны (например, новерил или имипрамин при тревожно-депрессивном синдроме), это может вызвать обострение тревоги, если левее (например, амитриптилин при анергической депрессии)—уменьшается антидепрессивное действие, лечение затягивается, а если все же удается добиться лекарственной ремиссии, то она оказывается неполной.

Но и при правильном выборе препарата результаты терапии в большой степени зависят от дозы лекарства, ее распределения в течение суток, способа введения. Считается, что для достижения терапевтического эффекта необходимо, чтобы в крови постоянно поддерживалась концентрация антидепрессанта, превышающая определенный минимальный уровень. Для этого количество поступающего в организм препарата должно полностью восполнять его убыль, происходящую за счет его разрушения, главным образом в печени, связывания и выведения. Скорость разрушения антидепрессантов зависит от активности определенных ферментов, которая генетически детерминирована и, кроме того, может усилиться под влиянием приема некоторых препаратов: барбитуратов, ряда других антиконвульсантов, а также самих трициклических антидепрессантов. Поэтому больным, у которых разрушение и выведение антидепрессантов происходит слишком быстро, необходимы большие дозы и более частые приемы, а также парентеральный путь введения, минующий портальный круг и печень.

На самом деле терапевтическое действие антидепрессантов зависит еще от ряда факторов: от того, какая часть находящегося в крови препарата проникает в те структуры мозга, в которых реализуется его действие, от чувствительности рецепторов и плотности мест его связывания в области нервных окончаний и др. Поэтому начало лечения с малых доз и медленное их наращивание могут способствовать возникновению резистентности к данной группе антидепрессантов, так как при такой тактике активация систем, элиминирующих антидепрессанты, будет увеличиваться параллельно с наращиванием дозы.

Таким образом, можно выделить две формы резистентности: врожденную и приобретенную. Однако граница между этими формами относительная, так как во втором случае индукция ферментных систем проявляется в большей степени у тех больных, у которых уже имеется генетически обусловленная повышенная активность этих ферментов. Скорость развития и величина приобретенной резистентности являются результирующей двух переменных: длительности медикаментозного воздействия и наследственно обусловленной предрасположенности. Поэтому терапевтическая резистентность к антидепрессантам наступает при затяжных фазах, а также часто наблюдается при лечении депрессии у больных эпилепсией, длительное время принимающих барбитураты.

За многие годы лечения больных депрессией мы ни разу не встречали абсолютной резистентности ко всем видам антидепрессивной терапии, за исключением больных с тяжелым и длительно протекающим депрессивно-деперсонализационным синдромом, и ее существование представляется нам маловероятным, хотя она иногда упоминается в литературе.

Депрессивно-деперсонализационный синдром нельзя рассматривать только как одну из форм эндогенной депрессии, поскольку деперсонализация является иным регистром, а не просто одним из симптомов депрессивной фазы. В тех случаях, где удается добиться редукции деперсонализации, депрессивная симптоматика достаточно хорошо поддается терапии. При наличии выраженной деперсонализации резко снижается эффективность терапии и других психических заболеваний.

Иногда в разряд терапевтически резистентных попадают больные с затяжной реактивной (невротической) депрессией, но при невротической (а не реактивно-спровоцированной эндогенной) депрессии нельзя ожидать хорошего терапевтического эффекта от антидепрессантов, поскольку их действие направлено только на патогенетические механизмы эндогенной депрессии. Отмечается также, что часто терапевтическая резистентность к антидепрессантам встречается при депрессивно-фобических состояниях [Бовин Р. Я., Аксенова И. О., 1982, и др.], однако в значительной части случаев в основе этого синдрома лежит тревога, а не механизм эндогенной депрессии, и, следовательно, антидепрессанты должны оказаться малоэффективными.

Таким образом, причины неудачного лечения таких больных обусловлены не терапевтической резистентностью, а неправильным лечением. Тем не менее на нашем уровне знаний причины резистентности известны недостаточно, и нельзя исключить, что низкая эффективность различных препаратов, действие которых реализуется через моноаминергические системы, обусловлена какими-то особенностями реагирования на уровне рецепторов.

В литературе описано множество способов борьбы с терапевтической резистентностью, однако их обилие свидетельствует об их малой эффективности. В большей степени борьба с терапевтической резистентностью сводится к методам лечения затяжных депрессивных состояний. В тех случаях, где действие какой-либо группы антидепрессантов, обычно трициклических, было, несмотря на большие дозы, парентеральное введение и обоснованность их назначения, с самого начала недостаточно эффективным либо постепенно снизилось в процессе лечения, первым шагом является смена препаратов, причем новый антидепрессант должен принадлежать к другой группе. Так, трициклические антидепрессанты заменяются ингибиторами МАО, «атипичными» антидепрессантами или (при их недостаточной эффективности), ЭСТ. Часто такая замена приводит к значительному улучшению, которое продолжается до полной ремиссии. Однако при особенно длительных депрессивных фазах наступившее улучшение опять постепенно уменьшается, в результате чего приходится вновь назначать новый препарат.

В подобных случаях подтверждается предположение, что антидепрессанты не обрывают спонтанное течение депрессивной фазы, а лишь снимают симптоматику в период лечения. Преждевременная отмена терапии, даже при полном регрессе проявлений депрессии, приводит к ее рецидиву, причем создается впечатление, что возобновившаяся депрессия хуже поддается лечению. Для того чтобы избежать возможности рецидивов, необходим тщательный анализ состояния больного, так как в подобных случаях часто можно обнаружить резидуальные признаки депрессии: легкие суточные колебания настроения, отсутствие ощущения свежести, «выспанности» при пробуждении, запоры, раннее пробуждение и т. п. Антидепрессанты следует отменять медленно. Дополнительным методом оценки своевременности отмены является дексаметазоновый тест: если его показатели не нормализовались, имеется большой риск рецидива.

Однако столь однозначная зависимость течения депрессивной фазы только от эндогенных ритмов существует не во всех случаях: нередко 1—2 сеанса ЭСТ или введение пирроксана приводят к наступлению интермиссии. Эти и другие подобные им наблюдения позволяют предположить, что поддержание депрессивного состояния осуществляется несколькими патологическими биологическими системами, и, несмотря на спонтанную нормализацию одной из них (вероятно, ведущей), другие продолжают удерживать затянувшийся патологический процесс. Это предположение подтверждается тем, что быстрый купирующий эффект однократных приемов адреноблокаторов, триптофана, а также ЭСТ обычно наблюдается во вторую половину депрессивной фазы.

Читайте так же:
Как выбирать антидепрессант для лечения депрессии м ю дробижев с в кикта

Во всяком случае, присоединение к трициклическим антидепрессантам пирроксана или фентоламина по описанной ранее методике часто дает положительный эффект. К методам, повышающим терапевтическую чувствительность, относятся сочетание традиционных трициклических антидепрессантов с хлорацизином, при этом недельные курсы хлорацизина (60… 90 мг в день) чередуются с недельными курсами парентерально вводимого мелипрамина; присоединение метилфенидата (центедрина); метод обрывов, который в последнее время был подробно описан Г. Я. Авруцким и А. А. Недува (1981). Тем не менее основным способом сокращения резистентных к терапии депрессий является правильный выбор метода лечения.

Основным критерием для выбора антидепрессивной терапии в повседневной клинической практике остается психопатологическая симптоматика, отражающая структуру синдрома. Были предприняты попытки использовать математические методы, в частности дискриминантный анализ, для выделения прогностически значимых симптомов, причем более четко выявились прогностически неблагоприятные признаки [Зайцев С. Г. и др., 1983].

Последние годы стали шире использоваться фармакологические пробы и биологические тесты для выбора и прогноза эффективности медикаментозной терапии депрессии. Применялись разовые инъекции имипрамина для предсказания результатов последующего курсового лечения этим препаратом. Несмотря на отдельные публикации о позитивных результатах, дальнейшие исследования показали малую информативность пробы. Этого и следовало ожидать, учитывая различия между действием разового и систематического введения антидепрессантов.

С. И. Павловским (1984) были использованы разовые нагрузки триптофаном и ДОФА для прогнозирования эффективности имипрамина и амитриптилина: при положительной реакции на триптофан лучшие результаты были получены при лечении амитриптилином. Улучшение состояния после приема ДОФА и амфетаминов свидетельствовало об эффективности последующего применения имипрамина.

Для выбора терапии, особенно у больных тревожной депрессией, нами широко используются диазепамовый и дексаметазоновый тесты. Тревожный вариант диазепамового теста указывает на необходимость лечения анксиолитиками. При двух других вариантах степень редукции симптоматики позволяет судить об удельном весе тревоги в структуре синдрома и, соответственно, сделать выбор между отдельными антидепрессантами: при значительном улучшении в процессе введения диазепама следует использовать амитриптилин либо его сочетание с феназепамом или другим анксиолитиком, при слабом изменении состояния рекомендуется имипрамин или другой антидепресеант, не обладающий сильным транквилизирующим компонентом действия.

Существенным преимуществом диазепамового теста являются простота, позволяющая проводить его в любых условиях, и то, что результаты можно получить за 10… 20 мин. Дексаметазоновый тест требует наличия биохимической лаборатории, в которой можно определять кортизол или 11-ОКС, и занимает больше времени. Поэтому он менее пригоден для экспресс-диагностики. Однако его ценность велика в тех случаях, когда дифференциальная диагностика между эндогенной и невротической депрессиями или между депрессией и тревогой вызывает затруднения. Поскольку в данных случаях диагноз предопределяет и терапию, патологические данные дексаметазонового теста указывают на необходимость применения антидепрессантов, а не стимуляторов или транквилизаторов.

Четыре факта о терапевтически резистентной депрессии

Nerve fibers

Антидепрессанты могут сыграть неоценимую роль в облегчении симптомов у многих людей, страдающих клинической депрессией (различными видами депрессивных расстройств, которые не проходят в течение двух недель и более), позволив им вернуться к привычному образу жизни. Тем не менее стандартные лекарственные препараты, как правило, не дают ощутимого результата при форме заболевания, известной как терапевтически резистентная депрессия (ТРД).

Такие случаи нередки: почти каждый третий взрослый с депрессивным расстройством испытывает симптомы, не поддающиеся лечению, — например, постоянное чувство подавленности, расстройства сна, упадок сил, мысли о смерти или самоубийстве.

«Несмотря на некоторые разногласия относительно определения терапевтически резистентной депрессии, такой диагноз обычно ставят пациентам, у которых отсутствует реакция на адекватные дозы двух разных антидепрессантов, принимавшихся в течение достаточного срока — как правило, шести недель», — объясняет Джаскаран Сингх (Jaskaran Singh), врач, старший директор по неврологическим исследованиям в компании Janssen.

Нам еще многое предстоит узнать, однако несколько недавних перспективных исследований проливают свет на природу и способы преодоления ТРД. В мае во многих странах проходит Месяц Психического Здоровья, поэтому мы приводим четыре факта, обещающих надежду людям, которые долгое время живут с этим заболеванием.

Первый факт

Ваш возраст, пол и состояние здоровья могут повысить риск развития терапевтически резистентной депрессии.

Невозможно точно спрогнозировать, кто из страдающих депрессией окажется невосприимчивым к лечению, но исследователи заметили, что одни группы населения более уязвимы, чем другие. Например, женщины и люди преклонного возраста, по-видимому, чаще испытывают ТРД по причинам, связанным с биологическими и психологическими факторами. Более уязвимыми оказались и те, у кого случаются тяжелые или частые приступы депрессии.

Кроме того, свою роль может сыграть общее состояние здоровья человека, столкнувшегося с депрессией.

«Пациенты с депрессией, страдающие от других заболеваний, таких как болезни щитовидной железы и хронический болевой синдром, в большей степени подвержены риску развития ТРД», — говорит Александр Пэпп (Alexander Papp), врач, психиатр в клинике при Калифорнийском университете в Сан-Диего.

К другим состояниям, связанным с ТРД, можно отнести злоупотребление психоактивными веществами, расстройства питания и сна, которые повышают вероятность ослабления восприимчивости к лечению антидепрессантами.

Второй факт

Депрессия может быть обусловлена причинами, которые мы пока не понимаем. Вероятно, именно поэтому антидепрессанты не действуют на всех одинаково.

Основные биологические механизмы депрессии по-прежнему остаются загадкой, но самая популярная теория гласит, что это заболевание обусловлено низким уровнем таких нейромедиаторов мозга, как серотонин и норадреналин, которые связаны с ощущением счастья и благополучия. Вместе с тем недавние исследования позволяют предположить, что эти нейромедиаторы — отнюдь не единственные «виновники» депрессии, поэтому лечение антидепрессантами, направленное на повышение уровня серотонина или норадреналина, может подходить не всем.

«Одна из недавних теорий состоит в том, что депрессия вызывает воспаление головном в мозге или что воспаление в головном мозге приводит к депрессии, — рассказывает доктор Пэпп. — Традиционные антидепрессанты влияют только на нейромедиаторы, и, возможно, именно поэтому некоторые пациенты на них не реагируют».

Неизвестно, подтвердятся ли эти предположения. С уверенностью можно сказать лишь одно: проблема по-прежнему не имеет гарантированного решения, и это расстраивает как пациентов, так и их близких.

Я встречал многих пациентов с терапевтически резистентной депрессией, которые рассказывали мне, что, поскольку антидепрессанты на них не действуют, друзья и члены семьи считают, будто они предпочитают оставаться подавленными или недостаточно стараются выздороветь. Дело вовсе не в отсутствии мотивации.

Джаскаран Сингх, врач,
старший директор по неврологическим исследованиям

«Во время клинической практики я встречал многих пациентов с терапевтически резистентной депрессией, которые рассказывали мне, что, поскольку антидепрессанты на них не действуют, друзья и члены семьи считают, будто они предпочитают оставаться подавленными или недостаточно стараются выздороветь, — говорит доктор Сингх. — Дело вовсе не в отсутствии мотивации. Я никогда не видел пациента, который не хотел бы поправиться».

Третий факт

Существуют признанные методы лечения терапевтически резистентной депрессии.

Сочетание «терапевтически резистентная» может выглядеть как синоним к слову «безнадежная», но на самом деле в наши дни существуют инструменты, помогающие людям с ТРД. В исследовании 2012 года, опубликованном в журнале «Предпочтения и приверженность пациентов» (Patient Preference and Adherence), были определены пять основных стратегий лечения: оптимизация, переход, комбинация, усиление и соматическая терапия, — которые психиатры могут использовать с целью создания персонализированной программы для пациентов.

Читайте так же:
Что такое значимая депрессия сегмента st

Например, оптимизация, по словам доктора Пэппа, означает, что «некоторым людям с ТРД может помочь продление приема либо увеличение дозы антидепрессантов».

У кого-то ремиссию может вызвать переход на другой класс антидепрессантов — или добавление одного из них к текущему курсу лечения (комбинированный подход). Усиление, в свою очередь, может предполагать применение лекарств, которые разрабатывались для других целей, но впоследствии были одобрены для лечения ТРД.

Существуют также соматические (нелекарственные) виды терапии, в том числе транскраниальная магнитная стимуляция — она нацелена на нервные клетки в области мозга, задействованные в регуляции настроения и возникновении депрессивных состояний, — и электросудорожная терапия (ЭСТ), которая вызывает химические изменения в мозге, помогающие купировать симптомы ТРД.

К методике ЭСТ, которую по ошибке нередко называют «электрошоковой терапией», «относятся с большим предубеждением, во многом из-за того, как ее изобразили в фильме «Пролетая над гнездом кукушки» (One Flew Over the Cuckoo’s Nest)», — говорит доктор Сингх. Но сегодня, отмечает он, эта процедура стала гораздо безопаснее и лучше переносится пациентами, поэтому ее нередко используют в качестве запасного варианта для лечения людей с тяжелой формой депрессии, устойчивой к лекарственным препаратам. «Этот метод подходит не всем, но может оказаться эффективным для 70–80 процентов пациентов», — добавляет доктор Сингх.

Четвертый факт

В настоящее время инициируются новые исследования проблемы терапевтически резистентной депрессии.

Например, научные сотрудники компании Janssen проводят клинические испытания лекарственного препарата, который в перспективе способен помочь людям с ТРД, поскольку, в отличие от антидепрессантов, воздействует на другие проводящие пути в мозге.

По словам доктора Сингха, «цель сотрудников Janssen состоит в разработке инноваций, которые могут оказать реальное влияние на жизнь пациентов, обеспечив удовлетворение существующих потребностей».

Что такое резистентная к амитриптилин депрессия

Ю.В.Быков1, М.К.Резников2
1Ставропольская государственная медицинская академия
2Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко

Терапевтически резистентные депрессии на данный момент не имеют четкого определения, общепринятой классификации, утвержденных диагностических критериев и надежных способов дифференциальной диагностики, несмотря на высокую частоту встречаемости на практике. Терапевтические подходы складываются из пошаговой системы, которая включает в себя поэтапное исключение и лечение коморбидной патологии, оценку комплаентности больного адекватности дозы и длительности назначения антидепрессантов, комбинирование антидепрессантов, смену антидепрессантов, назначение потенцирующих агентов и переход к нефармакологическим методам лечения.
Ключевые слова: депрессия, резистентность, антидепрессанты, пошаговая терапия, потенцирующие агенты, биологическая терапия.

Treatment-resistant depressions: current state of the issue
Yu.V.Bykov1, M.K.Reznikov2
1 Stavropol State Medicine Academy
2 N.N.Burdenko Voronezh State Medicine Academy

Up to date, treatment-resistant depressions (TRD) are known to be widely defined group of depressive disorders with no valid clinical definition, recognized classification, diagnostic criteria and no curtain approaches to differential diagnostics. Such haziness negatively affect on detecting and treating TRD. Effective TRD treatment is supposed to include six serial steps called step-by-step therapy. This strategy involves comorbid psychic or somatic disease treatment, assessment of previous antidepressants therapy (combinations, doses, duration, shifts, patient adherence), followed by further usage of augmentation agents and nonpharmacological treatment.
Keywords: depression, resistance, antidepressants, step-by-step therapy, augmentation agents, biological therapy.

Сведения об авторах:
Быков Ю.В. – к.м.н. ассистент кафедры анестезиологии-реаниматологии Ставропольской государственной медицинской академии
Резников М.К. – к.м.н., ассистент кафедры психиатрии с наркологией Воронежской государственной медицинской академии
им. Н.Н.Бурденко

В настоящее время депрессивные расстройства занимают четвертую строку среди всех причин заболеваемости и смертности в общемировой популяции [45]. Несмотря на прогресс в понимании этиопатогенетических аспектов депрессивных расстройств, а также большой спектр доступных терапевтических воздействий, лечение депрессий остается достаточно серьезной проблемой [3, 4]. Так, по данным некоторых авторов, приблизительно 1/3 пациентов не реагируют на лечение первым назначенным антидепрессантом (АД), вне зависимости от выбранного класса препарата [7, 18], другая же 1/3 пациентов дает лишь частичное улучшение при лечении АД также вне зависимости от выбранного класса препарата [17]. Пациентов, полностью или частично не реагирующих на проводимую терапию, принято определять как страдающих «терапевтически резистентными депрессиями» (ТРД) [3, 4, 18].
На сегодняшний день общепринятого определения ТРД нет [30], несмотря на то что в научных изданиях встречается около 15 определений ТРД [55]. Однако современный анализ литературы все-таки находит разграничение в двух подходах к интерпретации ТРД, в данном случае речь идет о «мягких» и «жестких» значениях термина ТРД. Так, в «мягком» значении этого термина под резистентной депрессией подразумевают недостаточный клинический ответ после адекватного (по дозировке, продолжительности и комплаенсу) курса терапии АД [19, 28]. Однако требуемое число адекватных курсов терапии (один или несколько) и время оценки резистентности (только текущий эпизод или также предшествующий) остаются неясными [48, 53]. Определение, обычно используемое в «жестком» варианте, описывает ТРД как «состояние, которое не отвечает на два курса АД различных классов, примененных в адекватной дозе и в течение адекватного времени» [3, 33, 39, 58].
В вопросах классификаций ТРД также нет полной ясности, однако согласно современным отечественным авторам [1, 7, 8, 11] ТРД принято разделять на следующие виды:
1. Первичная (истинная) терапевтическая резистентность. Считается, что такая резистентность связана с изначально плохой курабельностью состояния пациента и неблагоприятным течением заболевания.
2. Вторичная терапевтическая резистентность (относительная резистентность). Данный вид резистентности связан со снижением терапевтической эффективности психотропных лекарств вследствие развития десенситизации рецепторов к ним, изменений в кругообороте моноаминов и др.
3. Псевдорезистентность. Этот вид резистентности истинной резистентностью не является и связан либо с неадекватной или недостаточно интенсивной психофармакотерапией (ПФТ), которая проводится без учета характера психопатологической симптоматики и степени ее тяжести, ведущего психопатологического синдрома и нозологии, а также без учета сопутствующих заболеваний.
4. Отрицательная терапевтическая резистентность (или интолерантность). В этом случае речь идет о повышенной чувствительности больного к развитию побочных эффектов психотропных лекарств.
Общепризнанной мировой классификацией степеней терапевтической резистентности депрессий сегодня принято считать «пятиступенчатую модель» по M.E.Thase и A.J.Rush, предложенную ими в
1997 г. При лечении ТРД на практике наиболее оптимальной является так называемая пошаговая система [3,4], смысл которой заключается в этапном подходе к исключению псевдорезистентности и определению последующей лечебной тактики.
Первым шагом алгоритма лечения ТРД является обследование больного с целью выявления и лечения сопутствующей психической, наркологической, неврологической и общесоматической патологии. Известно, что маскировать и отягощать депрессивные расстройства может различная сопутствующая психическая патология: генерализованное тревожное расстройство [5], паническое расстройство [13], социальное тревожное расстройство [50], обсессивно-компульсивное расстройство [25], деперсонализационное расстройство [42], личностные расстройства [10] и др. Немаловажную роль играет сопутствующая неврологическая патология: болезнь Паркинсона [57], рассеянный склероз [40] и др., наркологическая патология, например, зависимость от алкоголя [23], а также сопутствующая соматическая патология, в первую очередь заболевания эндокринной системы [37], сердечно-сосудистые заболевания [54].
Вторым шагом является оценка адекватности дозы и длительности предшествующего приема АД и комплаентности больного к лечебному режиму. Согласно некоторым источникам [9], адекватной дозой АД считается доза, эквивалентная 200–300 мг имипрамина или 200–300 мг амитриптилина. По другим данным, дозы 150–300 мг/сут для кломипрамина (трициклический АД) и 20–60 мг/сут для флуоксетина (селективный ингибитор обратного захвата серотонина) – можно считать адекватными [30]. В любом случае следует ориентироваться на дозы не ниже среднетерапевтических, а по возможности, на максимально переносимые дозировки. Начало клинического эффекта АД следует ожидать не ранее чем через 2–3 нед после начала их применения в адекватных дозах [22]. Согласно современным представлениям, считается, что необходимо не менее 6–8 нед для проведения адекватной антидепрессивной терапии [8]. Например, западные руководства рекомендуют назначать АД при большом депрессивном расстройстве (БДР) в острой фазе в течение 6–12 нед [26].
Третий шаг подразумевает под собой одновременное назначение сразу нескольких АД. Известно, что для большинства пациентов с ТРД, резистентных к монотерапии АД, воздействие на различные нейромедиаторные системы может являться важным в достижении ремиссии [36]. По мнению большинства авторов, стратегия сочетанного применения АД является эффективным методом лечения, особенно в тех случаях, когда больные имеют частичный ответ на предыдущую монотерапию АД [16, 46].
Четвертый шаг заключается в смене АД. Клинически доказано, что замена АД одной группы на препарат из другой группы и с другим механизмом действия при ТРД может приносить пользу почти в 50% случаев [6]. Однако некоторые авторы приводят данные, согласно которым, в случае ТРД эффективность переключения с одного класса АД на другой не выше, чем эффективность переключения на другой АД из того же класса [56]. Здесь терапевтическая тактика зависит от того, какой АД был назначен изначально [39].
Пятый шаг подразумевает необходимость подключения «потенцирующих агентов» – фармакологических средств, обладающих способностью усиливать действие АД, либо имеющих собственную антидепрессивную активность. На сегодняшний день достаточно большое число веществ можно отнести к потенцирующим агентам. Следует кратко рассмотреть их основных представителей. Литий, как основной представитель нормотимиков, показал 30–65% эффективность при лечении ТРД [17], его эффективность при ТРД доказана большим числом рандомизированных клинических исследований (РКИ). Постепенно накапливаются и данные об эффективности в качестве потенцирующих агентов ряда противоэпилептических препаратов, в частности ламотриджина, карбамазепина [15] и антагонистов кальция [12]. Высокую эффективность, особенно при депрессиях с психотическими симптомами, показывает также стратегия сочетания АД с некоторыми атипичными антипсихотиками такими, как кветиапин, оланзапин, возможно и арипипразол [4]. Некоторые российские авторы утверждают также об эффективности потенцирования АД некоторыми типичными антипсихотиками, например трифлуоперазином, перфеназином [1]. Обычно при ТРД используются сравнительно невысокие дозы антипсихотиков. Препараты с противоположным действием – дофаминостимуляторы (L-дофа, амантадин, бромокриптин и др.) [47] также положительно зарекомендовали себя в качестве потенцирующих агентов. Также при лечении ТРД с успехом применяют гормоны щитовидной железы [35], минералокортикоиды [49], глюкокортикоиды и их антагонисты [21, 44], представители половых гормонов – эстрогены [43], андрогены [51]. Интересны и перспективны данные о возможности применения при лечении ТРД психостимуляторов [34], NMDA антагонистов и агонистов (кетамин, мемантин и др.) [20], противовоспалительных [24] и иммуномодулирующих средств [41], опиоидных агонистов и антагонистов [33].
Шестой шаг заключается в назначении нефармакологических методов лечения. Лидирующее и наиболее доказанное место здесь занимает электросудорожная терапия (ЭСТ) [52]. Также имеются работы об эффективности других методов – транскраниальной магнитной стимуляции [31], магнито-судорожной терапии [38], глубокой стимуляции мозга [33] и др.
Следует отметить, что данный алгоритм преодоления ТРД не является абсолютно жестким и, при необходимости, использование ЭСТ, других немедикаментозных методов терапии или потенцирующих агентов, а также комбинирование АД возможно и на более ранних этапах [14]. Также на любом из этапов возможно присоединение психотерапии в дополнение к основным терапевтическим воздействиям [4].

Читайте так же:
Может ли при депрессий болеть и кружиться голова

Выводы
1. Резистентные депрессии представляют актуальную проблему современной психиатрии ввиду достаточно большой распространенности, отсутствия четких диагностических критериев данного состояния и сложностей выбора терапевтической тактики.
2. Не существует единого определения и общепринятой классификации ТРД. Тем не менее, очевидно, что под ТРД должно пониматься такое состояние, когда не наступает значимой редукции депрессивной симптоматики при адекватной длительности и интенсивности лечения, и при наличии у больного комплаенса к лечению.
3. Наиболее оптимальной стратегией преодоления ТРД является пошаговая, включающая обязательную оценку общесоматического, неврологического, эндокринного и иммунного статуса пациента.
4. В лечении ТРД используются, как правило, максимально переносимые дозы АД, а также их комбинации, назначаются потенцирующие агенты, а также нефармакологические методы лечения.

Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№04 2007

Лечение тяжелых эндогенных депрессий феварином (флувоксамин) №04 2007

Таблица 1. Основные клинико-демографические показатели больных, вошедших в исследование

Основная группа (феварин; n=29)

Контрольная группа (амитриптилин; n=25)

Средняя длительность заболевания, годы

Длительность текущего депрессивного эпизода, мес

Средний балл исходно

Диагноз по МКБ-10

Депрессия с преобладанием

Примечание. n – число больных. Исходно – при включении в исследование.

Таблица 2. Сопутствующая соматическая патология

Основная группа (феварин)

Контрольная группа (амитриптилин)

Ишемическая болезнь сердца

Нарушения ритма сердца

Язвенная болезнь желудка/ двенадцатиперстной кишки

Таблица 3. Основные нежелательные явления при проведении терапии

Основная группа (феварин, n=29)

Контрольная группа (амитриптилин, n=25)

Повышение массы тела

Повышение артериального давления

Данные, полученные при оценке изменения состояния больного и эффективности терапии по шкале CGI, подтверждают приведенные выше результаты.
Выраженность симптомов депрессии уменьшалась в обеих группах. В течение первых 3 нед терапии суммарный балл по шкале HDRS несколько быстрее снижался в группе больных, получавших амитриптилин, но различия в темпах редукции этого показателя не были статистически достоверными. При продолжении лечения эти различия исчезали.
К концу 8-й недели терапии достигли ремиссии (т.е. наряду с выраженным клиническим улучшением состояния, суммарный балл снизился по HDRS до 7 и менее, по шкале MADRS – до 12 и менее) 13 (45%) больных из группы флувоксамина, и 10 (40%) больных, получавших амитриптилин.
Были выявлены определенные различия антидепрессивного действия препаратов. В основной группе, быстрее (на 1-й неделе терапии) отмечали редукцию тревоги и нормализацию ночного сна. Только 2 больным с выраженной бессонницей дополнительно назначали снотворные препараты на ночь в течение первых 3 дней терапии, в дальнейшем при увеличении дозы феварина до 150 мг/сут снотворные препараты были отменены и дополнительных назначений для коррекции инсомнии не требовалось. Выраженный анксиолитический эффект не сопровождался чрезмерной седацией и сонливостью в дневное время, что свидетельствует о несомненном преимуществе феварина. Собственно депрессивный аффект развивался на 2–3 неделе терапии: уменьшались переживания тоски, чувства безысходности, улучшался аппетит. Постепенно больные прекращали говорить о бесполезности жизни, высказывать идеи самоуничижения и виновности, пессимистически оценивать жизненную ситуацию и будущее. С 4-й недели лечения проявлялся стимулирующий компонент действия феварина: с этого времени наблюдали оживление мимики и моторики, пациенты становились активнее, общительнее, возвращались к привычным занятиям, лучше переносили нагрузки. Динамика основных показателей шкалы HDRS, определяющих спектр психофармакологической активности феварина (депрессивное настроение, тревога, заторможенность), соответствует выявленным клиническим закономерностям.
Проведен анализ терапевтического действия флувоксамина (феварина) у больных с различной психопатологической структурой депрессий. Отчетливый клинический эффект отмечен как у больных с тревожной и меланхолической депрессией, так и при превалировании в структуре депрессивного симптомокомплекса апатоадинамических проявлений. К концу 8-й недели терапии эффективность феварина у пациентов с разной синдромальной структурой депрессии была примерно одинаковой, но время наступления улучшения различалось. Быстрее число респондеров увеличивалось в подгруппе больных с преобладанием тревожной симптоматики, затем у пациентов с тоскливой депрессией. Отчетливое улучшение состояния с редукцией суммарного балла по HDRS более 50% у больных апатоадинамической депрессией отмечали с 5–6-й недели терапии. При лечении депрессий разной синдромальной структуры различий в средних суточных дозах Феварина не выявлено.
В группе амитриптилина также с первых дней терапии тревожная симптоматика уменьшалась, а длительность продолжительности ночного сна увеличивалась. После 2–3 нед терапии улучшалось настроение, в последнюю очередь и в меньшей степени редуцировалась заторможенность (не ранее 4–5-й недели терапии). У большинства больных уменьшение тревоги сопровождалось чрезмерной седацией, сонливостью в дневное время, ощущением усиления физической слабости и вялости. Эти состояния пациенты тяжело переживали и нередко препятствовали необходимому дальнейшему увеличению дозы препарата. Представленная на графике динамика отдельных показателей HDRS соответствует выявленным клиническим закономерностям. При оценке результатов лечения в подгруппах пациентов с разной синдромальной структурой депрессии, получавших амитриптилин, оказалось, что быстрее всего состояние улучшалось у больных с тревожно-депрессивной симптоматикой, затем у больных с тоскливой депрессией, в случае адинамических депрессий терапевтический эффект развивался медленнее.
При оценке переносимости терапии на всех этапах наблюдения число нежелательных побочных явлений было достоверно выше в группе амитриптилина (22 больных – 88% наблюдений) по сравнению с группой флувоксамина (12 больных – 41% наблюдений). У многих больных одновременно отмечались по 2 нежелательных побочных эффекта и более (табл. 3). В целом из исследования досрочно выбыли 2 больных в группе флувоксамина (1 больной – из-за развития инверсии аффективной фазы и 1 – из-за нежелательных побочных явлений) и 5 больных в группе амитриптилина (1 – в связи с инверсией аффекта и 4 – по причине нежелательных побочных явлений).
В основной группе чаще отмечали головную боль, тошноту, сонливость в дневное время. Головная боль была наиболее интенсивной на 1-й неделе терапии, легко купировалась дополнительно назначенными небольшими дозами обезболивающих препаратов из группы нестероидных противовоспалительных препаратов (ибупрофен до 200 мг/сут) и в большинстве случаев полностью редуцировалась в течение 10–12 дней. Лишь у 1 больной головная боль носила упорный характер, в связи с чем флувоксамин был отменен и пациентка выбыла из исследования. Сонливость и избыточную седацию в дневное время наблюдали только в начале терапии: в течение 1–1,5 нед они полностью разрешались. В дальнейшем при увеличении дозы препарата эти нежелательные явления не возобновлялись. Интенсивность диспепсических нежелательных явлений (тошнота, послабление стула) была невелика и также не препятствовала проведению антидепрессивной терапии в адекватных дозах. У 1 больной с адинамической депрессией на 6-й неделе терапии впервые в жизни развилась инверсия аффекта с появлением гипоманиакальной симптоматики, доза флувоксамина была снижена до 50 мг/сут, добавлены нормотимики (депакин 900 мг/сут), после чего фон настроения выровнялся, состояние стабилизировалось. Следует особо подчеркнуть хорошую переносимость флувоксамина (феварина) у больных пожилого возраста, в том числе с сопутствующей соматической патологией.
В контрольной группе преобладали нежелательные явления, обусловленные холинолитическим действием амитриптилина – сухость во рту, тахикардия, запоры, нарушения аккомодации, затруднение мочеиспускания. Холинолитические побочные эффекты усиливались по мере увеличения суточной дозы препарата и в ряде случаев препятствовали необходимому дальнейшему ее наращиванию. Так, при синусовой тахикардии малые дозы b -блокаторов позволили успешно корригировать данное нежелательное явление и в дальнейшем проводить антидепрессивную терапию в необходимом объеме. В тех случаях, когда развилось затруднение мочеиспускания, наращивать дозировку амитриптилина стало невозможно и больные были выведены из исследования (3 наблюдения). Также больных беспокоили сонливость, чрезмерная седация и увеличение массы тела. Следует отметить, что эти нежелательные явления становились субъективно значимыми для пациентов через 3–4 нед терапии, по мере некоторого улучшения их состояния. Небольшое снижение дозы амитриптилина позволило уменьшить интенсивность этих нежелательных явлений у части больных; 1 пациент отказался от дальнейшего приема препарата в связи с чрезмерной седацией. Была выявлена прямая корреляция между выраженностью нежелательных побочных эффектов амитриптилина и возрастом пациентов.
Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что препарат Феварин (флувоксамин) является эффективным и безопасным антидепрессантом.
Проведенное клиническое исследование позволяет сделать вывод о высокой терапевтической эффективности феварина при лечении тяжелой депрессии. Феварин эффективен при тяжелых депрессиях разной синдромальной структуры – тоскливых, тревожных, адинамических. Его преимущество является быстрое начало терапевтического действия: уже на 1-й неделе терапии отмечаются признаки улучшения состояния больных с редукцией тревоги и инсомнических расстройств.
Нежелательные побочные явления возникали достоверно реже, чем при применении ТЦА. При приеме феварина в высоких дозах в первые недели терапии выраженность нежелательных явлений была незначительной, а в дальнейшем их интенсивность уменьшалась вплоть до полной редукции. Нежелательные явления не препятствовали проведению антидепрессивной терапии в адекватных дозах, не приводили к отмене препарата. Феварин хорошо переносился пожилыми больными, в том числе с сопутствующей соматической патологией.
Высокая эффективность, быстрое наступление терапевтического действия, широкий спектр антидепрессивной активности, отсутствие значимых побочных эффектов при приеме данного препарата в больших дозах, безопасность применения даже у пациентов с сопутствующей соматической патологией позволяют рассматривать Феварин в качестве эффективного средства лечения тяжелых депрессий.

Читайте так же:
Может ли быть депрессия после выкидыша

Антидепрессант Амитриптилин — отзыв

И вновь продолжается бой, и сердцу тревожно в груди, и Ленин — такой молодой, и юный Октябрь впереди!*

Волшебные таблеточки, благодаря которым

я научилась просто, мудро жить, смотреть на небо и молиться Богу

Не можешь изменить ситуацию — измени свое отношение к ней. Это хорошо звучит в теории. На практике не так-то просто изменить свое отношение к обстоятельствам, на которые не в силах повлиять, особенно если находишься в состоянии стресса. Я пошла по пути наименьшего сопротивления — начала принимать антидепрессанты. Это мой путь, никому ничего не советую и озвучу свои мысли отдельным блоком, в качестве заключения. Своеобразный манифест.

Минусы: препарат старый и тяжелый (в плане побочных эффектов). Отпускается строго по рецепту, назначается строго врачом и принимается под наблюдением, дозировка подбирается индивидуально. Инструкция имеется, но фотографировать или цитировать побочные эффекты я не буду. Информация находится в свободном доступе.

Плюсы: широкий спектр действия (назначают при резистентной к другим АД депрессии) и ЦЕНА. Блистер в 50 таблеток по цене батона хлеба.

Моя проблема: загнанный зверь. От людей шарахаюсь, нигилизм, пессимизм, утрачена способность испытывать положительные эмоции.

Принимаю по схеме, начинала с 1/4 таблетки на ночь. Таблеточки маленькие, лучше сразу накромсать себе ведерко четвертушек. Дошла до 1/4 таблетки три раза в день и через неделю начала дозировку так же по схеме уменьшать, потому что вроде как «процесс пошел». Почувствовала эффект от приема. В настоящее время моя поддерживающая доза — 1/4 таблетки (6,25 мг).

Побочных эффектов указано море, но у нас же был опыт приема Бусерелина и Силуэт, нас голыми руками не возьмешь! Не стану в отзыве нагнетать атмосферу и упомяну о прочувствованных мной.

Побочные эффекты:

  1. Сильные головные боли
  2. Нарушение работы ЖКТ в виде тяжести кишечника
  3. Сильная сонливость утром
  4. Сухость во рту
Читайте так же:
Невроз что это и как он связан с депрессией

Относительно первого — не могу обвинять препарат, так как занималась «научной» работой, имели место интенсивные зрительные нагрузки. У меня миопия III степени, плюс не девочка уже, такие нагрузки прицепом тянут за собой мигрень. Сейчас я снизила интенсивность общения с монитором, пропила месячный курс Лютеина, провела несколько процедур с Алмаг-01 — отпустило. Но боли были адскими, однажды целый день (и ночь) сидела на Ибупрофене.

Относительно третьего... Засыпала я довольно рано. Могла в 22.00 отправиться баиньки. И встать в полдень. Но постепенно тяжесть по утрам меня оставила, встаю без особенного желания и настроения, но потом разойдусь, и вроде нормально. Днем сонливости нет, ночной сон хороший, крепкий, хотя и не дает чувства полноценного отдыха. Но я читала, что при депрессии такие нарушения — много спать и при этом чувствовать себя по утрам тухлой какашкой — обычное дело. Через месяц приема спокойно вставала по утрам во столько часов, во сколько нужно. Если никуда не нужно — буду спать. На улице холодно, в квартире холодно, а в кроватке — тепло. Время засыпания тоже сдвинулось на обычное для меня — 23.30, 00.30.

Комментарий психиатра: в первые три дня Амитриптилин может оказывать снотворный эффект. Пациенту нужно предупредить родных, что он будет спать и не надо его будить, пока не проснется сам.

Относительно четвертого — периодически. Но я всегда потребляю много жидкости, поэтому не могу сказать, что испытываю какой-то дискомфорт.

Особенности приема: глотать и запивать как можно быстрее, избегая попадания препарата на язык. Очень горькие таблетки, вызывают частичное онемение языка.

А теперь — положительные моменты. Вернулась способность концентрировать внимание, четкость мысли, которая прежде сваливалась, словно слизень, под тяжестью собственного веса. Причинно-следственные связи и логические цепочки выстраиваются практически сами, без моего контроля и руководства. В общем, голова работает почти так же.

Настроение. Я бы назвала его «ровное». Забрезжил тот самый свет в конце тоннеля, появления которого я напрасно ждала, принимая Анафранил. Вернулась уверенность в том, что всех победю. Жесткости во мне стало больше, чем любви и нежности.

Слезливость — контролируемая. Потому что перестала гонять мысли по кругу, начала немного отвлекаться. Радоваться по-прежнему нечему, близкие и дорогие люди продолжают болеть и умирать, и к своей потенциальной смерти я отношусь практически безразлично — терять мне особенно нечего. Но в голове укрепилась мысль о том, что надо жить одним днем и выжимать его, как половинку лимона, до последней капли. Ну. не сладко, да. челюсть сводит. ничего не поделаешь — такая жизнь. Другая будет только загробная. И до нее еще дожить надо.

Депрессия — предмет индивидуального использования. Поэтому нет универсальных рецептов. Но мне есть, с чем сравнить. Впервые с февраля 2017 года я почувствовала себя человеком. Я перестала быть размазанной и постоянно рефлексирующей плачущей женщиной. Всегда может быть хуже, и я к этому готова. Будет лучше — спасибо. Нет — с каждым годом ближе к смерти, когда-нибудь все закончится. Для меня Амитриптилин — не костыль, а розовые очки. И мне они необходимы.

Мои установки не изменились, как можно заметить. Но сейчас внутри поселилось восхитительное чувство спокойствия и невозмутимости. Самое приятное, что я перестала испытывать чувство вины за все происходящее вокруг. Есть люди, которые любят питаться нашими слабостями, нашей болью, нашим чувством вины и ответственности. От таких лучше дистанцироваться. Я дистанцируюсь — и не рефлексирую. Несите ваши чемоданы сами. Мне хватает своих.

«Слезать» с антидепрессантов нужно аккуратно, но я пока не собираюсь. Продлись, продлись очарованье. да, я хочу, чтобы такое состояние продлилось еще какое-то время. Мне нужна передышка. Мне нужно излучать оптимизм, спокойствие и уверенность — и я излучаю. Пусть и при помощи препаратов.

Какие же это необъяснимые процессы происходят, какая химия мозга — даже страшно, что благодаря таблеткам можно восстановить практически разрушенную психику. Поэтому на данный момент Амитриптилину пять баллов, но назначать такие препараты, учитывая их особенности, должны специалисты.

Если меня читают люди, которые волею обстоятельств оказались в таком же угнетенном состоянии, но до врача-психиатра по каким-то причинам не дошли и не принимают препаратов, помогающих преодолеть трудный участок жизненного пути — небольшое послание к вам.

Год назад, когда я только начинала принимать психотропные препараты и в ровном, не то что «приподнятом» состоянии духа меня застать было трудно, одна дама, которая любит давать советы тем, кто в них не нуждается, начала меня, как ей казалось, «взбадривать»: ты-ты-ты. ты такая молодая-красивая-умная. надо радоваться тому, что есть — солнышку, птичкам, травке. и прекратить принимать всякие таблетки.

К чему я. люди, не столкнувшиеся с этой болезнью ЛИЧНО, никогда нас не поймут. Они не сидели на месте машиниста поезда, который идет под откос — а мы сидим, и нам по фигу, потому что там, где ВСЕ заканчивается, заканчивается и боль, и страх, и пожирающее чувство вины. Там, где ничего нет — там хорошо и спокойно, там тихо и темно, и никто с румяными щечками и хорошим сном и аппетитом не смотрит на нас свысока и не высказывает свои поверхностные, равнодушные суждения. А мы чувствуем к таким людям, и к людям вообще, неприязнь, переходящую в ненависть, и если еще остались силы себя гнобить — гнобим и за это. Мы разрушаем старые, казавшиеся прочными, связи, потому что любое общение отнимает последние силы и ничего не дает взамен.

Вывод: это не черная полоса. Это не магнитные бури, не ПМС, не «русская хандра вами овладела понемногу». Это нечто более серьезное, и метод «завяжи и лежи» тут не сработает. Нужно собрать последнюю волю в кулак и идти к врачу, каким бы деревянным он вам не казался. Психиатру, психотерапевту, психологу. кто есть в вашем городе. Да хоть к терапевту и невропатологу. Пусть кто-то компетентный и отстраненный оценит ваше состояние и даст свои рекомендации.

Врач не лечит — врач назначает препараты и корректирует схему приема. Вы сами наблюдаете свое состояние — стало хуже, ничего не изменилось, стало лучше. С первого раза практически невозможно подобрать антидепрессант. Не надо опускать руки и ставить точку — иначе ангедония перейдет в апатию, абулию и аутизм, а этот синдром очень сложно убрать и вернуться «в общество». А человек — животное социальное. Хотя я по-прежнему не откажусь от благоустроенного необитаемого острова.

Отзывы ПО ТЕМЕ

Тиодазан (Тиоридизин) — нейролептик, нейтрализует страхи и тревожность

Анафранил — антидепрессант, сделал мою жизнь только хуже, у другого человека вызвал побочный эффект — затрудненное мочеиспускание

Трифтазин (нейролептик) — принимала в отсутствие тиоридазина

А вот так я чувствую себя сейчас:

голоса
Рейтинг статьи
Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector