Klondajk-med.ru

Клондайк МЕД
0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

ЗНАЧЕНИЕ ОТДЕЛЬНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ И ИНТЕГРАЛЬНЫХ ИНДЕКСОВ ПРОБЫ С ДОЗИРОВАННОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКОЙ НА ТРЕДМИЛЕ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ ТЯЖЕСТИ СТЕНОТИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ

ЗНАЧЕНИЕ ОТДЕЛЬНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ И ИНТЕГРАЛЬНЫХ ИНДЕКСОВ ПРОБЫ С ДОЗИРОВАННОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКОЙ НА ТРЕДМИЛЕ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ ТЯЖЕСТИ СТЕНОТИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ

Цель. Определить ценность показателей и интегральных индексов (ИИ) пробы с дозированной физической нагрузкой (ПДФН): Дьюка (ИД), индекса центра профилактической медицины (ИЦПМ) и модифицированного ИЦПМ (МИЦПМ) для диагностики степени поражения коронарного русла у больных со стабильной ишемической болезнью сердца (ИБС).

Материал и методы. В исследование включались все пациенты (n=260) с диагнозом ИБС при поступлении, которым проводилась коронароангиография (КАГ) и ПДФН на тредмиле в период с 01.01.2004г по 31.12.2007г, постоянно проживающие в г. Москва или Московской области.

Результаты. Выявлена статистически значимая зависимость при сопоставлении основных параметров ПДФН с обширностью поражения коронарных артерий (КА): с увеличением количества КА со стенозами увеличивалась частота болевого синдрома, количества проб с положительным результатом и депрессией сегмента ST>1мм, уменьшалось общее время ПДФН. Аналогично с увеличением степени риска на основании значения индексов ПДФН (ИД, ИЦПМ, МИЦПМ) увеличивалось количество КА со стенозами. Наибольшую предсказательную ценность поражения КА показал МИЦПМ.

Заключение. В работе важными для оценки тяжести ИБС оказались такие показатели, как положительный результат теста на тредмиле, болевой синдром за грудиной, как причина прекращения ФН, депрессия сегмента ST>1 мм на ЭКГ, а также общая малая продолжительность ПДФН. ИИ ПДФН в целом показали высокую диагностическую ценность в выявлении ИБС. Наибольшую предсказательную ценность тяжести поражения КА атеросклеротическим процессом имел МИЦПМ, подтвердив свое значение для оценки тяжести ИБС.

Ключевые слова

Об авторах

д. м.н, проф., руководитель отдела профилактической фармакотерапии

проф. кафедры доказательной медицины

к. м.н., м. н.с. лаборатории клинических испытаний лекарственных препаратов отдела профилактической фармакотерапии

Тел.: (499) 553–68–13

Список литературы

1. Oganov RG, Kontsevaya AV, Kalinina AM. The economic damage of cardiovascular diseases in the Russian Federation. Cardiovascular Therapy and Prevention 2011; 4: 4–9. Russian (Оганов Р.Г., Концевая А.В., Калинина А.М. Экономический ущерб сердечно-сосудистых заболеваний в Российской Федерации. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2011; 4: 4–9).

2. Lupanov VP, Mazayev VP. Comparison of the data of bicycle exercise test and coronary angiography in patients with coronary artery disease. Cardiology 1997; 6: 82–6. Russian (Лупанов В.П., Мазаев В.П. Сопоставление данных велоэргометрической пробы и коронарографии у больных ишемической болезнью сердца. Кардиология 1997; 6: 82–6).

3. Mark DB, Hlatky MA, Harrell FE, et al. Exercise treadmill score for predicting prognosis in coronary artery disease. Ann Intern Med 1987; 106 (6): 793–800.

4. Koltunov IE, Mazayev VP, Martsevich CJ. A comprehensive evaluation of the results of exercise stress on the treadmill to stratify patients into risk groups. Cardiovascular Therapy and Prevention. 2003; 3: 53–8. Russian (Колтунов И.Е., Мазаев В.П., Марцевич С.Ю. Комплексная оценка результатов проб с дозированной физической нагрузкой на тредмиле для стратификации больных на группы риска. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2003; 3: 53–8).

5. Koide Y, Yotsukura M, Yoshino H, Ishikawa K. A new coronary artery disease index of treadmill exercise electrocardiograms based on the step-up diagnostic method. Am J Cardiol. 2001; 87 (2): 142–7.

6. Detrano R, Bobbio M, Olson H, et al. Computer probability estimates of angiographic coronary artery disease: transportability and comparison with cardiologists’ estimates. Comput Biomed Res 1992; 25 (5): 468–85.

7. Morise AP, Detrano R, Bobbio M, et al. Development and validation of a logistic regression-derived algorithm for estimating the incremental probability of coronary artery disease before and after exercise testing. JACC 1992; 20 (5): 1187–96.

8. Do D, West JA, Morise A, et al. A consensus approach to diagnosing coronary artery disease based on clinical and exercise test data. Chest 1997; 111 (6): 1742–9.

9. Koltunov IE. Features of the exercise test on the treadmill in the risk stratification in patients with chronic ischemic heart disease. Thesis of the dissertation. Moscow 2003. Russian (Колтунов И.Е. Возможности проб с дозированной физической нагрузкой на тредмиле в стратификации на группы риска больных хронической ишемической болезнью сердца. Автореф дис докт мед наук. М 2003).

Читайте так же:
Как не пить алкоголь в депрессии

10. Malysheva AM, Martsevich SY. Approaches to assessing the risk of cardiovascular complications in patients with stable coronary heart disease. Preventive medicine 2011; 6: 17–25. Russian (Малышева А.М., Марцевич С.Ю. Подходы к оценке риска сердечно-сосудистых осложнений у больных стабильной ишемической болезнью сердца. Профилактическая медицина 2011; 6: 17–25).

11. Malysheva AM. The value of integral indices for assessment of the complications risk in patients with stable coronary heart disease verified by coronary angiography. Thesis of the dissertation. M: 2012. Russian (Малышева А.М. Значение интегральных индексов в оценке риска осложнений у больных со стабильно протекающей ишемической болезнью сердца, верифицированной методом коронароангиографии. Автореф дис канд мед наук. М: 2012).

12. Martsevich S, Tolpygina S, Malysheva A, et al. Role of simple values and integral indexes of tredmill test in assesment of complications risk in patients with chronic coronary artery disease. Cardiovascular Therapy and Prevention 2012; 11 (2): 44–52. Russian (Марцевич С.Ю. Толпыгина С.Н., Малышева А.М. и др. Роль отдельных показателей и интегральных индексов пробы с дозированной физической нагрузкой на тредмиле в оценке риска осложнений у пациентов с хронической ишемической болезнью сердца. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2012; 11 (2): 44–52).

13. Gofman E, Martsevich S, Deev A, et al. The first results of Prognoz trial. Klinitsist 2012; 1: 58–64. Russian (Гофман Е.А., Марцевич С.Ю., Деев А.Д. и др. Первые результаты исследования ПРОГНОЗ ИБС. Клиницист 2012; 1:58–64).

14. Society of Cardiology of Russian Federation. National clinical guidelines. Moscow. “Silicepolygraph.” 2009; 528 р. Russian (Всероссийское научное общество кардиологов. Национальные клинические рекомендации. Москва. “Силицея-Полиграф” 2009; 528 с).

15. Martsevich SY, Metelitsa VI, Rumiantsev DO, et al. Development of tolerance to nifedipine in patients with stable angina pectoris. Br J Clin Pharmacol 1990; 29 (3): 339–46.

16. Aronov DM, Lupanov VP. Functional tests in cardiology. The third edition. Moscow. “MEDpress-inform” 2007; 328 p. Russian (Аронов Д.М., Лупанов В.П. Функциональные пробы в кардиологии. Третье издание. Москва. “МЕДпресс-информ” 2007; 328 с).

17. Gasilin VS, Sidorenko BA, Lupanov VP, et al. Results of a prospective 5-year follow-up study of patients with coronary heart disease due to stenotic coronary atherosclerosis. Cardiology 1986; 7: 12–9. Russian (Гасилин ВС, Сидоренко БА, Лупанов ВП, др и. Результаты проспективного 5-летнего наблюдения за больными ишемической болезнью сердца, обусловленной стенозирующим коронарным атеросклерозом. Кардиология 1986; 7: 12–9).

18. Levine GN, Bates ER, Blankenship JC, et al. 2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention: Executive Summary A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions. JACC 2011; 58 (24): 2550–83.

Для цитирования:

Марцевич С.Ю., Толпыгина С.Н., Малышева А.М., Полянская Ю.Н., Гофман Е.А., Лерман О.В., Мазаев В.П., Деев А.Д. ЗНАЧЕНИЕ ОТДЕЛЬНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ И ИНТЕГРАЛЬНЫХ ИНДЕКСОВ ПРОБЫ С ДОЗИРОВАННОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКОЙ НА ТРЕДМИЛЕ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ ТЯЖЕСТИ СТЕНОТИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2013;12(5):22-28. https://doi.org/10.15829/1728-8800-2013-5-22-28

For citation:

Martsevich S.Yu., Tolpygina S.N., Malysheva A.M., Polyanskaya Yu.N., Gofman E.A., Lerman O.V., Mazaev V.P., Deev A.D. VALUE OF SPECIFIC PARAMETERS AND INTEGRATIVE INDICES OF TREADMILL TEST FOR THE ASSESSMENT OF CORONARY STENOSIS SEVERITY. Cardiovascular Therapy and Prevention. 2013;12(5):22-28. (In Russ.) https://doi.org/10.15829/1728-8800-2013-5-22-28

alt=»Creative Commons License» width=»» />
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.

Что такое значимая депрессия сегмента st

от 1 марта 2016 года N 274

О госпитализации больных с острым инфарктом миокарда для проведения экстренного ЧКВ

________________________________________________
Утратил силу на основании
приказа Министерства здравоохранения
Саратовской области от 29.11.2017 N 145-п
________________________________________________

В целях совершенствования медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, реализации плана мероприятий по снижению смертности от ишемической болезни сердца ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Главным врачам ГУЗ "ОККД" Агапову В. В., ГУЗ "ОКБ" Шульдякову В. А., ГУЗ "СГССМП" Андрущенко О. В.:

1.1. Обеспечить госпитализацию больных с острым и повторным инфарктом миокарда, имеющих медицинские показания для проведения экстренного чрезкожного вмешательства (далее — ЧКВ) (приложение 1), в соответствии с приложением 2.

Читайте так же:
Истории людей которые справились с депрессией

2. Главным врачам ГУЗ "СГКБ N 1" И. А. Салову, ГУЗ "СГКБ N 12" С. П. Ходаеву, ГУЗ "ГССМП" Андрущенко О. В.:

2.1. При выявлении показаний к неотложным рентгенэндоваскулярным вмешательствам обеспечить перевод больного в экстренном порядке в ГУЗ "ОККД" или ГУЗ "ОКБ".

3. Главному врачу ГУЗ "СГКБ N 8" Максимову Ю. В., ГУЗ "ГССМП" Андрущенко О. В.:

3.1. При выявлении показаний к неотложным рентгенэндоваскулярным вмешательствам обеспечить перевод больного в экстренном порядке в ГУЗ "ОКБ".

4. Главным внештатным специалистам министерства здравоохранения области по кардиологии Ионовой Т.С. и скорой медицинской помощи Вешневой Т.И. провести семинарские занятия с медицинским персоналом скорой медицинской помощи по выявлению медицинских показаний для проведения экстренного ЧКВ и порядку госпитализации в ГУЗ "ОККД" или ГУЗ "ОКБ" для проведения экстренного ЧКВ.

5. Настоящий приказ подлежит официальному опубликованию в средствах массовой информации.

6. Настоящий приказ вступает в силу через 10 дней со дня его официального опубликования.

7. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя министра Е. Б. Куренкову.

Первый заместитель министра
Н. В. Мазина

Приложение 1
к приказу министерства
здравоохранения области
от 01.03. 2016 г. N 274

Показания к проведению экстренного ЧКВ

1. ОКС без подъема сегмента ST:

1.1. Наличие продолжающейся или рецидивирующей ишемии миокарда;

1.2. Изменения сегмента ST в динамике (депрессия более 1 мм или транзиторный подъем (менее 30 мин) более 1 мм от изолинии);

1.3. Наличие глубокой депрессии сегмента ST в отведениях V2-V4, свидетельствующей о продолжающемся трансмуральном повреждении задних отделов миокарда левого желудочка;

1.4. Нестабильность гемодинамики;

1.5. Наличие жизнеугрожающих желудочковых аритмий.

2. Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST.

(Диагностически значимым считают подъем сегмента ST в точке J в 2 последовательных отведениях и более >0,2 мм (0,2 мВ) для мужчин и >=0,15 мм (0,15 мВ) для женщин в отведениях V2-V3 и >0,1 мм (0,1 мВ) в других отведениях, впервые возникшая полная блокада левой ножки п. Гиса).

2.1. Продолжительность ангинозной симптоматики менее 3 часов с момента обращения за медицинской помощью и возможности быстрого трансферта пациента (ожидаемое время от первичного медицинского контакта до поступления в рентгеноперационную менее 60 минут) в ГУЗ "ОККД", ГУЗ "ОКБ" для выполнения экстренного ЧКВ.

При отсутствии возможности выполнения экстренного ЧКВ рекомендовано проведение тромболитической терапии.

2.2. Развитие ангинозной симптоматики до 6 часов с момента обращения за медицинской помощью, возможности быстрого трансферта пациента (ожидаемое время от первичного медицинского контакта до поступления в рентгеноперационную менее 90 минут) в ГУЗ "ОККД", ГУЗ "ОКБ".

2.3. ОКС с подъемом сегмента ST и продолжительностью ангинозной симптоматики до 6 часов с момента обращения за медицинской помощью, имеющим противопоказания к проведению тромболитической терапии, вне зависимости от продолжительности транспортировки показана экстренная госпитализация в ГУЗ "ОККД", ГУЗ "ОКБ".

Особые обстоятельства:

При выборе метода лечения врач должен оценить:

1. Тяжесть состояния больного;

2. Время доставки больного в ГУЗ "ОККД" и ГУЗ "ОКБ": наиболее эффективное время от первого контакта с медицинским персоналом до раздувания баллона в коронарной артерии — не более 90 мин.

Госпитализации в ГУЗ "ОККД" и ГУЗ "ОКБ" подлежат пациенты с острым и повторным инфарктом миокарда в срок не позднее 6 часов с момента развития болевого синдрома.

Приложение 2
к приказу министерства
здравоохранения области
от 01.03. 2016 г. N 274

Порядок госпитализации больных с острым и повторным инфарктом миокарда в ГУЗ "ОККД", ГУЗ "ОКБ" для проведения экстренного чрезкожного вмешательства (ЧКВ)

Что такое значимая депрессия сегмента st

Наибольший научный и практический интерес в настоящее время по-прежнему представляют изменения сегмента ST в левых грудных отведениях при суточном мониторировании ЭКГ и их оценка. Сложность в интерпретации диагностически значимых изменений сегмента ST заключается в применении различных методических подходов и критериев оценки сегмента ST. Общепринятым при проведении холтеровского мониторирования ЭКГ в настоящее время является правило 1х1х1, предполагающее наличие депрессии сегмента ST в левых мониторных отведениях, равное или превышающее 1мм глубиной; наличие смещения сегмента ST по горизонтальному или косонисходящему типу и, наконец, продолжительность изменений равная или превышающая одну минуту. В тоже время методы оценки продолжительности эпизода точно не определены, что предполагает различные подходы к интерпретации длительности наблюдаемых изменений. Дальнейшая конкретизация деталей изменения сегмента ST лишь усложняет проблему, ввиду многообразия встречающихся вариантов.

Читайте так же:
Какого гормона не хватает при депрессии

Суточная электрокардиограмма отражает влияния разных механизмов развития нарушения коронарного кровообращения в процессе суточной жизнедеятельности человека. Выделение преобладающего участия какого-либо одного механизма развития коронарной недостаточности практически невозможно, в связи с чем врач ориентируется преимущественно лишь на крайние значения показателей, которые наблюдаются не всегда. Дополнительным звеном в анализе взаимоотношений сегмента ST и частоты сердечных сокращений служит традиционный график, объединяющий по времени суток изменения сегмента ST и частоты сердечных сокращений. Такое представление не позволяет проанализировать все возможные отклонения сегмента ST и соответствующие им частоты сердечных сокращений, что дает лишь ориентировочную и описательную картину происходящего.

В связи с вышеизложенным целью данного исследования явилась попытка выработать простой и надежный метод оценки сегмента ST, опирающийся не на отдельные пограничные значения показателя, а максимально полно учитывающий все многообразие наблюдавшихся изменений сегмента ST в течение суток.

Обследовано 477 пациентов, прошедших полное клинико-инструментальное обследование, дополненное проведением нагрузочных тестов, чреспищеводным электрофизиологическим исследованием сердца, где это было необходимо.

Всем пациентам выполнено суточное мониторирование электрокардиограммы на мониторе “МЕДИКОМ ИН-22”, отечественного производства. Мониторная система “МЕДИКОМ ИН-22” является современной многофункциональной системой нового поколения. Помимо регистрации суточной записи ЭКГ особенностью носимого регистратора “МЕДИКОМ ИН-22” является проведение первичной микропроцессорной обработки и анализа регистрируемого массива электрических сокращений сердца, что существенно упрощало вторичный анализ суточной записи, сводившийся к перегруппировке уже выделенных регистратором групп аритмических сердечных сокращений по классам нарушений сердечного ритма в соответствии с квалификацией врача. Кроме того, особенностью программного обеспечения данной мониторной системы является практически полное отсутствие зависимости работоспособности мониторной системы от качества компьютера. Именно этот факт позволил обеспечить приемственность анализа данных, полученных начиная с 1990 года на простых компьютерах типа IBM-286 и заканчивая современной работой на высокоскоростных компьютерах типа Pentium III, Celeron-500. Технические решения позволили существенно ускорить вторичный компьютерный анализ выявленных отклонений и сократить время обработки одной карты пациента до 5-10мин.

Анализ отклонений сегмента ST проводился с помощью оценки уровня депрессии точки j ³ 60мсек ниже изолинии в левом мониторном отведении, соответствовавшим грудному отведению V5 (ST V5). В случаях, когда выбор точки j представлял сложность из-за изменения длительности сегмента ST V5 на фоне синусовой тахикардии, производилась повторная переустановка меток замеров с повторным анализом, требовавшим обычно не более 1-2 секунд. Высокая скорость и качество обработки данных достигались за счет применения в программе анализа “МЕДИКОМ ИН-22” первичного ежеминутного усреднения формы и положения сегмента ST V5.

В случаях обнаружения глубоких косовосходящих депрессий сегмента ST V5 на фоне синусовой тахикардии проводилось изучение морфологии сегмента ST V5 с помощью легковыполнимой методики чреспищеводного учащающего ритмовождения. На фоне искусственно смоделированной синусовой тахикардии производилась верификация присоединения глубокого и/или широкого зубца S, модулирующего форму сегмента ST V5. Искусственное учащение сердечного ритма с регистрацией качественной электрокардиограммы на аппарате Mingograph-4 и скоростью лентопротяжки 50мм/сек, во всех случаях позволило добиться воспроизведения обнаруженной косовосходящей депрессии за счет присоединения тахизависимой блокады правой ножки пучка Гиса.

Моделирование электрокардиографического феномена глубокой косовосходящей депрессии сегмента ST V5 проводилось также в случаях CLC синдрома и преходящего WPW синдромов. Карты пациентов с признаками синдромов предвозбуждения желудочков в дальнейшем исключались из векторографического анализа сегмента ST V5. Примером ложноположительных изменений депрессии сегмента ST V5 и отрицательного зубца Т может служить суточная электрокардиограмма молодого пациента (рисунок 1.) с преходящим WPW синдромом.

Рисунок 1. Пациент Ш., 21год. Пример ложноположительных изменений в виде отрицательного зубца Т, депрессии сегмента ST V5 на фоне синдрома WPW в сочетании с блокадой правой ножки пучка Гиса в отведении V1.

Для исключения влияния позиционных изменений конечной части желудочкового комплекса на результаты анализа всем пациентам fпроводились позиционные пробы с отметками в мониторном дневнике изменение положения тела лежа на спине, животе, на левом и правом боку, сидя и стоя.

Для исключения неточностей выбора места установки активного электрода в отведении V5, а также для уменьшения влияния ротации электрической оси сердца на регистрируемую форму QRS комплекса в отведении V5, производился предварительный выбор точки мониторирования с помощью функциональной пробы. Она заключалась в регистрации мониторных отведений на экране компьютера перед окончательной установкой электродов с последующим определением типичной формы комплекса QRS, соответствовавшей левому грудному отведению V5. На рисунке 2 представлена электрокардиограмма с неверным выбором точки регистрации левого мониторного отведения, что исключало правильные результаты векторографического анализа.

Читайте так же:
Как не впадать депрессию когда не можешь найти работу

Рис 2. П-т К.51г. Неправильное расположение электродов V5.

После коррекции установки верифицирующих точек на сегментах PQ и ST проводился векторографический анализ. Метод представлен в виде круговой векторограммы и представляет кривую, графически отображающую взаимоотношения положения сегмента ST и частоты сердечных сокращений. Программа векторографического анализа встроена в общий пакет программ обработки мониторных данных, что позволят моментально получать результаты анализа индивидуально для каждого пациента.

Метод опробирован у 375 пациентов, не имевших клинико-инструментальных признаков ИБС и у 102 пациентов со стенокардией различных функциональных классов. Метод позволяет кардинально упростить алгоритм многоступенчатого анализа изменений сегмента ST без повторной перепроверки графических данных анализа положения сегмента ST на электрокардиограмме.

На следующих векторограммах представлены кривые, полученные у различных пациентов: у условно здорового (рис.1) пациента, имеющего выраженную неустойчивость положения и глубины сегмента ST на фоне синдрома ранней реполяризации желудочков; у пациента без клинико-инструментальных признаков коронарной недостаточности (рис.2); у пациента с атипичной формой стенокардии практически без болевого синдрома (рис.3) с выявленным на КАГ проксимальным стенозом ЛКА до 98% и полной окклюзией ПКА; у пациента с впервые выявленной стенокардией высокого функционального класса (рис.4); у пациента ишемической болезнью сердца, постинфарктным кардиосклерозом и эпизодами безболевой ишемией миокарда (рис.5).

Приведенные данные наглядно показывают, что форма кривой и ее расположение являются характерными интегрирующими отличительными признаками при решении вопроса о наличии ишемических изменений ЭКГ во всем суточном массиве изменений сегмента ST. Кроме того, появляется возможность наглядно наблюдать изменения кривой, специфические для пациентов с латентной ишемией миокарда. Преимуществами данного метода представления данных является высокая надежность получаемых результатов за счет учета всех возможных отклонений сегмента ST, встречавшихся за сутки, что практически невозможно охватить при проведении анализа разнообразных частотно-зависимых и частотно-независимых графических отклонений традиционного вида. Исключается, таким образом, необходимость многоступенчатого анализа полученных данных с поиском и повторной верификацией ишемических отклонений сегмента ST на суточной электрокардиограмме. Кроме того, на основе полученных характерных признаков формы и расположения кривой на векторограмме существенно упростилось решение дифференциально-диагностических вопросов о нечетких и невыраженных изменениях сегмента ST.

Таким образом, векторографический метод позволяет существенно упростить диагностический процесс выявления ишемических изменений на суточной электрокардиограмме.

Изменения сегмента st

Рекомендованы многочисленные способы оценки ST-ишемии, но самыми достоверными остаются стандартные его измерения. ЭКГ-индуцированная миокардиальная ишемия может проявляться одним из 3-х возможных изменений сегмента ST: депрессией, подъемом и его нормализацией.

ST-депрессия. Депрессия ST – основной признак индуцированной нагрузкой ишемии. Она является результатом субэндокардиальной ишемии и зависит от положения сердца в грудной клетке.

Стандартным критерием патологического ответа ST (предиктором ИБС) является горизонтальная или косонисходящая депрессия ST глубиной 0,10 mV (1 мм) или более, длящаяся в течение 80 миллисекунд от окончания комплекса QRS (Рисунки 5 и 7). Тем не менее, как показано на рисунке 5, существуют и другие критерии патологической реакции ST. Косонисходящая депрессия является более значимым признаком ИБС, чем горизонтальная и обе они имеют большую предсказательную ценность, чем косовосходящая депрессия.

О медленной косовосходящей депрессии ST говорят в случае, когда при косовосходящем типе сегмента ST точка i расположена ниже изолинии на1 мми более. В зарубежных руководствах критерием медленной косовосходящей депрессии считается депрессия точки i не менее чем1,5 мм, иначе она расценивается как быстровосходящая. Быстровосходящая депрессия считается вариантом нормального ответа сегмента ST на нагрузку. Считается, что медленная косовосходящая депрессия сегмента ST обладает достаточной диагностической значимостью у пациентов с исходно высокой предтестовой вероятностью ИБС, в то время как у асимптомных пациентов и лиц с низкой предтестовой вероятностью ИБС ее значение менее ясно. Включение быстровосходящей депрессии ST в патологические ответы повышает чувствительность теста, но уменьшает его специфичность.

При наличии исходно измененной ЭКГ, индуцированная нагрузкой депрессия является менее специфичной для ишемии. Другие показатели, связанные с вероятностью и тяжестью ИБС, включают глубину депрессии, время ее появления, длительность и число отведений с депрессией сегмента ST.

Читайте так же:
Арт терапия при работе с депрессией

Тяжесть ИБС связана со временем появления ишемических сдвигов. Появление ишемических изменений на малых мощностях нагрузки и в связи с этим – низкие цифры ДП, являются признаком плохого прогноза и вероятного многососудистого поражения. Стойкая ST-депрессия на отдыхе также предполагает тяжелую форму ИБС.

Ключевой момент: основным признаком ишемии является горизонтальная и косонисходящая депрессия сегмента ST (вектор ST не должен быть направлен вправо вверх). Вероятность и тяжесть ИБС непосредственно связана с глубиной ST- депрессии (чем больше депрессия, тем более серьезная и тяжелая форма ИБС).

Подъем сегмента st.

Наиболее частой причиной подъема ST на ЭКГ покоя у здоровых лиц является синдром ранней реполяризации желудочков (СРРЖ).

Подъем сегмента ST необходимо дифференцировать в зависимости от того, регистрируется ли он на фоне Q-зубца после инфаркта миокарда, или же он появляется при отсутствии зубца Q. Механизмы его подъема в этих случаях – различны. Более часто подъем ST при наличии зубца Q наблюдается в передних грудных отведениях (V1 и V2).

Подъем сегмента ST в отведениях с Q на фоне перенесенного инфаркта миокарда. Предшествующий инфаркт миокарда является наиболее частой причиной подъема ST во время проведения теста с нагрузкой и прямо связан с существованием зон дискинезии или аневризмы левого желудочка. Индуцированный нагрузкой подъем сегмента ST наблюдается приблизительно у 50% пациентов с передним инфарктом миокарда при тестировании в первые 2 недели от развития инфаркта миокарда и у 15% – с нижним, а к 6 неделе частота подъема сегмента ST у этих пациентов снижается. Лица с зарегистрированным подъемом ST в таких случаях имеют более низкую фракцию выброса, чем пациенты с зубцом Q, но без индуцированной нагрузкой ST-элевацией. В большинстве случаев индуцированная нагрузкой элевация сегмента ST в отведениях с патологическим зубцом Q не является признаком более выраженной ИБС и редко отражает миокардиальную ишемию.

Считается, что подъем сегмента ST в отведениях с Q в случае ишемии носит преимущественно Т-доминантный характер, тогда как ST-доминантный характер – при отсутствии ишемии, являясь следствием дискинезии.

Исходное поражение миокарда (глубина Q) в большей степени влияет на степень подъема ST, чем отражает выраженность миокардиальной дисфункции.

Эти изменения могут быть результатом реципрокной депрессии ST, которая отражает ишемию в противоположных отведениях и может свидетельствовать о появлении новых зон ишемии. Одновременное снижение и подъем ST в противоположных отведениях во время теста предполагает наличие многососудистого поражения коронарных сосудов, а у пациентов с перенесенным 6-8 недель назад Q-инфарктом миокарда, обусловленным однососудистым поражением (подтвержденном при коронарографии) – о вероятном остаточном стенозе инфаркт-связанной артерии.

Подъем сегмента ST при отсутствии зубца Q. У пациентов без перенесенного инфаркта миокарда в анамнезе (отсутствие зубца Q на ЭКГ покоя) подъем сегмента ST (кроме отведений V1 и AVR) при нагрузке свидетельствует о тяжелой преходящей ишемии вследствие значимого проксимального стеноза или спазма коронарной артерии. Этот феномен встречается редко – 1 на 1000 тестов, а у пациентов с обструктивной ИБС – в 1% случаев. Он локализует место ишемии: например, подъем сегмента ST в отведениях V2–V4 свидетельствует о поражении передней межжелудочковой артерии; в боковых отведениях – о поражении огибающей артерии или диагональных ветвей; в отведениях II, III, AVF – о поражении правой коронарной артерии.

Ключевой момент: тяжелая трансмуральная ишемия является причиной подъема сегмента ST при нагрузке у лиц без предшествующего инфаркта миокарда (или без зубца Q на ЭКГ покоя). Подъем сегмента ST в этом случае локализует зону ишемии в отличие от депрессии ST, которая является следствием общей субэндокардиальной ишемии и не конкретизирует место поражения коронарной артерии.

У пациентов с вариантной (спастической) стенокардией подъем сегмента ST регистрируется одновременно с появлением стенокардии, часто это происходит в покое. При нагрузке подъем сегмента ST у таких пациентов отмечается только в 30% случаев. У многих пациентов с подъемом сегмента ST в противоположных отведениях регистрируется реципрокная депрессия ST. Подъем сегмента ST при нагрузке является аритмогенным – при нем чаще регистрируются желудочковые аритмии.

голоса
Рейтинг статьи
Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector