Klondajk-med.ru

Клондайк МЕД
0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Дифференциальный диагноз деменции с делирием

Дифференциальный диагноз деменции с делирием

Определенные состояния могут настолько напоминать делирий, что для их разграничения часто необходима помощь опытного клинициста. При назначении лечения необходима максимальная уверенность в диагнозе.

Афазия. Нарушение речи вначале может быть ошибочно расценено как спутанность сознания. Так как другие очаговые симптомы (дефекты полей зрения, гемипарез, гемигипесте-зия) сопровождают афазию намного чаще, чем делирий, необходим тщательный неврологический осмотр в каждом случае афазии. У пациентов с моторной афазией сохранено сознание и понимание речи, однако нарушена спонтанная речь или отмечаются мутизм и трудности письма параллельно с вербальным экспрессивным дефицитом. Пациенты с моторной афазией испытывают фрустрацию при столкновении с языковыми проблемами. Дифференциация делирия и рецептивной афазии может быть затруднительной. Больные с рецептивной афазией обычно имеют серьезные проблемы в понимании речи при нормальной или несколько нарушенной спонтанной речи. Последняя в этих случаях характеризуется нарушением смыслового содержания («словесная окрошка»). Пациенты с такими расстройствами не осознают свои речевые проблемы, часто возбуждены и имеют затрудненный контакт с окружающими. В то же время внимание у них обычно не нарушено.

Психические расстройства обычно проявляются в нескольких сферах психической деятельности. Определенный интерес представляют маниакальное состояние, депрессия и шизофрения. У больных в маниакальном состоянии наблюдается постоянно приподнятое настроение, усиление целенаправленной активности, бред величия. В противоположность этому, у пациентов с делирием отмечается эмоциональная лабильность и невозможность завершить решение какой-либо задачи.

Деменция. У больных с деменцией в психическом статусе доминируют нарушения памяти. У пациентов с деменцией могут обнаруживаться синдромы локального поражения мозга (афазия, апраксия и агнозия), которые обычно отсутствуют у больных с делирием. Нарушения внимания обычно появляются у больных на поздних стадиях развития деменции. D. Транзиторная глобальная амнезия чаще наблюдается у людей среднего или пожилого возраста. Это внезапный, самостоятельно заканчивающийся эпизод амнезии, который продолжается несколько часов. Нарушения памяти ограничиваются событиями настоящего и недавнего прошлого. При этом отсутствуют такие ключевые признаки делирия, как невнимание, расстройство речевых функций, изменение уровня сознания и нарушение когнитивных способностей. V. Диагностика. Логическая и этапная схема обследования пациентов с делирием позволяет клиницисту быстро и точно установить соответствующий этиологический диагноз. Алгоритмы, изложенные в настоящей главе, могут служить практическим руководством в диагностике.
При первичном осмотре необходимо распознать угрожающие состояния (гипотензия, гипоксия), требующие неотложных лечебных мероприятий.

Клиника делирия

При адекватном состоянии оксигенации и кровообращения следует провести неврологическое обследование для обнаружения признаков повышения ВЧД, внутричерепного кровоизлияния или инфекционного поражения ЦНС. Выявление этих нарушений требует срочного проведения КТ головного мозга.
Необходимо исключить дисметаболический, кардиогенный и токсический характер заболевания.
Предположение об эпилептиформных припадках является основанием для выполнения ЭЭГ.

При отсутствии отклонений в результатах лабораторных исследований необходимо сделать КТ и ЭЭГ.
Если КТ и ЭЭГ-исследование не позволили уточнить диагноз, следует выполнить люмбальную пункцию.
Проведение МРТ целесообразно при подозрении на структурное поражение мозга, даже при негативных результатах КТ. МРТ показана при подозрении на энцефалит, патологический процесс в белом веществе, многоочаговое поражение, объемный процесс в задней черепной ямке, у пациентов с дефектами иммунной системы.

Читайте так же:
Шкалы для больных с деменцией

Критерии диагноза делирия.

Диагноз делирия или острого помрачения сознания устанавливается пациентам, у которых в изменениях психического статуса преобладают невнимание и общее снижение когнитивных функций. Руководство по диагностике и статистике психических расстройств IV (DSM-IV) содержит следующие критерии делирия, развивающегося вследствие распространенных патологических состояний.
— Расстройство сознания (т. е. ограничение ясности осознания окружающей обстановки) с ограничением способности к фокусированию, поддержанию и переключению внимания.
— Изменение познавательных функций (нарушения памяти, дезориентация, расстройства речи) или развитие расстройств восприятия, которые не обусловлены предшествующей, существующей или развивающейся деменцией.
— Расстройство развивается в течение короткого периода времени (обычно часы или сутки) и имеет тенденцию к колебаниям в течение суток.
— Имеются данные анамнеза, объективного и лабораторного обследований, указывающие на то, что выявленные нарушения являются прямым следствием распространенных патологических состояний.

Диагностические критерии делирия по МКБ-10 и DSM-IV

МКБ-10DSM-IV
I. Симптоматика:
— расстройство сознания и внимания
— нарушение когнитивной способности и восприятия
— нарушение абстрактного мышления и понимания
— расстройства кратковременной памяти
— дезориентация во времени,пространстве и в собственной личности
— нарушение ритма «сон-бодрствование»
— аффективные расстройства, такие как депрессия, тревога, раздражительность, эйфория, апатия, растерянность
I. Симптоматика:
— расстройство сознания
— нарушения восприятия (ошибочные интерпретации, иллюзии или галлюцинации)
— нарушения памяти (прежде всего, кратковременной)
— дезориентация во времени,пространстве, реже в собственной личности
— речевые нарушения (дисномия, дисграфия)
— расстройства психомоторики (беспокойство, гиперактивность)
— нарушение ритма «сон-бодрствование»
— аффективные расстройства: общая боязливость, тревога, раздражительность, гнев, депрессия, апатия, эйфория
II. Минимальная продолжительность: — общая продолжительность

Консультации специалистов при делирии.

Если причина делирия точно установлена, и проводится соответствующее лечение, какие-либо дополнительные обследования не требуются. А Консультация невролога необходима для уточнения характера первичного поражения ЦНС или при ухудшении неврологического статуса на фоне этиотропного лечения. Помощь невролога необходима при наличии любой очаговой неврологической симптоматики.

Консультация нейрохирурга показана при объемных процессах головного мозга (опухоль, геморрагия, отек) или для выполнения внутричерепных вмешательств (биопсия головного мозга, установка датчика для мониторирования ВЧД).

Консультация врача-инфекциониста целесообразна при системных инфекционных поражениях, которые возникают, например, при иммунодефицитных состояниях.

Консультация ревматолога может быть полезна для уточнения диагноза и назначения лечения при коллагенозах и системных васкулитах.

Оценка делирия

Делирий — это острое неустойчивое изменение психического состояния с ослаблением внимания, бессистемным мышлением и измененным уровнем сознания. [1] Inouye SK, Schlesinger MJ, Lydon TJ. Delirium: a symptom of how hospital care is failing older persons and a window to improve quality of hospital care. Am J Med. 1999 May;106(5):565-73. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10335730?tool=bestpractice.com Это нарушение, потенциально угрожающее жизни, характеризуется высокой заболеваемостью и смертностью. Рекомендации включают признание, факторы риска и лечение делирия. [2] Devlin JW, Skrobik Y, Gélinas C, et al; American College of Critical Care Medicine. Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Pain, Agitation/Sedation, Delirium, Immobility, and Sleep Disruption in Adult Patients in the ICU. Crit Care Med. 2018 Sep;46(9):e825-73. https://journals.lww.com/ccmjournal/Fulltext/2018/09000/Clinical_Practice_Guidelines_for_the_Prevention.29.aspx http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23269131?tool=bestpractice.com [3] National Institute for Health and Care Excellence. Delirium: prevention, diagnosis and management. March 2019 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/cg103

Серьезные остаточные явления

Смертность среди лиц с диагностированным делирием в больницах в два раза выше, чем смертность пациентов с подобными медицинскими состояниями без делирия, и увеличивается на 14 % в течение 1 месяца после постановки диагноза. [4] Cole MG, Primeau FJ. Prognosis of delirium in elderly hospital patients. CMAJ. 1993 Jul 1;149(1):41-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8319153?tool=bestpractice.com Делирий возникает в 20 % из 25 % случаев госпитализации ежегодно [5] Brown TM, Boyle MF. Delirium. BMJ. 2002 Sep 21;325(7365):644-7. http://www.bmj.com/cgi/content/full/325/7365/644 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12242179?tool=bestpractice.com и является наиболее распространенным осложнением в США, связанным с больничной средой. [6] US Department of Health and Human Services. 2004 CMS Statistics. Washington, DC: Centers for Medicare and Medicaid Services, 2004:34. (CMS Publication No 03445) Делирий является распространенным явлением в отделении интенсивной терапии, особенно среди пациентов с искусственной вентиляцией легких. У пациентов в критическом состоянии он связан с более длительным периодом госпитализации, а также повышенной смертностью. [7] Cavallazzi R, Saad M, Marik PE. Delirium in the ICU: an overview. Ann Intensive Care. 2012 Dec 27;2(1):49. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3539890/ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23270646?tool=bestpractice.com Исследования продемонстрировали 12 % распространенность делирия у пожилых пациентов отделения неотложной медицинской помощи. [8] Han JH, Wilson A, Vasilevskis EE, et al. Diagnosing delirium in older emergency department patients: validity and reliability of the delirium triage screen and the brief confusion assessment method. Ann Emerg Med. 2013 Nov;62(5):457-65. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23916018?tool=bestpractice.com Несмотря на свою частоту, делирий часто признают в недостаточной степени, принимая во внимание нестабильный характер симптомов и общую недостаточную оценку его значимости медицинскими работниками. Более того, делирий также был связан с повышенным риском снижения когнитивных функций и способностей, плохим реабилитационным потенциалом, помещением в учреждение закрытого типа и повторной госпитализацией. [1] Inouye SK, Schlesinger MJ, Lydon TJ. Delirium: a symptom of how hospital care is failing older persons and a window to improve quality of hospital care. Am J Med. 1999 May;106(5):565-73. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10335730?tool=bestpractice.com [9] Kiely DK, Bergmann MA, Murphy KM, et al. Delirium among newly admitted postacute facility patients: prevalence, symptoms, and severity. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2003 May;58(5):441-5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12730254?tool=bestpractice.com [10] Murray AM, Levkoff SE, Wetle T, et al. Acute delirium and functional decline in the hospitalized elderly patient. J Gerontol. 1993 Sep;48(5):M181-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8366260?tool=bestpractice.com [11] Marcantonio ER, Simon SE, Bergmann MA, et al. Delirium symptoms in post-acute care: prevalent, persistent, and associated with poor functional recovery. J Am Geriatr Soc. 2003 Jan;51(1):4-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12534838?tool=bestpractice.com [12] van den Boogaard M, Schoonhoven L, Evers AW, et al. Delirium in critically ill patients: impact on long-term health-related quality of life and cognitive functioning. Crit Care Med. 2012 Jan;40(1):112-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21926597?tool=bestpractice.com Поскольку делирий в целом считается обратимым, исследования предполагают, что симптомы делирия могут длиться от нескольких недель до нескольких месяцев после начала их проявления. [13] Roche V. Southwestern Internal Medicine Conference. Etiology and management of delirium. Am J Med Sci. 2003 Jan;325(1):20-30. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12544081?tool=bestpractice.com Было обнаружено, что постоянный делирий часто встречается у пожилых госпитализированных пациентов и связан с неблагоприятными исходами. [14] Cole MG, Ciampi A, Belzile E, et al. Persistent delirium in older hospital patients: a systematic review of frequency and prognosis. Age Ageing. 2009 Jan;38(1):19-26. http://ageing.oxfordjournals.org/content/38/1/19.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19017678?tool=bestpractice.com

Классификация

В Руководстве по диагностике и статистическому учету психических расстройств (DSM-5) указывается, что для диагностирования делирия пациент должен демонстрировать все 4 из следующих особенностей. [15] American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 5th ed., (DSM-5). Washington, DC: American Psychiatric Publishing; 2013.

Нарушение внимания (т.е. сниженная четкость восприятия окружающей среды) является явным, сопровождается пониженной способностью фокусировать, поддерживать или переключить внимание. Данное нарушение сознания может быть едва различимым, изначально быть представлено исключительно в виде летаргии или рассеянности, его могут часто пропускать клинические врачи и/или члены семьи как связанное с первичным заболеванием.

Изменение когнитивных функций (такое как нарушение памяти, дезориентация, нарушение речи) или развитие нарушения восприятия нельзя объяснить, скорее, фоновой или развивающейся деменцией.

Нарушение развивается в течение короткого периода времени (обычно от нескольких часов до нескольких дней), представляет собой острое изменение от базового уровня и может быть нестабильным в течение дня.

Существует подтверждение из анамнеза, физикального осмотра или результатов лабораторных анализов того, что нарушение вызывается прямыми физиологическими последствиями общего медицинского состояния, токсического опьянения или отменой приема веществ. Изменения внимания и когнитивных функций не должны возникать в контексте сильно сниженного уровня возбуждения, такого как кома.

Были определены три клинических подтипа делирия. [16] Potter J, George J. The prevention, diagnosis and management of delirium in older people: concise guidelines. Clin Med. 2006 May-Jun;6(3):303-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16826866?tool=bestpractice.com [17] Gupta N, de Jonghe J, Schieveld J, et al. Delirium phenomenology: what can we learn from the symptoms of delirium? J Psychosom Res. 2008 Sep;65(3):215-22. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18707943?tool=bestpractice.com [18] Meagher DJ, Leonard M, Donnelly S, et al. A longitudinal study of motor subtypes in delirium: frequency and stability during episodes. J Psychosom Res. 2012 Mar;72(3):236-41. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22325705?tool=bestpractice.com К таким мерам относят:

Гиперактивный делирий — это состояние, при котором пациент может иметь повышенное возбуждение, с возбужденным состоянием, тревожным возбуждением, галлюцинациями и неадекватным поведением

Гипоактивный делирий — это состояние, при котором у пациента может быть летаргия, сниженная моторная активность, разорванность речи и отсутствие интереса

Смешанный делирий — это сочетание гиперактивных и гипоактивных признаков и симптомов.

Термин «субсиндромальный делирий» также использовался для определения частично устраненных или неполных форм делирия.

Эпидемиология

Предполагается, что распространенность делирия в сообществе составляет от 1% до 2%, и эта цифра увеличивается до 14% для пациентов в возрасте >85 лет. [13] Roche V. Southwestern Internal Medicine Conference. Etiology and management of delirium. Am J Med Sci. 2003 Jan;325(1):20-30. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12544081?tool=bestpractice.com Делирий воздействует примерно у 30 % всех пожилых терапевтических пациентов. [19] Royal College of Physicians. Prevention, diagnosis and management of delirium in older people. June 2006 [internet publication]. https://www.rcplondon.ac.uk/guidelines-policy/prevention-diagnosis-referral-and-management-delirium-older-people Распространенность варьирует от 10 % до 40 % у пожилых госпитализированных пациентов. [5] Brown TM, Boyle MF. Delirium. BMJ. 2002 Sep 21;325(7365):644-7. http://www.bmj.com/cgi/content/full/325/7365/644 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12242179?tool=bestpractice.com Среди госпитализированных пациентов распространенность делирия варьируется от 14 % до 24 % в отделениях неотложной медицинской помощи, от 15 % до 53 % для послеоперационных пациентов и от 70 % до 87 % для пациентов отделения интенсивной терапии. [20] Inouye SK. Delirium in hospitalized older patients. Clin Geriatr Med. 1998 Nov;14(4):745-64. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9799477?tool=bestpractice.com [21] Pisani MA, McNicoll L, Inouye SK. Cognitive impairment in the intensive care unit. Clin Chest Med. 2003 Dec;24(2):727-37. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14710700?tool=bestpractice.com [22] Neufeld KJ, Thomas C. Delirium: definition, epidemiology, and diagnosis. J Clin Neurophysiol. 2013 Oct;30(5):438-42. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24084176?tool=bestpractice.com

Патофизиология

Патофизиология делирия остается относительно нечеткой. В целом, нейровизуализационные исследования выявили явления дестабилизации в высших функциях коры головного мозга во многих несхожих областях головного мозга, включая префронтальную кору, подкорковые структуры, таламус, базальные ганглии, лингвальные извилины, а также лобную, веретеновидную и височно-теменную кору. [23] Singer GG, Brenner BM. Fluid and electrolyte disturbances. In: Kasper DL, Fauci AS, Longo DL, et al. eds. Harrison's Principles of Internal Medicine, 16th ed. New York, NY: McGraw Hill; 2005:252-63. [24] Choi SH, Lee H, Chung TS, et al. Neural network functional connectivity during and after an episode of delirium. Am J Psychiatry. 2012 May;169(5):498-507. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22549209?tool=bestpractice.com

Электроэнцефалографические (ЭЭГ) исследования также показывают диффузное замедление активности коры головного мозга.

Теории относительно патогенеза делирия указывают на воздействие нейромедиаторов, воспаления и хронического стресса на головной мозг. Например, воздействие холинергического дефекта на возникновение делирия усиливается посредством четкой связи с увеличением частоты использования антихолинергического средства. [25] Trzepacz P, van der Mast R. The neuropathophysiology of delirium. In: Lindesay J, Rockwood K, Macdonald A, eds. Delirium in old age. Oxford, UK: Oxford University Press; 2002:51-90. Исследования пациентов хирургического профиля продемонстрировали дисфункциональное взаимодействие между холинергической и иммунной системами у пациентов, у которых развился послеоперационный делирий. [26] Cerejeira J, Nogueira V, Luís P, et al. The cholinergic system and inflammation: common pathways in delirium pathophysiology. J Am Geriatr Soc. 2012 Apr;60(4):669-75. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22316182?tool=bestpractice.com

Также считается, что избыточное допаминергическое действие вносит свой вклад, что подтверждается защитным воздействием антагонистов допамина, таких как антипсихотические средства. В этом участвуют также другие нейромедиаторы, включая норадреналин, серотонин, гамма-аминобутановую кислоту, глутамат и мелатонин.

Без ума от короны: делирий от COVID может привести к эпидемии деменции

Зарубежные ученые опасаются, что синдром спутанного сознания — делирий, который встречаетcя у части госпитализированных с СOVID-19 пациентов, спровоцирует рост заболеваемости деменцией по всему миру. Такой неврологический симптом свидетельствует о поражении клеток головного мозга, которое может носить устойчивый характер. Но даже после делирия деменция развивается не у всех. Российские психиатры согласны, что вызванная коронавирусом неспецифическая реакция психоза головного мозга может привести к нейродегенеративным заболеваниям, в том числе слабоумию. В группе риска уже неврологически ослабленные люди — например, те, кто пережил длительную гипоксию или принимал психоактивные вещества, говорят специалисты.

Спутанное сознание

Порядка 65% людей, тяжело болевших коронавирусом, имели острую спутанность сознания — синдром делирия, говорится в результатах исследования, проведенного в апреле в Страсбурге. Делирий во время пребывания в больнице был связан с в 2,3 раза большей вероятностью развития деменции, показал метаанализ 23 исследований, посвященных этой проблеме.

Действительно, именно во время пандемии коронавируса клиницисты стали обращать внимание на особенность, которую не замечали во время других заболеваний. Люди жалуются на спутанность сознания вплоть до галлюцинаций еще до появления лихорадки, сообщила «Известиям» директор Института биологии и биомедицины Университета Лобачевского (вуза — участника проекта повышения конкурентоспособности образования «5-100») Мария Ведунова. Однако природа такого специфического симптома пока остается загадкой.

врач

— Сам по себе делирий говорит о том, что уже произошли достаточно сильные функциональные изменения в мозге, и может рассматриваться как предиктор развития деменции и ускорения возрастной нейродегенерации, — пояснила Мария Ведунова. — Но нужно помнить, что это состояние возникает по разным причинам. Есть всем известный алкогольный делирий (в народе — «белая горячка». — «Известия»), а есть синдром, вызванный лихорадкой.

Могут быть и другие причины, которые пока неясны ученым, добавила она. Сейчас у исследователей нет возможности отделить делирий, вызванный повышенной температурой, от того, который спровоцирован непосредственно коронавиурсной инфекцией, отметила эксперт. Он также может быть вызван общим стрессом, способным запустить скрытые механизмы разрушения мозга у людей со склонностью к таким патологиям, подчеркнула специалист. Поэтому проблему и ее связь с последующей деменцией необходимо тщательно изучать, заключила она.

Три гипотезы

Ученые разных стран разработали три гипотезы, объясняющие, как делирий может быть предиктором деменции в будущем, указано в статье в журнале Nature. По одной из них, нарушение связано с накоплением токсичного клеточного мусора в мозге пациента с COVID-19. Организм обычно выводит его через кровоток, но повреждение сосудов из-за инфекции не дает этого сделать. Большой объем молекулярных отходов в мозге и делает возможным развитие деменции.

врач

Второй причиной может быть воспаление, которое часто беспокоит людей, госпитализированных из-за инфекций, респираторной недостаточности или сердечно-сосудистых заболеваний. Эта реакция способна вызвать острый приступ делирия и привести к разрушению нейронов и связанных с ними клеток, таких как астроциты и микроглии, что приводит к когнитивным нарушениям.

Третья гипотеза связана с тем, что у пациентов из группы риска уже есть деменция на ранних стадиях и их неврологические резервы истощены, поэтому человек неспособен справиться с инфекцией. Согласно теории, у таких больных развивается не только приступ спутанного сознания, но и более серьезная стадия деменции, когда болезнь быстро переходит в открытую форму.

Факторы риска

В ответ на любые «вредности» головной мозг и психика дают сбой двух уровней тяжести: невроз и психоз, сказал «Известиям» профессор, заведующий кафедрой психиатрии и нейронаук медицинского института БФУ имени Иммануила Канта Игорь Реверчук. В первом случае сохраняется сознание и самосознание, понимание и способность к критике. При психозах, к которым относится делирий, отсутствует сознание и самосознание, человек не может ориентировать в пространстве и во времени. Возможны слуховые или зрительные галлюцинации и бред.

голоса
Рейтинг статьи
Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector