Klondajk-med.ru

Клондайк МЕД
0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Психозы позднего возраста

Психозы позднего возраста

Значительное увеличение продолжительности жизни во многих развитых странах мира в настоящее время приводит к появлению феномена «постарения» населения планеты. В связи с этим возрастает интерес к научному изучению особенностей старения, биологического и психологического, а также к психопатологическому аспекту этой проблемы, что ставит определенные задачи перед гериатрией, геронтологией, а также геронтопсихиатрией.

Родоначальником геронтологии как науки называют выдающегося русского ученого И.И. Мечникова, а проблемы геронтопсихиатрии продуктивно изучались в работах С.Г. Жислина (1963), A.B. Снежневского (1936), Э.Я. Штернберга (1983), Н.Ф. Шахматова (1984) и др. Значительный удельный вес психозов пожилого возраста отмечается в большинстве стран мира. В нозологическом отношении подобные психозы делят на функциональные (инволюционные, пресенильные психозы) и органические (атрофические, дегенеративные процессы старческого возраста, болезнь Альцгеймера, болезнь Пика).

Инволюционные психозы развиваются обычно в возрасте 50-60 лет, чаще у женщин. По клиническим особенностям выделяют:

  • поздние (инволюционные) депрессии,
  • параноиды позднего возраста,
  • галлюцинозы позднего возраста.

Поздние депрессии (инволюционная меланхолия) по частоте в два раза превышают количество депрессий в молодом и среднем возрастах. В старческом возрасте депрессии встречаются в 4-5% из числа больных, поступающих в психиатрические клиники. После 65 лет, как свидетельствуют данные большинства исследований, выраженные депрессии возникают примерно у 10% лиц. Эта доля, естественно, еще выше в домах престарелых, специальных пансионатах для пожилых и старых людей. Отмечается значительное увеличение суицидальных попыток и завершенных суицидов в старческом возрасте по сравнению с подобными показателями у молодых.

Клиника инволюционных депрессий

Начальная стадия заболевания чаще всего проявляется картиной затяжного субдепрессивного состояния с жалобами на вялость, различного рода неприятные ощущения в теле (локальная ипохондрия), иногда чрезмерной раздражительностью, недовольством внешними обстоятельствами, индифферентными по своей сути. Впоследствии обнаруживаются признаки тревоги, которая, меняясь по интенсивности, имеет тенденцию к нарастанию. У больных отмечаются опасения за здоровье близких, тревожные предчувствия чего-то, что может произойти с детьми, внуками, близкими знакомыми, предчувствия каких-то других возможных неприятностей. Все это складывается в картину тревожной депрессии с двигательным беспокойством, ажитацией, бессонницей. Далее развивается картина депрессивного бреда с идеями виновности, осуждения, гибели. Малейший жизненный проступок, случившийся с такими больными в прошлом, гиперболизируется в их сознании и вырастает в идею чудовищной вины перед обществом, так что больные ожидают справедливой и жестокой расплаты за свои грехи. Они преисполнены страха, отчаяния, смятения. У многих из них возникают бредовые идеи ипохондрического характера с картиной мегаломании — их кажется, что их тело гниет, что у них нет костей, внутренностей — нет ничего, в том числе и мира, в котором они жили (идеи гибели мира). Подобного рода бредовые идеи в структуре инволюционной меланхолии впервые описал французский психиатр Ж. Котар как нигилистический бред, который считается многими психиатрами патогномоничным для инволюционной меланхолии на высоте ее развития.

Несмотря на подавленное настроение, у подобных больных нет двигательной заторможенности, они беспокойны, суетливы, ажитированы. Обращает на себя внимание соматическое состояние при инволюционной меланхолии с признаками одряхления (глубокие морщины, седина, падение масы тела даже при не нарушенном аппетите).

Особенности психического статуса делают необходимым проведение дифференциальной диагностики с депрессивной фазой аффективного психоза, поскольку в случае ее возникновения в пожилом возрасте может наблюдаться похожая симптоматика. Главной отличительной особенностью инволюционной меланхолии является наличие постоянной тревоги, а не тоски, отсутствие двигательной заторможенности и, что особенно важно, развитие бреда Котара, не свойственного больным с монополярным депрессивным психозом. Кроме того, преморбидные особенности при инволюционной депрессии другие, чем при аффективных психозах, так как преобладают черты ригидности, а не синтонности.

Первый случай синдрома Котара был описан в 1880 году Ж. Котаром вместе с Ж. Фальре. Речь шла о мадемуазель X., у которой развился своеобразный симптомокомплекс ипохондрического бредового содержания. Расстройство началось с ощущения треска, хруста в спине, отдающего в голову. Затем возникли идеи самообвинения с суицидальной попыткой, больная говорила, что она осуждена Богом на вечные мучения. Дальше — развитие идей отрицания: у нее нет нервов, желудка, сосудов, у нее остались только кожа и кости, кожа, точно мешок, покрывает кости. Затем этот бред отрицания начал распространяться на отвлеченные понятия: у нее нет души, нет Бога и нет вообще ни Бога, ни дьявола. Она будет вечно жить, не может умереть естественной смертью, ее можно только сжечь. Больная предприняла попытку самосожжения. Такое острое состояние длилось несколько месяцев, затем наблюдалось ослабление тоски, но бред в основном оставался неизменным. Отмечалось понижение болевой чувствительности, временами больная была агрессивна.

В классическом описании Ж. Котара в нескольких строчках воспроизводятся состояние больной и течение болезни, которая начинается с сенестопатий, затем появляются идеи самообвинения и осуждения, потом идет распространение идей отрицания от нигилистических, ипохондрических до отвлеченных, метафизических понятий: нет Бога, нет дьявола. Развивается бред бессмертия: она не может умереть естественной смертью.

Ж. Котар описал случаи в возрасте между 43 и 63 годами. Этот синдром очень прочно вошел в характеристику пресенильной депрессии, при которой на первом месте тоска с тревогой без выраженного торможения, с синдромом Котара.

Вторая особенность — наличие вербальных аффективных иллюзий ложного узнавания в форме положительного и отрицательного двойника, а также бред инсценировки и элементы метаболического бреда. Эти явления развиваются на высоте возбуждения.

Больные с синдромом Котара считают миллионами, миллиардами, при дальнейшем развитии синдрома Котара обнаруживается особый вид мегаломанического бреда с идеями бессмертия и времени: нет Вселенной, нет Луны, Земля мертвая, но больной приговорен «жить вечно» и вечно мучиться, вечно страдать, он обречен на такие мучения, которые не с чем сравнить. Этот бред сам Ж. Котар сравнивал с легендой об Агасфере. В некоторых случаях на высоте бреда Котара происходит развитие так называемого бреда трансформации. Больные убеждены, что превратились в чудовищных, безобразных животных. Ж. Котар привел случай одной такой больной, которая говорила, что она превратилась в скорпиона.

В ряде случаев на высоте депрессии появляются ложные узнавания, аффективные вербальные иллюзии, симптомы положительного или отрицательного двойника. Характерен также симптом Шарпантье, или симптом нарушения психической адаптации. Он проявляется в том, что больные в ответ на незначительные изменения обстановки реагируют усилением тревоги.

Полного выздоровления при инволюционной меланхолии обычно не наступает, остаются пониженное настроение и явления психической слабости, снижение активности и критического отношения к болезни. Большинство исследователей считает, что инволюционная меланхолия характеризуется одним приступом. В случае повторения депрессии следует говорить о монополярном депрессивном психозе.

Пресенильный параноид. Клиническая картина отличается от картины инволюционной меланхолии. Медленно, исподволь развивается, как писал С. С. Корсаков, односторонний бред, бред малого размаха, небольшого масштаба, бред обыденных, житейских отношений. Он характеризуется конкретностью, детализацией. Содержанием, фабулой бреда является первоначально узкий круг житейских отношений, в котором сам больной непосредственно находится. Из-за этой «понятности» содержания бреда он, как правило, объясняется окружающими с житейских позиций, бредовое поведение больных считают понятным, вытекающим из ситуации, в которой они находятся.

Читайте так же:
Шум в ушах при неврозе лечение

Дальнейшее оформление болезненного состояния определяется бредовыми идеями ущерба, преследования, ревности. Больные заявляют, что их имуществу наносится ущерб: портят вещи, ломают их, крадут. Им кажется, что к ним в моменты их отсутствия через окна проникают посторонние, или чужие люди подбирают ключи к квартире, уносят даже крупные вещи — телевизор, отдельные предметы мебели. Часто больные пишут заявления в милицию о том, что у них украли кольца, сережки, губную помаду и т.д. Затем они начинают «понимать», что соседи хотят завладеть их квартирой, а их самих выгнать из дому, «пустить по миру».

Нередко идеи ущерба сочетаются с ипохондрическими бредовыми идеями, убеждением в наличии различных несуществующих заболеваний внутренних органов (чаще всего желудка, кишечника). Бред характеризуется упорным постоянством и однообразием. Бредовые идеи ущерба, ипохондрические идеи связаны с бредом преследования. Структура бреда обычно паранойяльная, в основе конструирования отдельных фрагментов бреда и его окончательного оформления лежит интерпретация имеющихся в действительности событий. Поэтому бред обычно не сопровождается галлюцинациями.

В некоторых случаях развивается бред ревности паранойяльной структуры, больные убеждены, что «враги» хотят нанести ущерб их семейной жизни, соблазняют мужа (жену), зять якобы бросает дочь, сходится с другой женщиной и т.д.

Характерна детализация бреда, больные утверждают, что соседи просверливают стену, чтобы наблюдать за ними, зайти в комнату, когда их нет, они указывают конкретно, сколько и каких вещей не хватает, вплоть до мелочей. Одна больная, например, заявила, что соседи украли у нее даже мышеловку (по свидетельству дочери, мышеловки в доме никогда не было), у них воруют карандаши из ящика стола, из стакана с молоком «отливают» половину и т.д.

Заболевание течет медленно, постепенно, больные долгое время сохраняют трудовые навыки. Развития аутизма и эмоциональной нивелировки, характерных для шизофрении, в таких случаях не наблюдается. Больные активны, хотя их активность односторонняя, определяется эгоцентризмом. У некоторых больных в клинической картине преобладают не столько идеи морального и материального ущерба, сколько жалобы на тяжелые условия жизни из-за обманов восприятия (элементарные слуховые, обонятельные, тактильные, термические, иногда зрительные галлюцинации). Вербальные галлюцинации чаще всего бывают эпизодическими. Отсюда характерные заявления больных о том, что «нечем дышать», «мешают стуки, неприятные звуки, шумы». Особенностью галлюцинаций является их протопатический характер с неприятными ощущениями в голове, сердце, на коже. Подобные ощущения могут быть локальными или разлитыми. Именно по этой причине галлюцинаторные феномены переживаются больными прежде всего как физически тягостные, поведение направлено на предотвращение подобных ощущений, переживаний (они закрывают уши, постоянно проветривают комнату, один больной даже купил противогаз, в котором ложился спать, выставляя шланг в форточку, чтобы легче было дышать, и т.д.)

Галлюцинации могут сочетаться с бредом преследования (галлюцинаторно-параноидный синдром) или определять картину затяжного вербального галлюциноза.

Редко, но наблюдается параноид с бредом воздействия, с появлением чувства прицельного действия на тело больного электричеством, потоками холодного воздуха и др. Могут возникать фантастические представления в отношении соседей-преследователей, самих способов преследования. В структуре параноидов часто присутствует аффективный радикал (тоскливость, чаще тревога). При сниженном настроении поведение больных носит пассивно-оборонительный характер, в случаях с эйфорическим оттенком настроения они действуют решительно, борются за справедливость активно и наступательно. Можно наблюдать картины систематизированного интерпретативного бреда, который дает острые вспышки с тревожной генерализацией бредовых переживаний.

При всех вариантах течение болезни в случае пресенильного параноида имеют тенденцию к непрерывному хроническому.

Этиология и патогенез

Этиология и патогенез инволюционных психозов полностью не изучены. Итоги клинико-генетических исследований оказались противоречивыми, хотя многие исследователи отметили меньшую наследственную отягощенность, чем при аффективных моно- и биполярных психозах.

Подчеркивается важная роль для манифестации болезни внешних и конституциональных факторов. Большинство исследователей отмечает такие характерные преморбидные свойства больных, как психическая ригидность, педантизм, консерватизм привычных установок в поведении. Среди внешних провоцирующих факторов особое значение имеют такие, как переход на пенсию, утрата социального положения, ломка жизненного стереотипа, одиночество и др. У женщин, не состоявших в браке, пресенильные психозы развивались чаще, чем у замужних. С увеличением возраста больных в период манифестации различных пресенильных психозов возрастает частота внешних и внутренних факторов, предшествующих началу заболевания.

Лечение

Лечение депрессий позднего возраста проводится антидепрессантами, которые должны обладать минимумом побочных действий. Предпочтение отдается препаратам нового поколения (СИОЗС) и обратимым ингибиторам (МАО-А). Лечение начинают с применения малых доз и постепенно увеличивают дозировку до необходимых величин. Используют четырехциклические препараты (лудиомил, леривон), кроме того, показаны тианептин, пиразидол, золофт (стимулон). При выраженных ипохондрических симптомах назначают анафранил. В тех случаях, когда преобладают тревожно-бредовые состояния, назначаются антидепрессанты противотревожного действия в больших дозах (леривон до 200-300 мг/сут, синекван до 100-150 мг/сут). К ним можно добавлять транквилизаторы (феназепам, клоназепам, бромазепам). Целесообразно использовать и мягкие нейролептики (неулептил, труксал, тизерцин). При резистентных депрессиях показана ЭСТ.

Лечение параноидов проводится нейролептиками с антибредовым эффектом действия (галоперидол, трифтазин, рисполепт, зипрекса, сероквель).

Лечение галлюцинозов позднего возраста проводится антипсихотическими препаратами (этаперазин, модитен, рисполепт, оланзапин).

Депрессивные расстройства в позднем возрасте: особенности клиники и течения

Цель: представить обзор современных отечественных и зарубежных исследований, освещающих проблему депрессий позднего возраста: их распространенность, особенности клиники, течения и исходов.

Материал и методы: с помощью ключевых слов «депрессивные состояния», «поздний возраст» проводился поиск научных статей в базах данных MEDLINE, PUBMED, а также среди других библиографических источников.

Результаты и выводы: распространенность депрессивных расстройств в позднем возрасте неуклонно растет в связи с общим постарением популяции. Сохраняются расхождения в представлениях об особенностях психопатологических проявлений, основных тенденциях течения и исходов депрессивных расстройств в позднем возрасте. В последние годы актуализировалось изучение когнитивных дисфункций в структуре депрессивных эпизодов и неполных ремиссий в позднем возрасте в связи с риском исхода заболевания в когнитивное снижение и деменцию. До сих пор не полностью разработана проблема терапии поздних депрессий, связанная с повышенным риском развития нежелательных явлений, медленным развитием терапевтического ответа, высокой частотой рецидивирования и «неполных» выходов из депрессии.

Заключение: клинические особенности и особенности патогенеза поздних депрессий определяют необходимость дальнейшей научной разработки персонифицированных подходов к терапии и профилактике рецидивов депрессивных расстройств у современного контингента больных позднего возраста.

Ключевые слова

Об авторе

Сафарова Татьяна Петровна — кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник.

Читайте так же:
Первая медицинская помощь при психозах

Список литературы

1. Angst J, Marneros A. Bipolarity from Ancient to Modern Times: Conception, Birth and Rebirth. J. Affect. Disord. 2001;67:3-19. DOI: 10.1016/S0165-0327(01)00429-31.

2. Mason BL, Brown ES, Croarkin PE. Historical Underpinnings of Bipolar Disorder Diagnostic Criteria. Behav. Sci. 2016;6(3):14. DOI: 10.3390/bs6030014.

3. Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10). Классификация психических и поведенческих расстройств. ВОЗ. СПб.: АДИС, 1994.

4. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 5th ed. (DSM-V). Arlington: American Psychiatric Association, 2013.

5. Ferrari AJ, Charlson FJ, Norman RE, et al. Burden of depressive disorders by country, sex, age, and year: findings from the global burden of disease study 2010. PLoS Med. 2013;10(11):e1001547. DOI: 10.1371/journal.pmed.1001547.

6. Baldwin R, Wild R. Management of depression in later life. Advances in psychiatric treatment. 2004;10(2):131-139. https://doi.org/10.1192/apt.10.2.131.

7. Kok RM, Reynolds CF 3rd. Management of depression in older adults: A review. JAMA. 2017;20:2114-2122. https://doi.org/10.1001/jama.2017.57062.

8. Alamo C, Lopez-Munoz F, Garda-Garcia P. Treatment of depression in elderly: the challenge to success. Int. J. Clin. Psychiaty Ment. Health. 2014;2:77-88.

9. Alamo C, Lopez-Munoz F, Garda-Garcia P. Risk-benefit analysis of antidepressant drug treatment in the elderly. Psychogeriatrics. 2014;14:261-268.

10. Kessler R, Bromet E. The Epidemiology of Depression Across Cultures. Ann. Rev. Public. Health. 2013;34(1):119-138. doi.org/10.1146/an-nurev-publhealth-031912-114409.

11. Гаврилова СИ, Калын ЯБ. Социально-средовые факторы и состояние психического здоровья пожилого населения (клинико-эпидемиологическое исследование). Вестник РАМН. 2002;9:15-20.

12. Kleisiaris C, Maniou M, Papathanasiou I, et al. The prevalence of depressive symptoms in an elderly population and their relation to life situations in home care. Health Science J. 2013;7(4):417-423.

13. Blazer D. Depression in late life: review and commentary. J. Gerontology. 2003;3:249-265. https://doi.org/10.1007/978-3-662-40455-3_6.

14. World Health Organization. Mental health and older adults. 2013.

15. Шахматов НФ. Психическое старение: счастливое и болезненное. М.: Медицина; 1996.

16. Пятницкий АН. К вопросу о возрастных закономерностях депрессий позднего возраста. Журнал невропатологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. 1986;86(4):537-541.

17. Шумский НГ, Морозова ТН. К клинике инволюционной меланхолии (катамнестическое изучение). Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. 1967;67(4):554-559.

18. Рохлина МЛ. Некоторые особенности течения и клиники МДП в позднем возрасте. Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. 1965;64(4):567-575.

19. Вертоградова ОП, Войцех ВФ, Краснов ВН и др. Возрастные особенности депрессии второй половины жизни. Журнал невропатологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. 1986;86(9):1380-1384.

20. Alexopoulos GS, Borson S, Cuthbert BN, et al. Assessment of late life depression. Biol. Psychiatry. 2002;52(3):164-174.

21. Ефименко ВЛ. Депрессии в пожилом возрасте. Л.: Медицина; 1975:184.

22. Штернберг ЭЯ, Рохлина МЛ. Депрессии. 1971:41-52.

23. Murphy CF, Gunning-Dixon FM, Hoptman MJ, Lim KO. White-matter integrity predicts stroop performance in patients with geriatric depression. Biol. Psychiatry. 2007;61(8):1007-1010.

24. ALexopouLos GS, Kiosses D.N., Heo M., et aL. Executive dysfunction and the course of geriatric depression. Biol. Psychiatry. 2005;58:204-210. doi.org/10.1016/j.biopsych.2005.04.024.

25. Morimoto SS, Gunning FM, Murphy CF, et aL. Executive function and short-term remission of geriatric depression: the roLe of semantic strategy. Am. J. Geriatr. Psychiatry. 2011;19:115-122.

26. Kiosses DN, ALexopouLos GS. IADL functions, cognitive deficits, and severity of depression: a preLiminary study. Am. J. Geriatr. Psychiatry. 2005;13:244-249.

27. Morimoto SS, KaneLLopouLos D, Manning KJ, ALexopouLos GS. Diagnosis and Treatment of Depression and Cognitive Impairment in Late-Life. Ann. N.Y. Acad. Sci. 2015;1345(1):36-46. doi:10.1111/nyas.12669.

28. ALexopouLos GS, Gunning FM, Latoussakis V, et aL. Anterior cinguLate dysfunction in geriatric depression. Int. J. Geriatr. Psychiatry. 2008;23:347-355.

29. PimonteL M, Rindskopf D, Rutherford B, Brown P. A Meta-anaLysis of executive dysfunction and antidepressant treatment response in Late-Life depression. Am. J. Geriatr. Psychiatry. 2016;24(1):31-41. doi:10.1016/j.jagp.2015.05.010.

30. Яковлева ОБ. Когнитивные нарушения в структуре эндогенных депрессий позднего возраста. Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. 1995;95(5):62-68.

31. AtexopouLos GS, Meyers B, Young R, et aL. The course of geriatric depression with reversibLe dementia: A controLLed study. Am. J. Psychiat. 1993;(150):1693-1699.

32. Петрова НН, Круглов ЛС, Пчеловодова КА. Клинические характеристики депрессии позднего возраста и показатели когнитивного функционирования у пациентов с формирующейся коморбидной деменцией. Вестник Санкт-Петербургского университета. 2015;11(2):59-66.

33. Круглов ЛС, Кумов МС, Молодцова НЮ, Голощапова ИА. Результаты терапии сосудистой депрессии в позднем возрасте и динамика мозгового нейротрофического фактора при ее проведении. Психиатрия. 2017;76:20-26.

34. ALexopouLos GS, Murphy CF , Gunning-Dixon FM, et aL. MicrostructuraL White Matter AbnormaLities and Remission of Geriatric Depression. Am. J. Psychiatry. 2008;165(2):238-244. doi.org/10.1176/appi.ajp.2007.07050744.

35. MitcheLL AJ, Subramaniam H. Prognosis of depression in oLd age compared to middLe age: a systematic review of comparative studies. Am. J. of Psychiatry. 2005;162:1588-1601. doi.org/10.1176/appi.ajp.162.9.1588.

36. Papakostas GI, CuLpepper L. Understanding and managing cognition in the depressed patient. J. Clin. Psychiatry. 2015;76(4):418-425.

37. Evans VC, Iverson GL, Yatham LN, Lam RW. The reLationship between neurocognitive and psychosociaL functioning in major depressive disorder: a systematic review. J. Clin. Psychiatry. 2014;75(12):1359-1378.

38. Смулевич НА. Реактивные депрессии позднего возраста, их типология, течение и исходы в сравнительно-возрастном аспекте. Журнал невропатологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. 1989;89(4):76-82.

39. Незнанов НГ, Захарченко ДВ, Залуцкая НМ. Клинико-динамическая характеристика рекуррентных депрессивных расстройств в позднем возрасте (к проблеме психосоматических соотношений). Психические расстройства в общей медицине. 2013;01:4-9.

40. KessLer RC, BergLund P, DemLer O, et aL. NationaL Comorbidity Survey RepLication. The epidemioLogy of major depressive disorder: resuLts from the NationaL Comorbidity Survey RepLication (NCS-R). JAMA. 2003;289:3095-3105.

41. MitcheLL AJ, Subramaniam H. Prognosis of depression in oLd age compared to middLe age: a systematic review of comparative studies. Am. J. of Psychiatry. 2005;162:1588-1601. DOI: 10.1097/JGP.0b013e3181b0fa13.

42. Cuijpers P, Smit F. Excess mortaLity in depression: a meta-anaLysis of community studies. J. of Affective Disorders. 2002;72:227-236.

43. Shah A, Bhat R, McKenzie S, Koen C. ELderLy suicide rates: cross-nationaL comparisons and association with sex and elderly age-bands. Med. Sci. Law. 2007;47:244-252.

44. Conwell Y. Suicide in later life: a review and recommendations for prevention. Suicide and Life Threatening Behavior. 2001;31:32-47.

45. Anke Bonnewyn, Ajit Shah, Koen Demyttenaere Sui-cidality and suicide in older people. Reviews in Clinical Gerontology. 2009;19:271-294. doi.org/10.1017/S0959259809990347.

46. Краснов ВА. Расстройства аффективного спектра. М.; 2011;432.

47. Gunn JM, Ayton DR, Densley K, et al. The association between chronic illness, multimorbidity and depressive symptoms in an Australian primary care cohort. Soc. Psychiatry Psychiatr. Epidemiol. 2012;47(2):84-175.

Читайте так же:
Юнацкевич п как выйти из невроза практические советы психолога

48. Смулевич АБ. Депрессии при соматических и психических заболеваниях. М.: Медицинское информационное агентство; 2015:640.

49. Палеев НР, Краснов ВН. Взаимосвязь психосоматики и соматопсихиатрии в современной медицине. Клиническая медицина. 2009;12:4-7.

50. Paykel ES, Brugha T, Fryers T. Масштабы и бремя депрессивных расстройств в Европе (расширенный реферат обзора). Психиатрия и психофармакотерапия. 2006;8(3):40-43.

51. Katona C, Livingston G. How well do antidepressants work in older people? A systematic review of Number Needed to Treat. Journal of Affective Disorders. 2002;69(1-3):47-52.

52. Raymond W. Depression. Chapter 2. Epidemology and burden. Second Edition. Oxford Psychiatry Library; 2012:168.

53. Михайлова НМ. Пограничные (непсихотические) психические расстройства. Глава 4. В кн.: Руководство по гериатрической психиатрии под ред. проф. С.И. Гавриловой. М.: Пульс, 2011: 250-290.

54. Колыхалов ИВ. Поведенческие и психопатологические симптомы при болезни Альцгеймера: эпидемиологические, психопатологические и нейробиологические аспекты. Психиатрия. 2015;3:85-94.

55. Janszky I, Ahnve S, Lundberg I, Hemmingsson T. Ear-ly-onset depression, anxiety, and risk of subsequent coronary heart disease: 37-year follow-up of 49,321 young Swedish men. J. Am. Coll. Cardiol. 2010;56:31-37.

56. Janszky I, Ahlbom A, Hallqvist J, Ahnve S. Hospitalization for depression is associated with an increased risk for myocardial infarction not explained by lifestyle, lipids, coagulation, and inflammation: the SHEEP Study. Biol. Psychiatry. 2007;62(1):25-32.

57. Петрова ЕА, Концевой ВА, Савина МА и др. Депрессивные расстройства у больных с церебральным инсультом. Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. 2009;109(2):4-9.

58. Schmitz N, Gariepy G, Smith KJ. Recurrent subthreshold depression in type 2 diabetes: an important risk factor for poor health outcomes. Diabetes Care. 2014;37:970-978.

59. Weckmann M. Psychiatric care at the ends of life; hospice and palliative medicine. In: Psychosomatic Medicine. An introduction to consultation-liason psychiatry. Eds. J. Amos, R.G. Robinson. 2010;226-234.

60. Mitchell AJ, Subramaniam H. Prognosis of depression in old age compared to middle age: a systematic review of comparative studies. Am. J. of Psychiatry. 2005;162:1588-1601. DOI: 10.1097/JGP.0b013e3181b0fa13.

61. Mulsant BH, Houck PR, Gildengers AG, et al. What is the optimal duration of a short-term antidepressant trial when treating geriatric depression? J. Clin. Psy-chopharmacol. 2006;26(2):113- 120.

62. Reynolds CF 3rd, Dew MA, Pollock BG. Maintenance treatment of major depression in old age. N. Engl. J. Med. 2006;354(11):1130-1138.

63. Tew JD, Mulsant BH, Houck PR, et al. Impact of prior treatment exposure on response to antidepressant treatment in late life. Am. J. Geriatr. Psychiatr. 2006;14(11):957-965.

64. Яковлева ОБ, Федоров ВВ, Ряховский ВВ. Исходы депрессий в позднем возрасте. Психиатрия. 2011;02(50):5-12.

65. Корнилов ВВ. Роль патологической реакции горя в развитии деменции позднего возраста. Психиатрия. 2018;1(77):5-15.

66. Tedeschini E, Levkovitz Y, Iovieno N, et al. Efficacy of antidepressants for late-life depression: a meta-analysis and meta-regression of placebo-controlled randomized trials. Clin. Psychiatry. 2011;72(12):1660-1668. DOI: 10.4088/JCP.10r0653166.

67. Сафарова ТП, Шешенин ВС, Федоров ВВ. Эффективность психофармакотерапии у больных геронтопсихиатрического стационара с функциональными психическими расстройствами. Психиатрия. 2013;57(1):24-33.

68. Bonnie S. Wiese Geriatric depression: The use of antidepressants in the elderly. BCMJ. 2011;53(7):341-347. DOI: 10.1186/s12916-017-0849-x.

69. Fernandes BS, Williams LM, Steiner J, et al. The new field of «precision psychiatry». BMC Med. 2017;15(1):80.

70. Voegeli G, Clery-Melin ML, Ramoz N, Gorwood P. Progress in elucidating biomarkers of antidepressant pharmacological treatment response: a systematic review and meta-analysis of the last 15 years. Drugs. 2017;77(18):1967-1986. DOI: 10.1007/s40265-017-0819-9.

71. Uher R, Tansey KE, Dew T, et al. An inflammatory biomarker as a differential predictor of outcome of depression treatment with escitalopram and nortriptyline. Am. J. Psychiatry. 2014;171(12):1278-1286. DOI: 10.1176/appi.ajp.2014.14010094.

72. Masse-Sibille C, Djamila B, Julie G, et al. Predictors of Response and Remission to Antidepressants in Geriatric Depression: A Systematic Review. J. Geriatric Psychiatry and Neurology. 2018;31(6):283-302. DOI: 10.1177/0891988718807099.

Для цитирования:

Сафарова Т.П. Депрессивные расстройства в позднем возрасте: особенности клиники и течения. ПСИХИАТРИЯ. 2019;17(3):87-97. https://doi.org/10.30629/2618-6667-2019-17-3-87-97

For citation:

Safarova T.P. Depressive Disorders in Old Age: Clinical Features and Course. Psikhiatriya. 2019;17(3):87-97. (In Russ.) https://doi.org/10.30629/2618-6667-2019-17-3-87-97

alt=»Creative Commons License» width=»» />
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.

Функциональные психозы старческого возраста (Статью подготовил резидент КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова Енцов Д.В.)

Психические расстройства, выявляемые у лиц позднего возраста, неоднородны в клиническом и в этиопатогенетическом отношении. Их принято распределять на две группы.

К первой группе относятся психические расстройства, развивающиеся в более ранние возрастные периоды и продолжающиеся или повторно возникающие после начала старения, а также психические заболевания, впервые возникшие в позднем возрасте, но не специфичные для него, способные развиваться в различные периоды жизни. В эту группу входит большинство клинико-нозологических форм психической патологии: шизофрения, маниакально-депрессивный психоз, эпилепсия, психопатии, олигофрении, психогенные заболевания, психические расстройства, обусловленные соматическими болезнями, инфекциями, черепно-мозговыми травмами, алкоголизм, токсикомании и наркомании.

Вторую группу составляют психические расстройства, преимущественно или всегда возникающие в позднем возрасте и прямо или косвенно связанные со старением. Вторая группа включает функциональные психические расстройства позднего возраста, сенильные и пресенильные деменции и психические нарушения, обусловленные церебрально-сосудистой патологией — мозговым атеросклерозом и гипертонической болезнью.

Также психические болезни позднего возраста делятся на (1) инволюционные функциональные (обратимые) психозы, не ведущие к развитию слабоумия, и (2) старческие органические психозы, возникающие на фоне деструктивного процесса в головном мозге и сопровождающиеся развитием грубых нарушений интеллекта. Рассмотрим более подробно функциональные психозы старческого возраста (psychosis senilis functionalis).

Старческие функциональные психозы — это обратимые психотические состояния позднего возраста, которые детерминируются не столько деструкцией мозговой ткани, сколько нарушенной деятельностью морфологически не пострадавшего головного мозга.

Психозы, предположительно обусловленные биологическими и социально-психологическими последствиями старения и не приводящие к выраженному органическому дефекту психики или слабоумию, возникают не только в пресениуме, но и в старости (после 60-65 лет). У части больных проявления таких психозов идентичны или близки картине инволюционной депрессии или инволюционного параноида. В этих случаях одни психиатры квалифицируют их как поздние варианты пресенильных психозов, другие называют их функциональными психозами старческого возраста.

У престарелых наблюдаются и функциональные психозы иной психопатологической структуры: ворчливые депрессии, оптические, вербальные, тактильные и обонятельные галлюцинозы, острые состояния спутанности с грубой дезориентировкой в окружающем, отрывочными галлюцинаторно-бредовыми переживаниями, двигательным беспокойством и амнезией периода психотических расстройств.

Распространенность. Сведения о распространенности функциональных психозов позднего возраста фрагментарны и противоречивы. По разным данным, больные функциональными психозами составляют от 11 до 48% всех больных психозами в позднем возрасте.

Читайте так же:
Захаров неврозы у детей и подростков содержание

Этиология и патогенез. Отношение к функциональным психозам позднего возраста представителей разных психиатрических школ и направлений неоднозначно. Ряд исследователей отрицают нозологическую самостоятельность этих психозов, рассматривая их как видоизмененные старением, атипичные варианты шизофрении, маниакально-депрессивного психоза, реактивных или соматогенных психозов. Однако большинство психиатров признают существование особых функциональных психозов позднего возраста. Сведения об этиопатогенезе функциональных психозов позднего возраста являются в значительной мере гипотетическими.

Давние представления об обусловленности этих психозов наступающими в ходе старения нейроэндокринными и другими биологическими сдвигами пока не получили достоверных научных доказательств. Значение процессов старения в генезе функциональных психозов позднего возраста отчасти подтверждается клиническими связями части этих психозов с патологическим климаксом.

Наиболее распространена концепция, в соответствии с которой функциональные психозы позднего возраста возникают в результате сочетанного действия целой группы факторов, прямо или косвенно связанных с инволюцией. К важнейшим из них относят наряду с биологическим и психологическим старением психические травмы и соматические вредности (С.Г. Жислин, С.М. Плотников). Определенная роль в генезе этих психозов отводится неблагоприятным социально-психологическим последствиям старения: уход на пенсию, социальная изоляция, жилищно-бытовое и экономическое неблагополучие (Н.Ф. Шахматов). За рубежом получила признание гипотеза, в соответствии с которой функциональные психозы позднего возраста (особенно инволюционные параноиды) рассматриваются как неосознаваемые защитные реакции личности на ситуацию старения.

Установлена предрасположенность к функциональным психозам позднего возраста лиц определенного психического склада. Многим больным инволюционной депрессией преморбидно свойственны черты тревожной мнительности, гипотимный эмоциональный фон. Большинство больных инволюционным параноидом изначально отличаются бескомпромиссностью, прямолинейностью, неуживчивостью, психической инертностью. Конкретные патогенетические механизмы функциональных психозов позднего возраста неизвестны.

Диагноз. Диагностика функциональных психозов позднего возраста основана на выявлении впервые возникшего после 40-45 лет психотического состояния с характерной клинической картиной и течением: затяжной однократный приступ тревожной или тревожно-бредовой депрессии, хронический интерпретативный бред с преимущественно ущербной тематикой, затяжной галлюциноз. Диагнозу функционального психоза позднего возраста противоречит выявление таких продуктивных расстройств, как бред воздействия, псевдогаллюцинации, психические автоматизмы. Обязательное условие диагностики этих психозов — отсутствие на отдаленных этапах выраженного органического снижения уровня личности или слабоумия.

Лечение. Терапия функциональных психозов позднего возраста обычно начинается в стационаре и продолжается в амбулаторных условиях в течение длительного времени. В связи с обострениями психоза нередко возникает необходимость в повторных госпитализациях. Основное лечение — медикаментозное. Дозы психотропных средств, назначаемых больным предстарческого возраста, составляют 2/3 — 1/2 средних доз соответствующих препаратов, применяемых у лиц молодого и среднего возраста. При лечении престарелых дозы психофармакологических средств уменьшаются до 1/3, а чаще до 1/4 по сравнению с дозами, используемыми у больных зрелого возраста.

Больным инволюционной депрессией показано сочетание антидепрессантов седативного или сбалансированного действия (амитриптилин, пиразидол) с нейролептиками. При ажитированной депрессии используются нейролептики седативного действия (тизерцин, азалептин, сонапакс). Наличие бредового компонента в структуре депрессивного психоза является основанием для назначения нейролептических средств с антипсихотическим действием — трифтазина, этаперазина, галоперидола в малых дозах. Во многих случаях оправдано назначение эглонила, учитывая его антидепрессивные, противотревожные и противобредовые свойства. У больных инволюционного возраста с глубокой и стойкой депрессией, бредом Котара при неэффективности психофармакотерапии и отсутствии соматических и неврологических противопоказаний используют электросудорожную терапию (6 — 10 сеансов). При бредовых психозах и галлюцинозах применяют нейролептические средства с антипсихотическим эффектом.

Существенное место в комплексной терапии функциональных психозов позднего возраста принадлежит коррекции соматической патологии, возрастных недугов и уходу за физически немощными, неспособными к самообслуживанию больными. Психотерапия в форме успокаивающих и ободряющих бесед и житейских рекомендаций играет вспомогательную роль. Она направлена на восстановление и закрепление социальных связей.

Профилактика функциональных психозов позднего возраста заключается, прежде всего, в предупреждении патологического климакса, преждевременного или быстропрогрессирующего старения и возрастных недугов. Профилактическое значение имеют все мероприятия, повышающие устойчивость стареющей личности к биологическим и психологическим стрессам, достаточная активность после прекращения трудовой деятельности, замена утраченных интересов новыми, доступными по возрасту увлечениями, сохранение социальных связей.

Прогноз. Хотя функциональные психозы позднего возраста не приводят к слабоумию, их прогноз, как правило, неблагоприятный вследствие затяжного или хронического, многолетнего течения. Клиническое выздоровление наблюдается исключительно редко. Особенно неблагоприятны в прогностическом отношении острые состояния старческой спутанности, которые часто предшествуют летальному исходу.

Экспертиза. Больные функциональными психозами позднего возраста нетрудоспособны. В случае совершения правонарушения признаются невменяемыми.

Обзор расстройств личности (Overview of Personality Disorders)

Личностная особенность– это комплекс достаточно стабильных стереотипов мышления, восприятия, реакции и межличностных отношений.

О расстройстве личности можно говорить тогда, когда эти особенности становятся настолько выраженными, ригидными и дезадаптивными, что нарушают образ жизни человека, мешают работе и/или влияют на межличностные отношения. Снижение социальной адаптивности причиняет значительные неудобства лицам с расстройством личности и окружающим их людям. У лиц с расстройством личности (в отличие от всех других, кто обращается за психологической помощью) именно стресс, вызванный последствиями социально-дезадаптивного поведения, как правило, является основной причиной, по которой они обращаются за медицинской помощь, а не из-за дискомфорта по поводу их мыслей и чувств. Таким образом, задача клинициста состоит в том, чтобы дать понять пациенту, что именно черты личности являются корнем проблем.

Расстройства личности, как правило, становятся более явными в позднем подростковом или юношеском возрасте, хотя иногда признаки проявляются и раньше (в детстве). Признаки и симптомы значительно варьируются по длительности проявления; многие проходят со временем.

Расстройства личности наблюдаются примерно у 10% населения в целом и у почти 50% госпитализированных пациентов психиатрического профиля. До сих пор не установлена какая-либо взаимосвязь с полом, социальным положением и расовой принадлежностью. Тем не менее, при социопатии соотношение мужчин и женщин составляет 6:1. При пограничной психопатии наоборот: на 3 женщины приходится 1 мужчина (но только для клинических случаев, а не в общей популяции).

Для большинства видов расстройств личности частота наследования составляет около 50%, что чуть выше, чем для других основных психических нарушений. Эта степень наследуемости опровергает общепринятое мнение о том, что расстройства личности проявляются в результате недостатков характера человека, которые формируются под действием неблагоприятных внешних условий.

Виды личностных расстройств

В DSM-5 существует 10 типов расстройств личности, разделенных на основе подобных характеристик на 3 кластера (А, В и С). Однако клиническая полезность этих кластеров не была установлена.

Кластер А характеризуется странным или эксцентричным поведением. Он включает в себя следующие расстройства личности со своими отличительными чертами, такими как:

Кластер Bхарактеризуется драматическим, эмоциональным или неустойчивыми поведением. Он включает в себя следующие расстройства личности со своими отличительными чертами, такими как:

Кластер C характеризуется наличием беспокойства или страха. Он включает в себя следующие расстройства личности со своими отличительными чертами, такими как:

Читайте так же:
Как повысить ад при неврозе

Клинические проявления

Согласно DSM-5, личностные расстройства в основном проявляются проблемами в сферах:

Нарушение самоидентификации может проявляться нестабильным самовосприятием (человек не может решить для себя «добрый» он или «злой») или неустойчивыми жизненными ценностями, целями в жизни и своими внешними проявлениями (человек ведет себя как глубоко религиозный в стенах церкви, но за ее приделами высказывает богохульства).

Проблемы межличностные общения обычно проявляются в виде невозможности создавать и поддерживать близкие отношения, и/или как чувство безразличия к другим (человек не в состоянии сопереживать ближнему).

Люди с расстройствами личности часто кажутся противоречивыми, странными и неприятными для окружающих (в т. ч. для врачей). Эти люди могут испытывать трудности при определении границ общения с другими людьми. Их самооценка может быть чрезмерно высокой или неоправданно низкой. Они отличаются противоречивостью, индивидуализмом, гиперэмоциональностью, оскорбительным или безответственным поведением, что приводит к физическим и психическим проблемам в семье или с детьми.

Люди с личностными расстройствами могут не осознавать о наличии у них проблем.

Диагностика

Клинические критерии (DSM-5)

При подозрении на наличие расстройств личности клиницисты оценивают когнитивные, аффективные, межличностные и поведенческие тенденции, используя специальные диагностические критерии. Высококвалифицированным специалистам и научным клиницистам доступны более сложные, эмпирически обоснованные диагностические инструменты.

Для постановки диагноза расстройства личности требуется соблюдение следующих критериев:

Недостаточность адаптации имеет стойкий, жесткий и устойчивый характер при наличии ≥ 2 признаков из числа следующих: восприятие (способ интерпретации себя, других и окружения), эмоциональность, межличностное функционирование и контроль побуждений

Выраженное расстройство или нарушение функционирования в результате неадаптивного поведения

Относительная стабильность и раннее начало (по крайней мере, в подростковом или раннем юношеском возрасте) этой модели поведения

Также должны быть исключены остальные возможные причины проявления симптомов (другие психические расстройства, употребление психоактивных веществ Расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ Расстройства, вызванные употреблением психоактивного вещества, представляют собой тип расстройств, индуцированных употреблением психоактивных веществ, которые включают патологическую модель. Прочитайте дополнительные сведения , черепно-мозговая травма Черепно-мозговая травма (ЧМТ) Травматические повреждения головного мозга представляют собой физическое повреждение ткани мозга, которое ведет к временному или постоянному нарушению функции мозга. Диагноз ставят на основании. Прочитайте дополнительные сведения Черепно-мозговая травма (ЧМТ) ).

Диагноз расстройства личности можно поставить пациенту не младше 18 лет, нарушение должно присутствовать как минимум 1 год, за исключением антисоциального расстройства личности, которое не может быть установлено у пациента моложе 18 лет.

Многие пациенты с расстройством личности не критичны к своему состоянию, поэтому доктору может понадобиться история предыдущего лечения, заключения других специалистов, мнение членов семьи, друзей или других лиц, которые находились в контакте с пациентом.

Лечение

Психотерапия является золотым стандартом лечения расстройств личности. Если пациент нуждается в лечении и мотивирован к изменениям, индивидуальная психотерапия так же, как и групповая, являются эффективными при многих расстройствах.

Как правило, личностные расстройства мало поддаются медикаментозному лечению, хотя некоторые препараты могут эффективно воздействовать на определенные симптомы (депрессивные, тревожные).

Общие принципы лечения

Главным образом лечение расстройств личности направлено на следующее:

Снизить субъективный стресс

Дать пациентам понять, что их проблемы носят исключительно внутренний характер

Исправить тяжелое дезадаптивное и антисоциальное поведение

Изменить проблематичные личностные особенности человека

Основная цель лечения – снижение степени выраженности стрессогенных проявлений (тревожность, депрессия и т. д.). Эти симптомы могут разрешаться при увеличении психосоциальной помощи, которая, среди прочего, выводит пациента из стрессовых ситуаций или взаимоотношений. Медикаментозное лечение также может помочь снять стресс. Снижение уровня стресса улучшает лечение основного расстройства личности.

На раннем этапе необходимо приложить усилия, чтобы пациент осознал, что его проблемы являются внутренними. Пациенты должны понять, что проблемы, связанные с работой или взаимоотношениями, обусловлены их проблематичным способом отношения к миру (например, постановка задач, управление или установление близких отношений). Достижение такого уровня понимания требует значительного количества времени, терпения и усердия со стороны врача. Доктор также должен понимать степень эмоциональной чувствительности пациента и знать эффективные способы ее коррекции. Члены семьи и друзья могут помочь выявить те проблемы, которые ускользнули от внимания доктора и самого пациента.

Неадекватное и нежелательное поведение (безрассудство, социальная изоляция, отсутствие уверенности в себе, вспыльчивый характер) подлежат скорейшей коррекции, чтобы минимизировать вред в рабочих ситуациях и личных отношениях. Коррекция поведения – наиболее важный фактор в лечении пациентов после расстройств личности

Как правило, поведение успешно корректируется в течение нескольких месяцев групповой поведенческой терапии. Необходимо разработать методы ограничения поведения и постоянно применять их на практике. Иногда пациенты проходят лечение амбулаторно или в социальных учреждениях. Группы самопомощи или семейная терапия также могут эффективно скорректировать социально нежелательное поведение больного. Поскольку члены семьи и друзья могут оказывать как благотворное, так и негативное влияние на проблемное поведение или мысли пациента, их участие полезно; пройдя коучинг, они могут стать союзниками в лечении.

Изменение проблематичных черт личности (например, зависимости, подозрительности, высокомерия, манипулятивности) занимает много времени, как правило, более 1 года. Фундаментом изменений личности является

Во время лечения врач должен выявить межличностные проблемы, проследить динамику их развития в течение жизни пациента. После этого необходимо помочь ему понять, как эти проблемы связаны с особенностями их личности, и научить пациента новым, более эффективным способам коррекции. Как правило, доктор должен всегда указывать на нежелательное поведение и его последствия, прежде чем пациент сам это осознает. Эта стратегия может помочь пациентам скорректировать свое неадекватное поведение и избавиться от ошибочных убеждений. Хотя врач должен действовать осторожно, следует понимать, что доброе отношение к больному и разумные советы сами по себе не смогут исправить расстройство личности.

Основные положения

О расстройстве личности можно говорить тогда, когда особенности поведения человека становятся настолько выраженными, ригидными и дезадаптивными, что приводят к значительному дистрессу, мешают работе и/или влияют на межличностные отношения.

Лечение эффективно только после того, как пациент осознает, что корень проблемы в нем самом, а не только во внешнем мире.

Основной метод лечения – психосоциальная терапия.

Медикаментозная терапия может быть полезна для контроля специфических симптомов только в некоторых случаях, например, при выраженной тревожности, вспышках гнева и депрессии.

Личностные расстройства зачастую устойчивы к изменениям, но многие постепенно становятся менее выраженными со временем.

Дополнительная информация

Skodol AE, Bender DS, Oldham JM: Personality pathology and personality disorders. В American Psychiatric Association Publicing Textbook of Psychiatry, 7th Edition, edited by LW Roberts, Washington, DC, 2019, pp. 711-748.

голоса
Рейтинг статьи
Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector