Klondajk-med.ru

Клондайк МЕД
0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

История Болезни. Психиатрия

История Болезни. Психиатрия

Наследственность психическими и другими заболеваниями по прямой и боковой линиям не отягощена. Общие условия жизни больной в детстве удовлетворительные: собственный дом, комнаты теплые.

Здоровье матери во время беременности: беременность протекала спокойно, без осложнений.

Питание полноценное, кратность приемов пищи — 3 раза в сутки, промежутки между приемами пищи — 4 часа. Отношения в семье и с окружающими – теплые, ровные, со слов больной.

Родов 1, абортов 1, выкидышей не было. Роды в срок, дочь здорова.

Раннее детство: росла здоровой, умственно и физически не отставала от сверстников.

Дошкольный возраст: воспитание строгое, дома и в коллективе вела себя сдержанно.

Перенесенные заболевания в детстве: корь, простудные.

Школьный возраст: умственно и физически не отставала от сверстников (училась на «хорошо» и «отлично»).

Профессиональная деятельность: После окончания средней школы поступила в ПТУ, окончив его по специальности «повар», приступила к работе с 17 лет. Рабочее помещение теплое, светлое, профессиональные вредности отсутствуют, нагрузка средняя.

Вредные привычки: нет.

Перенесенные заболевания: хронический холецистит (холецистэктомия в феврале 2002 года), фиброма левой молочной железы (операция в декабре 2002 года). Туберкулез, гепатит и венерические заболевания отрицает. Контакт с инфекционными больными отрицает.

Аллергологический анамнез спокойный.

Анамнез заболевания

Считает себя больной с 1980 года, когда впервые возникло выраженное чувство страха при выполнении своих профессиональных обязанностей (испугалась, что на нее опрокинется котел с горячим содержимым). На следующий день обратилась в РПНД. С 1980 по 1987 год находилась на амбулаторном лечении. В 1987 году – сотрясение головного мозга (побои со стороны супруга); госпитализирована в неврологическое отделение БСМП через 3 дня после травмы с жалобами на тошноту, рвоту, не приносящую облегчения, диффузную головную боль. С этого же момента вновь появилось чувство страха, непроизвольный смех и плач. Также появилось ощущение раздутого шара в затылочной области. После возникновения данной симптоматики госпитализирована в РПБ. С 1987 года – нарастание имеющейся симптоматики, появление слабости в течение всего дня (невозможность встать с кровати, выполнять простейшие домашние дела). Появилась неопрятность в одежде и личной гигиене, леность, раздражительность, в том числе и в отношении с близкими (повышение голоса без причины). С 1987г. регулярные госпитализации РПБ через каждые 2-3 года в связи с обострениями, первые признаки которых обычно замечали родственники, по их совету больная и госпитализировалась. С 2001 года трижды проходила лечение в дневном стационаре РПНД: с 15.06.00 – 20.07.00 по поводу шизофренической депрессии, с 4.01.01 – 13.02.01 и с 18.07.02 – 16.08.02 – в связи с галлюцинаторно-бредовым синдромом. В последующем – еще 2 госпитализации в РПД: с 17.10.02 – 20.11.02 и с 10.11.04 – 21.01.05. В последний раз госпитализирована принудительно, в связи с неадекватностью больной и агрессией по отношению к вызвынной бригаде скорой психиатрической помощи (оказала физическое сопротивление, пыталась сорвать вязки, выкрикивала несвязные слова). При разговоре с врачом приемного покоя РПБ высказывалась следующим образом: «Будильник-то есть, но я не знаю, сколько сейчас времени; я знаю адрес больницы на Краснофлотской, но ее-то там нет». Объективно: не контактна, эмоциональный фон снижен, гипомимична, не критична к болезни, постоянно прислушивается к чему-то, подозрительна. В стационаре конфликтовала с медперсоналом, толкалась, громко кричала «Спрячьте меня». Получала терапию: трифтазин 7,5 мг/сут., амитриптилпн 100 мг/сут., сибазон 10 мг в/м, нозепам 10 мг/сут., циклодол 4 мг/сут. После проведенного лечения состояние стабилизировалось, критична к болезни. Больной присвоена 2 группа инвалидности. 7.04.05 обратилась к участковому психиатру с жалобами на нарушение сна, появление раздражительности, постоянную сильную слабость. На данный момент находится на лечении в дневном стационаре РПНД.

Психическое состояние больной

Доступность контакту

Контактна, эмоциональный фон снижен, отвечает по существу на поставленные вопросы, касающиеся и не касающиеся ее заболевания.

Сфера сознания

В сознании, адекватна. Понимает задаваемые вопросы, характер ответов — полный.

Сфера восприятия и представлений

Объективные признаки галлюцинирования отсутствуют. Проявления болезни описывает безразлично. Наличие галлюцинации отрицает.

Сфера мышления

Темп мыслительного процесса не нарушен. Взгляд безразличный. Осознает, что страх, который возник в момент манифестации болезни, необоснован. Словарный запас довольно богатый.

Интеллектуальная сфера:

сфера внимания: внимательна к задаваемым вопросам, не отвлекается на посторонние раздражители.

сфера памяти: отмечается спутанность памяти на давние события; нарушена память на текущие события (не помнит дату поступления на дневной стационар, названия принимаемых препаратов).

формальные способности: сохранены.

Эмоционально-волевая сфера

Эмоциональный фон снижен, отношение к близким, знакомым спокойное, ровное. Продолжительность сна снижена, качество его удовлетворительное, аппетит в норме, физиологические отправления в норме. Самооценка занижена. Наличие суицидальных намерений отрицает. Нахождение на лечении вызывает негативные ощущения (скучает по дому). Дома проявляет заботу по отношению к внуку, но приходится ограничивать себя в этом из-за сильной слабости. Реакция на задаваемые вопросы адекватная.

Шизофрения. Параноидная форма, эпизодический тип течения с нарастающим аппато-абулическим дефектом дефектом личности.

Обоснование диагноза

Шизофрения: на основании наличия у больной следующих клинических проявлений:

Эмоциональное снижение: монотонный голос, гипомимия, неряшливость.

Апатико-абулический дефект личности: слабость в течение всего дня (невозможность встать с кровати, выполнять простейшие домашние дела). Появилась неопрятность в одежде и личной гигиене, леность.

Параноидная форма течения:

У больной имел место эпизод расстройства сознания: во время госпитализации 10.11.04 – 21.01.05. Госпитализирована принудительно, в связи с неадекватностью больной и агрессией по отношению к вызвынной бригаде скорой психиатрической помощи (оказала физическое сопротивление, пыталась сорвать вязки, выкрикивала несвязные слова). Возможно, имел место случай делирия как один из видов продуктивного расстройства сознания.

Дифференциальный диагноз

Необходимо провести со следующими патологиями:

Экзогенными психозами: данный вид психозов развивается при развитии различных инфекций, интоксикациях разной этиологии, чего нет у нашей пациентки.

Аффективными психозами: при данной патологии нет изменений личности, каковые имеют место при шизофрении. Также нет усложнения синдромов, что имеет место при шизофрении.

Трифтазин (нейролептик, антипсихотическое средство) по 7,5 мг/сут

Коаксил (тианептин): 50 мг/сут при острых состояниях, после достижения клинического эффекта дозу уменьшить до уровня, обеспечивающего ремиссию – 37,5 мг/сут (трициклический антидепрессант)

Шизофрения, гебефреническая форма. Гебефренический синдром

Шизофрения, гебефреническая форма. Гебефренический синдром.

Паспортная часть

  1. Фамилия, имя, отчество: Махмудова Венера Ринатовна
  2. Пол: женский
  3. Год рождения: 01.01.2010
  4. Национальность: казашка
  5. Возраст: 9 лет
  6. Место работы: 22 школа, 2 «А» класс
  7. Место жительства: г. Нурсултан, ул Петрова 12, кв 123
  8. Дата поступления: 01.09.19
  9. Ф.И.О. близких и их адреса: мать – Махмудова Райса Ахмедовна- г.Нурсултан, ул Петрова12, кв 123; отец –Махмудов Ринат Русланович- г. Нурсултан, ул. Петрова 12, кв 123; сестра – Махмудова Амелия Ринатовна– г.Нурсултан, ул Петрова 12, кв 123.

Общие сведения и жалобы

Пациентка госпитализирована в Психиатрическую больницу г. Нурсултан в связи с ухудшением состояния в сопровождении матери. Активных жалоб не предъявляет.

Читайте так же:
Шизоаффективное расстройство отличие от шизофрении

Анамнез жизни

История жизни собрана на основе данных, полученных из истории болезни. Родилась в Астане. Семья полная, от второй беременности, вторых родов, роды самостоятельные в срок, есть сестра. Родственников, страдающих психическими заболеваниями, эпилепсией, алкоголизмом не было. По данным медицинской документации мать пациентки подозрительная и недоверчивая. Раннее развитие без патологии.

В детстве в развитии не отставала: Удерживание головы, сидение, стояние, ходьба, появление речи и навыков опрятности начались вовремя. Аппетит повышен. Сон нормальный, сноговорение и снохождение отсутствует. Навыки самообслуживания развивались нормально. Однако с началом посещения школы через год мать постепенно начала замечать что ребенок не может находить общий язык со сверстниками, наблюдалось снижение успеваемости.

по характеру: слишком активная с нелепыми выходками (неусидчивость, беспричинный смех). Стойкий интерес проявляла к сбору коллекции игр «Лего» и коллекционирование любых марок без строгой классификации. Периодически отличалась скрытностью – предпочитала одиночество. Из перенесенных заболеваний отмечает простудные, травмы головы со слов матери отрицает. На учете ранее не состояла.

Анамнез болезни

  • Впервые заболевание выявлено с января 2019 года, когда мать отметила что девочка поругалась с одноклассницей и перестала вовсе с ней общаться, стала жестокой к родной сестре (передразнивала ее, доводила до слез), перестала слушаться маму. Однако увлеченно начала придумывать новую игру в одиночестве. Такое состояние длилось 4 месяца. Мама самостоятельно никуда не обращалась списывая измену в характере дочери на семейные проблемы и переживания дочери (развод с супругом, отец ушел из семьи). В марте девочка начала говорить маме что чувствует что стала какая то не такая как раньше.
  • В мае 2019 состояние ухудшилось. Девочка стала плохо учиться. Стали поступать замечания от преподавателя что ребенок во время занятия стал неусидчивый, беспричинно хохочет, выдумывает непонятные слова, постоянно кривляется с нелепыми гримасами, назойливо докучает одноклассникам заниматься учебой при этом сама учиться категорически отказывается. После нескольких таких замечании от преподавателя делала все в удвоенном количестве доводя преподавателя до истерики. Дома так же была беспокойная, бесконечно пыталась рассмешить маму, стала неопрятна в еде и повысился аппетит, периодически ломала зеркала и била посуду. К сестре отношения стали отдаленные (перестала с ней играть и разговаривать).
  • Заподозрив неладное мама отвела дочку в поликлинику где после осмотра участкового терапевта, невропатолога и психиатра была направлена на дообследование в Психиатрическую больницу г. Нурсултан с предварительным диагнозом под вопросом «Психопатоподобная шизофрения?». После обследования была госпитализирована в отделение и назначено лечение в течение месяца: аминазин 100мг/сут, мажептил 10мг/сут. После лечения стала более упорядочена в поведении, меньше шутила, перестала бить посуду. Была выписана с улучшением под наблюдение участкового психиатра и назначенным лечением на дом: галоперидол 2.5мг/сут, и аминазин 50мг/сут.
  • Данная госпитализация спустя 2месяца после предыдущей связана с ухудшением состояния в виде усиления беспокойства, приставания к прохожим людям с громким смехом, появлением дурашливости и прожорливости в результате самостоятельной отмены препаратов. Поступила самообращением в сопровождении матери.

Данные объективного обследования

Соматический статус

Общее состояние удовлетворительное. Положение тела активное. Телосложение гиперстеническое. Рост 130 см, вес 38 кг, температура тела – 36.7С. Видимых физических дефектов нет. Кожные покровы чистые, бледно-розовые, без патологических изменений. Видимые слизистые влажные, бледно-розовые. Развитие вторичных половых признаков не отмечается. Подкожная клетчатка умеренно выражена. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Мышцы развиты равномерно, тонус сохранен, при пальпации безболезненны. Форма и состояние костей без отклонений.

Дыхание через нос свободное, ЧДД 22 в минуту. Грудная клетка равномерно участвует в акте дыхания. При аускультации выслушивается везикулярное дыхание над всей поверхностью лёгких, хрипов и шума трения плевры не отмечается.

Область сердца без изменений, частота пульса 85 в минуту. Артериальное давление 90/60 мм.рт.ст. При аускультации – тоны приглушены, ритмичны, сохранены, побочных шумов нет.

Полость рта чистая, слизистая бледно-розовая, влажная. Живот при пальпации мягкий, участвует в акте дыхания, безболезненный. Границы печени в пределах возрастной нормы. Стул оформленный, 1 раз в сутки.

При осмотре поясничной области выбуханий, гиперемии кожи не обнаружено. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. В конце акта мочеиспускания ощущение жжения нет.

Неврологический статус

Дефектов развития органов чувств не выявлено.

I пара – обоняние сохранено, патологических изменений нет;

II пара- OS= 1,0; OD=1,0. Реакция обоих глаз на свет живая, содружественная;

III, IV, VI пары- Зрачки обоих глаз правильной формы, расположены по центру, Аккомодация и конвергенция обоих глаз сохранена. Нистагма нет. Движения глазных яблок в полном объеме;

V пара – чувствительность на лице сохранена. Движения нижней челюсти сохранены в полном объеме. Жевательная мускулатура умеренно напряжена.

VII пара – носогубные складки выражены. При оскаливании зубов, нахмуривании бровей, зажмуривании глаз, наморщивании лба патологии нет;

VIII пара – слух не нарушен;

IX, X пары – нарушения глотаний нет, язычок расположен по срединной линии;

XII пара – подвижность языка не ограничена.

При общем осмотре мускулатуры конечностей и туловища атрофий, гипертрофий не обнаружено. Тонус мышц сохранен. Сухожильные и периостальные рефлексы живые. Чувствительность, координация не нарушены. В позе Ромберга устойчива. При пальценосовой пробе патологии не выявлено. Походка не нарушена.

Чувствительность: нарушений тактильной, болевой, температурной и суставно-мышечной чувствительности не обнаружено.

Внешний вид больной неухоженный. Вошла неуверенно, не сразу села на место, взгляд на собеседниках не фиксирует, смотрит отрешенно мимо. От начала до конца беседы постоянно кривлялась, смеялась, строила рожицы, выглядит безразлично-благодушной, в беседе не особо заинтересована. В отделении находится среди пациентов, ни с кем не общается.

В собственной личности, окружающих лицах, в собственном состоянии, месте, ситуации, пространстве и времени не ориентирована (неправильно назвала месяц, год и время года).

Сознание: признаков помрачения сознания нет

Ощущения и восприятия: расстройства ощущений нет. Иллюзий, галлюцинаций, псевдогаллюцинаций, нарушений пространственных свойств предметов, расстройств схемы тела не выявлено (не производит впечатление галлюцинирующего человека), но ранее имели место синестопатии («как будто бы растекалась и замерзала») и элементы деперсонализации («я будто бы растекаюсь»). Критики к своему состоянию нет.

Речь: есть дефект развития речи (косноязычие). Речь эмоционально окрашена но словарного запаса мало.

Мышление: Во время разговора отмечено, что мысли у пациентки соскальзывают: когда она отвечает на вопрос, то через определенное время ответ прерывается и, затем, окончание его отсутствует. Несколько раз наблюдалось повторение пациенткой одной и той же фразы – персеверация.

Понятия: простые обобщения доступны, дифференцировка по признакам и способность к абстрактному мышлению не сохранены, не понимает и не может объяснить суть поговорок и пословиц.

Ассоциативные расстройства: ассоциативные процессы замедленны, понижены, паралогичность мышления, резонёрство, соскальзывание мыслей.

Эмоциональная сфера: лицо гипомимично, на фоне повышенной жестикуляции. гипертимия, суицидальных идей не высказывала. Отношение к родителям и родственникам безразличное.

Читайте так же:
Можно ли победить шизофрению на начальной стадии

Внимание: внимательность снижена, трудно переключаема, объём внимания снижен.

Волевая сфера: экспрессивная пантомимика, стереотипия.

Интеллект: снижен. Особых способностей нет. Запас знаний, умений, навыков не соответствует возрасту. Отношение к своему состоянию и пребыванию в больнице не критичное. Нет понятия о болезни и проводимом ей лечении. Интересуется сроками лечения, по словам пациентки «хочу домой».

Рисует символические рисунки, использует яркие цвета.

Данные лабораторных исследований

Кровь на биллирубин (01.09.2019)

Непрямой б-н 9.20

Анализ мочи (29.11.10).

Прозрачность – полная Реакция – кислая

Желчные пигменты – нет

Лейкоциты – 2-3 в п/з

Эритроциты – 0-1 в п/з.

Эпителиальные клетки – плоские незначительное количество

Соли – оксалаты нет

Заключение: общий анализ мочи без особенностей.

Заключение: синусовый ритм, без существенных отклонений от возрастной нормы.

Кровь на сахар (02.09.2019)

Глюкоза 4,7 ммоль/л

Рентгенограмма органов грудной клетки (01.09.2019)

Заключение: патологических изменений не выявлено.

Осмотр психолога 01.09.2019

Заключение: в сознании, ориентирована неверно, контакт формальный, отвечает на вопросы «у меня все нормально», беспокойна, неусидчива, к госпитализации равнодушна, без критики.

Осмотр терапевта 01.09.2019

Заключение: отклонений от норм в соматическом статусе не обнаружилось.

Осмотр невролога 01.09.2019

Заключение: без грубой очаговой симптоматики со стороны ЦНС.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика должна быть проведена со следующими заболеваниями:

  • Шизофрения, кататоническая форма: В инициальном периоде и той и другой формы отмечаются общие черты: эмоциональное однообразие, снижение активности, сужение круга интересов, трудности в общении, странность в поведении. Характерными симптомами для этого вида являются симптом воздушной подушки, симптом капюшона, восковая гибкость, мутизм. У нашей пациентки данные симптомы не наблюдались, поэтому эта форма исключена.
  • Шизофрения, параноидная форма, реккурентное течение: Главное отличие данной формы – это очень стойкие интермиссии, длительность которых может достигать десятилетий. Первый приступ возникает внезапно с острого появления продуктивной симптоматики, различной, в зависимости от клинической структуры заболевания. За всю жизнь больного может быть различное количество приступов: от одного до десятка. Во время ремиссий после первого – второго приступа может не возникать ухудшения негативной симптоматики. В дальнейшем если она ухудшается, то несильно. В случае нашей больной длительных интермиссий не наблюдалось поэтому эта форма исключена.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Основной: Шизофрения, гебефреническая форма, гебефренический синдром. Код F20.1

Осложнения: нет.

Сопутствующие: нет.

Диагноз Шизофрения ставлю на основании выявленных негативных симптомов:

Эмоциональные нарушения: Объективно лицо гипомимично, на фоне повышенной жестикуляции. гипертимия, настроение безразлично-благодушное. Шизоидный тип личности, холодна к окружающим.

Формальные нарушения мышления – Уровень мыслительных операций понижен, эпизоды соскальзывания, резонёрства, паралогичность, символичности мышления.

Гебефреническая форма, гебефренический синдром ставлю на основании клинических симптомов: невозможность найти общий язык со сверстниками, снижение успеваемости, повышенная возбужденность, неусидчивость, беспричинный хохот, выдумывание непонятных слов, дурашливость, гримасничание, назойливость, прожорливость, негативизм.

Лечение

1.Для снятия симптоматики и для седации назначаю галоперидол:

Rp: Sol. Haloperidoli 0.5%-5ml

Signa: внутримышечно по 5 ml два раза в сутки.

  1. лекарственный препарат из группы нейроплегических средств. Обладает успокаивающим действием на центральную нервную систему, снимает острые бредовые состояния – Аминазин

Rp: Sol. Aminasini 1 %-2ml

Signa:по 1-2 ml внутримышечно 1 раз в сутки.

  1. Для потенцирования эффектов галоперидола и аминазина, для седации назначаю седуксен или сибазон:

Rp: Sol.Sibazoni 0.5%-2ml

Signa: внутримышечно 2-4 мл. Внутривенно 4-6 мл медленно (с 10-20 мл 40% р-ра глюкозы).

4.Для общеукрепляющего лечения

Rp:Acidi ascorbinici 5 %-1ml

5 ампул растворить в 400 мл. 0,9% NaCl и вводить в/в капельно 1 раз в сутки

Экспертиза

Показаний к экспертизе не имеет

Клинический прогноз

Эта форма шизофрении обычно начинается в возрасте 10-12 лет. Предсказание прежде всего зависит от типа течения. При остром начале и приступообразном течении прогноз более неблагоприятен: это злокачественная форма без длительных периодов интермиссий в конце концов приводящая к инвалидности. Обычно выраженные изменения личности наступают после 3-4 приступов. При постепенном начале прогноз более легче.

Плохими прогностическими признаками, указывающими на тяжесть приступа, прогредиентность процесса и его злокачественность являются гебефренические симптомы.

Отчетливое выявление с самого начала болезни, с первого ее приступа, основных симптомов шизофрении (эмоционального оскудения, резкого падения активности, аутизма и формальных нарушений мышления) также свидетельствует о плохом прогнозе.

Неблагоприятным прогностическим признаком считаются также преморбидные особенности в виде конформной акцентуации характера или тип “пассивного шизоида” с бедным душевным миром, малой активностью, примитивностью интересов.

Среди соматических признаков относительно неблагоприятными являются выраженные проявления дизонтогенеза, эндокринные нарушения, а также склонность к аллергическим реакциям.

Плохим симптомом является также быстрая прибавка массы тела без улучшения психического состояния. Опасность суицида также должна предусматриваться, в прогнозе. В отношении этого настораживают не только признаки депрессии, но и другие состояния аффективного напряжения – страх, тревога, злобность.

В Ставропольской психиатрической больнице прошли клинические разборы с участием профессоров психиатрии

Клинические разборы прошли в рамках научно-практической конференции «Общество и психическое здоровье» , которая состоялась 23 и 24 мая, на базе СККСПБ №1.

Первый разбор проводил Станислав Викторович Иванов, доктор медицинских наук, профессор кафедры психиатрии и психосоматики ИПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. (Видеолекции Станислава Викторовича можно посмотреть по ссылке). Предметом разбора послужила история болезни пациентки Олеси М. (имя изменено), женщины 47 лет, которая неоднократно госпитализировалась в психиатрическую больницу и сейчас проходит лечение рекуррентной депрессии, имеет почти 14-лентнюю историю лечения. Несмотря на то, что пациентка отвечает на терапию, положительный эффект оказывается нестойким.

Анатолий Болеславович Смулевич ведет клинический разбор

Справка: клинический разбор – это обсуждение проблем клинической практики на примере конкретного пациента. На клинический разбор как правило приглашают «трудного пациента». Наравне с конференциями и постдипломным обучением, клинические разборы считаются в медицине основной школой профессионализма. Традиционно к обсуждению привлекают специалистов, которые обладают глубокими и системными знаниями специфики заболевания. Все аспекты болезни (этиология, диагностика, патогенез, стратегия лечения и прогноз) обсуждаются применительно к конкретному пациенту. Начинается разбор с доклада лечащего врача: зачитывается анамнез, основные симптомы и жалобы больного, заключение и лечение, которое пациент получает в данный момент. Затем самого пациента приглашают в зал, где с ним беседует лечащий доктор или приглашенный эксперт. Клинико-психопатологическая беседа как правило занимает от 40 минут до часа. Основная цель такой беседы – установить доверительный контакт доктора и пациента и выявить суть его психического неблагополучия. Пациенту дают возможность в свободной форме рассказать о том, что его беспокоит. Беседа проходит не хаотично, доктор задает уточняющие и наводящие вопросы, зал пока только слушает.

Надо отметить особую специфику психиатрии: не всегда болезнь осознается пациентом, бывает так, что больной утрачивает критику к своему состоянию. Продолжительная беседа позволяет доктору не только обратить внимание на то, ЧТО говорит пациент, но и КАК он это говорит: оценить особенности мышления, эмоциональные реакции, глубину и уровень сознания и самосознания, степень критичности отношения к происходящим вокруг событиям и своей роли в них. Все эти аспекты в последующем позволят психиатру составить целостную картину патологии, понять, что же происходит с больным и как ему помочь.

Читайте так же:
Можно ли заразиться шизофренией от другого человека

Разбор завершается дискуссией, в процессе которой подробно обсуждается лечение, назначение медикаментов, дозировка, длительность приема, каждый может обосновать свою позицию, привести доказательства в пользу своего мнения.

По итогам дискуссии диагноз пациентки Олеси М. «рекуррентная депрессия с затяжными фазами» был изменен на «шизотипическое расстройство с коморбидным обсессивно-компульсивным расстройством» (в европейской классификации болезней). Станислав Иванов отметил у пациентки: «непрерывное патологическое состояние с признаками прогрессирования: стойкость аффективной патологии, нарастающие изменения личности, социальная дезадаптация». Патологическое состояние больной прогрессирует: ремиссии сокращаются, а их качество ухудшается. Однако верный диагноз – первый шаг на пути к улучшению состояния больного.

Главный врач Олег Боев представляет почетных гостей конференции

Второй клинический разбор провел Анатолий Болеславович Смулевич, доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН. Главным героем разбора стал больной Сергей П. (имя изменено). До госпитализации Сергей начал слышать голос «в своей голове», который заставлял его совершать разные действия, вел с ним долгие утомительные беседы, обвинял и унижал его, затем начались приступы агрессии и панического страха. Также Сергей страдал ипохондрией, постоянно подозревал у себя различные заболевания, занимался самолечением, чем наносил своему организму существенный вред (несколько раз доходило до госпитализации в реанимацию). Лечащий врач рассказал о том, что диагноз Сергея П. претерпевал изменения, на сегодняшний момент у него диагностирована параноидная шизофрения. В процессе беседы с академиком Смулевичем пациент признал, что лечение ему помогает, после госпитализации в психиатрическую больницу он испытал значительное облегчение, почувствовал себя лучше. Надо отметить, что больного поддерживают его близкие, они привержены лечению и чутко прислушиваются к рекомендациям лечащих врачей, помогают Сергею соблюдать эти рекомендации. По итогам разбора Анатолий Болеславович Смулевич согласился с диагнозом «параноидная шизофрения», сделав акцент на том, что заболевание начало развиваться значительно раньше, еще до того, как сам пациент отметил ухудшение своего состояния. Академик обратил внимание на первые признаки шизофрении, которые выражаются в проявлении негативных симптомов: апатии и абулии, снижении энергетического потенциала и волевого компонента, эмоциональную уплощенность, которые приводят к дезадаптации личности и формированию когнитивного дефекта.

В завершение конференции доктора Ставропольской психиатрической больницы отметили, что клинические разборы важны не только для пациента, они обогащает опытом всех докторов-участников и дают неоценимую возможность пообщаться с приглашенными экспертами из ведущих психиатрических центров России.

История болезни, F-20

Жалобы на момент осмотра:
Пациентка предъявляет жалобы на слабость, «притупление чувств», сужение круга интересов, повышенную отвлекаемость, трудность сосредоточения внимания. Также больную беспокоят периодически появляющиеся «голоса», локализованные около головы. Голоса принадлежат незнакомым людям, мужские и женские, носят комментирующий, одобряющий, а также угрожающий характер – определенный «страшный мужской голос», который «говорит, чтобы глаза выкатывались», в результате чего «глаза вылезают из орбит».

Сведения о наследственности:
Отец и мать здоровы, оба по характеру спокойные, отношения с дочерью прохладные. Единственный ребенок в семье. Воспитывалась больше матерью в условиях гипоопеки, отец участия в воспитании практически не принимал. Сейчас проживает с родителями, в удовлетворительных социально-бытовых условиях. В семье психически больных, психопатических личностей, больных наркоманией, алкоголизмом, совершавших суицидные поступки, страдавших туберкулезом, сифилисом, злокачественными опухолями, заболеваниями обмена веществ не было.

Anamnesis vitae (со слов больной):
Родилась в Ленинграде в 1977 году. Данных о течении беременности матери и родах нет. Росла и развивалась соответственно возрасту, посещала детский сад, в школу пошла в 7 лет, училась преимущественно на 3, неохотно, учеба давалась тяжело, особенно математика, физика, химия. По характеру была спокойным, пассивным ребенком, стойких увлечений не имела. Конфликтов со сверстникам и школьными учителями не отмечает. Ни к чему не стремилась, никак себя не проявляла. Образование 10 классов, профессионального образования на получала. После школы некоторое время работала продавцом на рынке. На данный момент не работает уже в течение 8 лет. В поисках работы на заинтересована, планы на будущее неопределенные.
Половое развитие и половая жизнь, акушерский анамнез:
Менструации с 14 лет, регулярные, умеренные, безболезненные по 5 дней через 27. Половой жизнью живет с 15 лет, связи носят беспорядочный характер. В возрасте 18 и 20 лет, под давлением родителей, дважды делала аборты. В браке не состояла, о создании семьи не задумывается.
Социально-бытовые условия:
Климатические и материальные условия в семье удовлетворительные, не напряженные, материально обеспечены. Семья состоит из отца, матери и дочери.

Перенесенные заболевания:
Детские инфекции – ветряная оспа, краснуха в младшем школьном возрасте; ОРВИ примерно один раз в год, протекали без осложнений. Тяжелые и хронические соматические заболевания, травмы, в том числе с потерей сознания, отрицает. Операции отрицает. Профессиональные вредности не отмечались.
Аллергологический анамнез спокойный.
Привычные интоксикации: курение, злоупотребление алкоголем, другими психоактивными веществами отрицает.

Анамнез заболевания (со слов больной):
Считает себя больной с 1999 года, когда на фоне неприятностей на работе (была уволена из-за сокращения территории рынка) снизилось настроение, возникли грустные мысли. Считает, что была уволена по справедливости, в результате сложившихся обстоятельств. Это состояние длилось около двух месяцев, сопровождалось ощущением вялости, слабости. Постепенно появилось безразличие в отношении друзей, родителей, собственного внешнего вида. Тогда же больная стала отмечать появление голосов, локализованных в районе головы, ушей. Голоса не принадлежат знакомым людям, женские (комментирующего и одобряющего характера), и мужские (мужской один, «страшный», угрожающий жизни больной, грозящийся «глаза выкатить из орбит»). Во время появления «страшного» голоса угрожающего характера происходило непроизвольное закатывание глаз, сильное напряжение мышц шеи и лица, больная пыталась спрятаться, накрывшись одеялом, возникало ощущение оцепенения, страха. Считает что голос воздействует на ее состояние, исполняет угрозы. О происхождении голосов не имеет никакого мнения, относится без интереса. Критика к своему состоянию формальная. Соглашается с необходимостью проведения лечения преимущественно из-за неприятных, мучительных ощущений во время появления устрашающего голоса, охотно принимает лечение.
С начала заболевания болезненные явления исчезали редко, на непродолжительное время, несмотря на длительные пребывания в психиатрической клинике (до шести месяцев) и получаемое лечение несколькими нейролептиками одновременно. Количество госпитализаций точно назвать не может, считает что провела в больнице большую часть времени от начала заболевания. Госпитализации были связаны с нарастанием симптоматики (постоянное присутствие голосов, страх болезненного воздействия вызывал возбуждение), вопреки приему больших доз нейролептиков. В стационаре чувствовала себя спокойнее, внимание докторов вызывало ощущение безопасности. Получала медикаментозное лечение в виде постепенно нарастающих доз нейролептиков в различных комбинациях. При этом галлюцинации появлялись реже, с большими перерывами. После каждой очередной выписки больная выполняла рекомендуемые назначения, принимала поддерживающую терапию, однако через 1-2 месяца наступало ухудшение состояния, и больная вновь госпитализировалась.
Данная госпитализация продолжается шесть месяцев, связано с утяжелением состояния, больная самостоятельно обратилась за помощью в ПНД. Госпитализирована с согласия.

Читайте так же:
Кто вылечил шизофрению народными средствами

Страховой анамнез: имеет бессрочно II группу инвалидности с 2001 года. В листке нетрудоспособности не нуждается.

Настоящее состояние больной:

Соматический статус.
Состояние удовлетворительное. Конституция нормостеническая. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски и влажности. Шрамов, расчесов, пролежней, татуировок нет. Артериальное давление – 120 и 70 мм, рт, ст. Пульс ритмичный, симметричный. При аускультации сердечные тоны ясные, звучные, первый тон громче второго в проекции верхушки сердца, шумы не выслушиваются. Границы относительной и абсолютной сердечной тупости в пределах нормы.
Частота дыхания – 17 в минуту. В легких при аускультации дыхание везикулярное. При перкуссии перкуторный тон ясный легочный над всей поверхностью легких. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Почки не пальпируются, поколачивание по пояснице безболезненно.

Неврологический статус.
Реакция зрачков на свет живая, содружественная, OD=OS. Асимметрии лица нет, носогубные складки и углы рта симметричны. Координация движений сохранена. Тремора нет. Очаговой неврологической симптоматики не выявлено.

Психический статус:
Пациентка среднего роста, нормостенического телосложения, кожа обычной окраски, без следов сыпи или расчесов.
Поведенческая сфера.
Волосы русые, сальные, не расчесанные, по внешнему виду выглядит чуть старше своего возраста. Одета чисто, но не опрятно, ногти не стрижены. Выражение лица безразличное, мимика скудная. Не улыбается. Моторных расстройств не выявлено. Сознание клинически не помрачено.
В контакт вступает пассивно, иногда переспрашивает вопросы, отвечает односложно, периодически возникают паузы перед ответами. При формальной готовности отвечать на вопросы, поглощена в большей степени своими мыслями, замкнута. Вялая, медлительная. Речь тихая, монотонная.
Ориентировка в окружающем пространстве не нарушена, правильно называет дату, место пребывания. Аутопсихической дезориентировки не обнаружено – больная правильно называет свое имя, фамилию, отчество, год рождения, количество лет.
+Нарушения восприятия.
На момент осмотра нарушения восприятия не определяются.
+Расстройства мышления.
Темп мыслительных процессов замедлен. Выявляются бредовые идеи преследования и воздействия («голос угрожает мне, заставляет глаза закатываться, не оставляет в покое»).
+Внимание пациентки концентрируется на непродолжительное время, объем внимания ограничен.
+Краткосрочная память снижена: не может вспомнить имени куратора, с трудом вспоминает имя своего лечащего врача.
+Расстройства эмоциональной сферы. Отмечается снижение эмоционального реагирования, однообразное выражение лица, уменьшение спонтанности движений, эмоциональный ответ отсутствует.
+Критика в отношении заболевания.
Соглашается, что должна находится на лечении в стационаре, так как это приносит облегчение состояния – уменьшается чувство страха, реже слышит голоса. Критика в отношении заболевания формальная, считает слышимые голоса реальными, верит в способность голосов воздействовать на ее соматическое состояние («закатывание глаз»), однако пассивно соглашается с необходимостью продолжить лечение.

Данные дополнительных методов исследования патологии не выявляют.

Клинический диагноз: Шизофрения
Простая форма
Непрерывно-прогредиентный тип течения

Обоснование клинического диагноза.

Диагноз Шизофрения поставлен на основании:
1.Жалоб больной на часто слышимые голоса возле головы, голоса носят угрожающий, комментирующий и одобряющий характер. Устрашающие голоса вызываю чувство страха, оцепенения, непроизвольное спазмирование мышц шеи и лица, закатывание глаз. Больная уверена, что голоса способны воздействовать на ее соматическое состояние. Данные жалобы характерны для истинных галлюцинаторных расстройств восприятия.

2.Данных анамнеза – с детства у пациентки отмечались апатические и абулические явления, эмоциональная холодность в отношении сверстников, родителей, пассивность, безразличие к окружающим явлениям, к своему внешнему виду. Данные симптомы формируют апато-абулический дефект.

3.Из данных анамнеза заболевания следует, что дебют заболевания проявился на фоне психотравмирующей ситуации, что характерно для динамики развития шизофрении.

4.Результатов исследования психического статуса – выявляется расстройство темпа мышления в виде его замедления, расстройство содержания мышления – в виде бредовых идей преследования и воздействия. В сочетании с имеющимися расстройствами восприятия формируется картина параноидного синдрома.

5.Также из анамнеза известны эпизоды двигательно-волевых нарушений в виде пароксизмальных спазмов мышц шеи и лица, закатывании наверх глаз.

6.Определяются характерные для шизофрении изменения личности в виде сужения круга интересов, снижения энергетического потенциала, отсутствия стимулов к деятельности и психической активности.
Простая форма течения шизофрении определяется началом заболевания в молодом возрасте, преобладанием в клинической картине апато-абулического синдрома и эмоциональной сглаженности. Для простой формы характерен неприрывно-прогредиентный тип течения заболевания, который проявляется у данной больной редкостью и кратковременностью ремиссий, отягощением обострений с каждым новым приступом, нарастание изменений личности.

Для дифференциальной диагностики простой формы шизофрении с маниакально-депрессивным психозом следует учесть нехарактерные для МДП нарушения восприятия и мышления. Для экзогенных психозов характерны особые изменения личности, протекающие по органическому типу, а также яркие, чаще зрительные, галлюцинации. От психогенно обусловленных острых расстройств шизофрения отличается характерными расстройствами личности, общей динамикой развития заболевания (стабильное течение), отсутствие связи бредовых синдромов с психотравмирующей ситуацией.

Виды наблюдения и план лечения:
— Пациентке показано стационарное лечение на период обострений состояния.
-Лечебный режим: необходимо длительное непрерывное фармакологическое лечение для закрепления эффекта и профилактики обострений
Рисполепт по 0.002 мг два раза в сутки
Азалептин 0,025 мг утром и вечером
Циклодол 0.002 мг два раза в день

История болезни
Шизофрения, непрерывное течение, параноидная форма

Анамнез жизни: Мать – душевнобольная, у психиатра не наблюдалась, отец – умер несколько лет назад, психическими заболеваниями не страдал, алкоголь не употреблял.

Брат психическими заболеваниями не страдает, имеет семью, двух детей, работает в частной фирме.

Рос и развивался нормально, ясли и детский сад посещал по возрасту, нормально общался со сверстниками. Перенесенные болезни, в детстве, не помнит.

В школу пошел в 7 лет. Учился хорошо. Характер был ровный, спокойный, ни чем не выделялся.

Поступил в ВУЗ, и в 1971 году закончил астрономическое отделение физического факультета МГУ.

По окончании института работал на кафедре гидравлики в НИИ лаборантом. Работа нравилась, но со временем болезнь стала мешать работе, в связи с чем вынужден был оформить инвалидность. Сам больной объясняет уход с работы – низкой зарплатой (пенсия намного больше, чем зарплата).

Семейный анамнез – холост, планирует жениться после выздоровления. К детям относится равнодушно.

За время жизни со слов больного – характер практически не менялся.

Анамнез психического заболевания: Наблюдается у психиатра с 1968 года, впервые был госпитализирован в клинику Корсакова 1968 году, будучи студентом 4 курса института. Тогда больному слышались голоса, которые указывали, что ему делать. На начальном этапе больной самостоятельно отвлекался от этих «голосов», но в последствии они практически полностью овладели его мыслями, мешали работать (хотя иногда он был в состоянии делать хорошие доклады и работы). В связи с чем был вынужден оставить работу.

Читайте так же:
Я люблю человека с шизофренией

В 1977 году получил II группу инвалидности. За время болезни госпитализировался в различные психиатрические больницы примерно 15 раз. Болезнь постоянно прогрессировала. У больного наблюдались различные галлюцинации (голоса), бред преследования (отравления, воздействия, преследования и т.д.), занимался бродяжничеством, имелись постоянные конфликты с матерью, абулия, аутизм (перестал общаться с друзьями, стал замкнут). В 80-х годах в течение двух лет находился в интернате. Затем мать больного забрала его. В 1985 году была оформлена I группа инвалидности.

Катамнез: Последний раз лечился в психиатрической больнице имени Алексеева в марте 2000 года. Затем в течение полугода принимал лекарства, а с конца лета не принимает их. С этого момента состояние ухудшалось, были постоянные конфликты с матерью, больной перестал выходить на улицу, оправлялся в постель, но при этом занимался изучение народной медицины. В связи с ухудшением состояния больной был госпитализирован добровольно, по направлению районного ПНД в психиатрическую больницу № 1 имени Алексеева.

Психическое состояние: Больной выглядит неопрятно, выражен запах мочи. Одежда грязная, одет неаккуратно. Мимика и жестикуляции отсутствуют. Охотно беседует с врачом. Сознание не нарушено, ориентирован в месте, времени и собственной личности. Иллюзий и галлюцинаций на данный момент нет.

Мышление расплывчатое, паралогичное, отмечается резонерство. Больной охотно рассказывает о своем увлечение целительством и вегетарианством. Рассказывает о том, что недавно окончил курсы целителей, но пока никого не исцелил, потому что недостаточно опыта и «силы». Учился там для того, чтобы излечить свою грыжу, которая является источником его плохого состояния. В последствии собирается лечить всех больных. Так же отмечает, что является вегетарианцем, а мать часто моет рыбу и мясо в раковине. Поэтому он старается не пользоваться этой раковиной, так как на ней и на кране остаются следы рыбьего жира и капли крови. Говорит, что готовит еду сам, по собственным рецептам.

У больного отмечается эмоциональное снижение. Голос монотонный, лицо гипомимично, отмечается безразличие к родственникам. Выражена неприязнь к матери. Неряшлив и нечистоплотен в одежде и быту. Потерян интерес ко всему происходящему, больной бездеятелен, неактивен, целый день проводит в постели, не моется, испражняется в постели.

Отмечаются парамнезии в виде конфабуляции – многие периоды жизни больной не помня, придумывает, рассказывает то чего не было на самом деле.

Критическая оценка больным своего состояния отсутствует. Считает, что в больницу его положила мать, так как он ей надоел. Не считает себя больным. Постоянно настаивает на выписке. Отрицает, что дома не пользовался туалетом, но не скрывает, что были случаи, когда он мочился в постели, и связывает это с наличием паховой грыжи. Неохотно рассказывает о конфликтах с матерью, переходит сразу же на другую тему. Акцентирует внимание на том, что мать неряха. Так же считает, что мать его хочет отравить.

В отделении держится обособленно, малозаметно, пассивно подчиняется режиму отделения. С другими больными в контакт не вступает, считает их ненормальными, «с ними не о чем разговаривать». Пребыванием в стационаре тяготится, постоянно просит выписать домой. Больничная пища его не устраивает, так как он является вегетарианцем. Соматических жалоб не предъявляет.

После выписки домой планирует заняться самолечением (целительством). Когда здоровье станет лучше собирается вновь устроится на работу, а так же обзавестись семьей.

Неврологический статус: Глазодвигательных нарушений, расстройства глотания, дисфонии нет. Лицо симметричное. Язык по средней линии. Менингеальная симптоматика отсутствует. Двигательная сфера не нарушена. В позе Ромберга устойчив. Чувствительность не нарушена. Сухожильные рефлексы сохранены.

Соматический статус: Температура тела 36,6. Кожные покровы бледные. Зев чистый. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные. АД 110/70 мм.рт.ст. Живот мягкий безболезненный, слева в паховой области имеется грыжевое выпячивание. Печень, селезенка не увеличены.

Обоснование психического статуса: Учитывая, что у больного имеется бредовые идеи величия (он является целителем, лучшим в своем роде), бред преследования (он считает, что его хочет отравить родная мать), а так же псевдогалюцинации (голоса слышимые больным, которые указывали, что ему делать), можно выделить как основной – парафренный синдром.

У больного имеются расстройства в сфере мышления в виде расплывчатого, паралогического мышления (отсутствие в мышлении логической связи, иногда вообще отсутствие связи между отдельными мыслями), а так же отмечается резонерство.

Нарушение памяти у больного представлено парамнезией – конфабуляции (рассказывает то чего не было на самом деле).

Эмоциональные нарушения представлены гипомимией, снижением эмоциональной активности.

Нарушение в двигательно-волевой сфере определяются в виде абулии.

В поведении больного выражены явления аутизма.

Дифференциальныйдиаг ноз:Необходимоотдифф еренцироватьзаболева ние больного от реактивных психозов, так как в анамнезе больного имеется указание на существование психотравмирующей ситуации с семьей (душевнобольная мать, постоянные конфликты с ней).

При реактивном психозе, как и при шизофрении, наблюдаются бред и галлюцинации. Но психогениям свойственна яркость, образность, конкретность переживаний, причем содержание бреда и галлюцинаций непосредственно отражает патогенную ситуацию, чего не отмечается у больного: его галлюцинаторно-бредо вые переживания никак не связаны с психотравмирующими обстоятельствами.

Галлюцинации и бред при реактивных психозах порождают сильные аффекты страха, тревоги, что отражается на поведении больных. Данный же больной не демонстрирует таких ярких эмоциональных проявлений, наоборот, его эмоциональная активность снижена.

При реактивных психозах клиника развивается быстро, изменений в психике до воздействия психотравмирующей ситуации может не быть. При шизофрении психозы развиваются, как правило, на фоне астенических состояний, что наблюдается и у данного больного.

Следовательно, клиника психического расстройства у больного имеет больше сходства с клиникой шизофрении, чем с клиникой реактивных психозов.

Диагноз: Шизофрения, непрерывное течение, параноидная форма.

Лечение: В отделении больному назначено: сонапакс 30 мг в сутки (для снятия беспокойства, тревоги), аминазин 50 мг в сутки (для антипсихотического действия). На фоне проводимого лечения больной стал спокойнее, спит, состояние стабилизируется.

Прогноз: Клинический прогноз неблагоприятный (учитывая возраст начала заболевания, длительность, а так же признаки шизофренического дефекта).

Социально – психиатрический прогноз более благоприятный, так как на фоне проводимого лечения и профилактической терапии больной при выписки будет в состоянии выполнять посильный труд, а так же простую профессиональную деятельность.

Список литературы:

1. Коркина М.В., Лакосина Н.Д., Личко А.Е. Психиатрия: Учебник. М.: Медицина, 1995.

2. Малая Медицинская Энциклопедия под ред. В.И.Покровского. М.: Медицина, 1996.

3. Машковский М.Д. Лекарственные средства. В двух частях. М.: Медицина, 1993.

4. «Руководство по психиатрии» под ред. А.В. Снежневского.

5. Жариков Н.М. и др. Психиатрия: Учебник. М.: Медицина, 1989.

6. Руководство по медицине. Диагностика и терапия. В 2-х т. Пер. с англ. / Под ред. Р. Беркоу, Э. Флетчера. М.: Мир, 1997.

голоса
Рейтинг статьи
Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector