Klondajk-med.ru

Клондайк МЕД
0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Методика исключение предметов при шизофрении

Методика исключение предметов при шизофрении

В соответствии с исходной гипотезой о недостаточности у больных шизофренией опосредования познавательной деятельности факторами социального опыта при исследовании мышления был использован методический прием, основанный на сопоставлении решения больными двух видов мыслительных задач, различаю щихся по роли социального опосредования в их структуре.

В первую серию были включены задачи на сравнение понятий, вариант классификации «исключение предмета» и «конструиро вание объекта». Все эти задачи предъявлялись с «глухой» инструкцией, в условии не указывалось направления, в котором нужно было производить сравнение или классификацию, и испытуемым предоставлялась полная свобода выбора оснований для обобщения. В этих условиях актуализация того или иного признака существенно определяется знаниями испытуемых, в которых за фиксирован общественный опыт использования тех или иных предметов.

Описание методик «сравнение понятий» и «конструирование объекта» дано в гл. I . В целях исследования нами была также модифицирована известная методика «Исключение предмета». Суть модификации заключалась в том, что вместо конкретных изображений предметов предъявлялось их словесное обозначение (вербальный вариант).

Для проведения исследования использовался набор из семи карточек, на каждой из которых написаны названия четырех предметов. Путем специального подбора понятий, подлежащих классификации, варьировались условия, затрудняющие или, на оборот, облегчающие процесс обобщения, в связи с чем обобщение трех из указанных четырех понятий представляло неодинако вую трудность:

Примус, керосинка, свеча, электроплитка.

Иней, пыль, дождь, роса.

Лодка, тачка, мотоцикл, велосипед.

Самолет, гвоздь, пчела, вентилятор.

Вода, ветер, уголь, трава.

Бочка, бабочка, жук, очки.

Яблоко, книга, шуба, роза.

В 1, 2 и 4-м вариантах задания один из предметов явно противопоставлен трем остальным. В 3-м и 5-м вариантах легче объединить все четыре предмета, чем трем противопоставить чет вертый. Два последних варианта (6-й и 7-й) являются провоцирующими и не имеют решения, поскольку в них объединяются только два предмета.

Карточки предъявлялись в строгой последовательности, по од ной, со следующей инструкцией: «Объедините три предмета так. чтобы четвертый в эту группу не вошел». Таким образом, в инструкции не содержалось указания, какие три из четырех предметов должны быть объединены. В качестве основания для обобще ния допускалось использование любого признака, присущего трем предметам и отсутствующего у четвертого. Инструкция не огра ничивала число создаваемых группировок. Спецификой такого варианта методики является и то, что испытуемому не давался образец выполнения задания: в условиях такой «глухой» инст рукции он не ограничивался в выборе оснований для обобщения.

В протоколе фиксировались все высказывания испытуемого по ходу исследования и замечания экспериментатора.

Если рассматривать результаты выполнения задания с точки зрения операционных характеристик мышления испытуемого, то нахождение любого общего признака у трех предметов и отсутствующего у четвертого является достаточным для положительной оценки его ответа. Однако для более полной характеристики мыслительной деятельности необходимо определить, какого рода признаки используются в качестве оснований для обобщения испытуемым: степень их обобщенности, практической значимости, закрепленности в социальном опыте.

Для квалификации мышления испытуемых через характерис тику актуализируемых свойств и отношений необходим объектив ный критерий. Поиском такого критерия было продиктовано включение в исследование группы здоровых испытуемых. В каче стве объективного критерия была использована частота актуализации того или иного свойства группой здоровых испытуемых. При этом мы исходили из предположения, что частота использования в эксперименте тех или иных признаков должна отражать качественную характеристику мышления, поскольку человеку свойственно оперировать преимущественно свойствами предметов, значение которых закреплено общественной практикой использования этих предметов и зафиксировано в системе усвоенных им понятий.

В зависимости от частоты использования группой здоровых испытуемых все вычлененные признаки были разделены на «стан дартные» и «нестандартные». Стандартными условно было при нято считать те признаки, использование которых превышало среднюю частоту.

Характеристика испытуемого определялась коэффициентом стандартности, т. е. отношением числа стандартных ответов, используемых испытуемым во всех вариантах заданий, к общему числу данных им ответов. Чем больше испытуемый использовал стандартных свойств, тем выше был его коэффициент стандартности. В группе здоровых этот коэффициент составляет (в сред нем) 74 %.

В табл. 14 приведены средние коэффициенты стандартности, характеризующие группу больных шизофренией (100 человек) и группу здоровых (100 человек) по трем указанным методикам.

Таблица 14. Показатели избирательности мышления, %

Вариант классификации «4-й лишний»

Во всех трех методиках для группы больных шизофренией характерно увеличение частоты использования малозначимых, «ла тентных», нестандартных свойств предметов при снижении часто ты актуализации стандартных, практически более значимых признаков. Это выразилось в более низких коэффициентах стандартности. Различия между группами больных и здоровых по всем трем методикам статистически значимы (р = 0,01, по критерию Колмогорова-Смирнова).

Следует отметить, что в число стандартных, наиболее часто используемых здоровыми, попадают практически значимые свойства (родовые и видовые, обозначающие основную функцию, не которые внешние различительные и т. д.). В числе нестандарт ных оказались практически малозначимые, а поэтому «латент ные», редко актуализируемые здоровыми испытуемыми призна ки. Приведем несколько примеров признаков, актуализируемых больными при сравнении предметов:

Воробей и соловей — вес разный; находятся на одной ступени эволюции.

Груша и огурец — сначала бывают зелеными, потом — желтыми; у одной — семечки, у другого — зернышки; цвет семечек и зерны шек различный; имеют хвостики.

Часырека — блестят; имеют прозрачную поверхность; издают звук; имеют камни; цикличные.

Ботинок — карандаш — оставляют след; чертят; имеют запах; один соприкасается с рукой, другой — с ногой; заостренные; хранятся в ко робке.

Во вторую серию были включены задачи на сравнение и классификацию предметов, существенно отличающиеся от задач первой серии по условиям актуализации свойств и отношений: если в задачах первой серии актуализация признаков предметов в первую очередь определялась прошлым опытом испытуемых, то в задачах второй серии она прежде всего определялась анализом условий.

Во вторую серию вошли:

1) задачи на сравнение объектов по данному основанию: I — Петя выше Димы, а Коля ниже Пети. Кто из них самый высокий? II — Черное море холоднее Каспийского, а Балтийское море теплее Черного. Какое море самое холодное?

Читайте так же:
Шизофрения с малой степенью прогредиентности

2) задачи на свободную классификацию двадцати четырех геометрических фигур. Выбор оснований для их классификации был ограничен тремя наглядно изображенными и играющими роль различительных признаками: цветом, формой и величиной.

Результаты II серии экспериментов. Основные трудности реше ния задач на сравнение у испытуемых обеих исследованных групп были связаны с анализом условий. Результатом недоста точного анализа явилось то, что 12 % здоровых и 12 % больных шизофренией (I задача) и 36 % здоровых и 25 % больных шизо френией (II задача) не смогли правильно соотнести сравнивае мые объекты. (Анализ условий второй задачи был осложнен тем, что вывод, вытекающий из ее условий, противоречил действительным отношениям сравниваемых объектов. Этим объясняются худшие результаты при решении этой задачи по сравнению с I зада чей.) В результате повторного анализа все испытуемые обеих групп правильно решили обе задачи.

При классификации двадцати четырех геометрических фигур группой здоровых испытуемых и группой больных шизофренией в качестве оснований для классификации были использованы три признака: форма, цвет и величина. Других свойств актуализировано не было. Коэффициент стандартности, характеризовавший группу здоровых, был равен 83 %, для группы больных шизофренией — 82 %. Таким образом, результаты второй серии исследования не дали существенных различий между группой здо ровых испытуемых и группой больных шизофренией.

Сопоставление данных первой и второй серий исследования позволяет сделать следующий вывод: особенности использования знаний в процессе сравнения и классификации предметов выявились в тех задачах, решение которых было существенно опосредовано факторами социального опыта. При решении задач, основанном на анализе условий, не предполагающем такого опосредования, больные шизофренией не отличались от здоровых.

Решение проблемных задач.

Повышенная склонность больных шизофренией к актуализа ции «латентных» свойств и к видению предметов и явлений в необычных и непривычных аспектах, естественно, порождает вопрос об отношении этой их особенности к творческому мышлению, поскольку одной из его проблем является проблема обнаружения «латентных» свойств предметов, роль которых в повседневной жизни крайне мала. Трудность актуализации «латентных» свойств по Л. Секею [129] связана с тем, что в практической деятель ности человека господствуют прочно установленные функциональ ные связи. Такая функциональная фиксированность является одной из форм тормозящего влияния прошлого опыта при существующей необходимости открыть в предмете новую возможность его применения [41; 84].

Учитывая повышенную способность больных шизофренией к актуализации нестандартных свойств и отношений, мы предположили, что при решении некоторых задач из круга творческих,, основная трудность которых будет заключаться в выявлении «ла тентного» свойства, больные шизофренией могут иметь определенное преимущество перед здоровыми.

Для проверки этого предположения мы использовали в несколько измененном виде задачу Л. Секея [129], которая в общем виде заключалась в следующем. Перед испытуемым на столе располагались весы и несколько предметов, среди которых находилась свеча. Нужно было уравновесить весы таким образом, чтобы через некоторое время они сами вышли из равновесия. После установления равновесия испытуемому запрещалось вносить какие-либо изменения в ситуацию. Испытуемый в результате анализа задачи должен был установить, следствием какой причины может быть нарушение равновесия весов. Результатом такого анализа является вывод о том, что причиной нарушения равновесия является потеря веса предмета, находящегося на одной чашке весов. Таким предметом была свеча. Но вся трудность в том, что свойство свечи терять вес при горении является «слабым», «латентным», оно замаскировано более «сильным» свойством — давать свет, а потому не сразу вычленяется испытуемыми.

В исследовании Л. И. Анцыферовой [7], проведенном на здоровых испытуемых, решение этой задачи рассматривается как процесс последовательного анализа свойств предметов, раскрывающихся во все более глубоких причинно-следственных отношениях. В ходе решения свеча должна быть включена в причинно-следственную связь: предмет, теряющий вес, — нарушение равновесия весов. Но даже установив, каким свойством должны обладать предметы, с помощью которых задача будет решена, испытуемые долго не могут использовать свечу. Им легче привлечь для решения задачи отсутствующие предметы, для которых потеря веса является «сильным» свойством, чем лежащую перед ними свечу. Из отсутствующих, по данным Анцыферовой, прежде всего предлагались легко испаряющиеся вещества: эфир, вода, спирт и т. д. (Факт более успешного решения задачи с помощью испаряющихся веществ здоровыми и больными с органическим заболеванием ЦНС был также отмечен Л. Секеем.)

В нашем варианте методики [87] рядом с весами наряду со свечой располагались: разновески, электрический фонарик, ба ночка с солью, баночка с сухой ватой, карандаши, счетные палочки, ластик. Задача формулировалась следующим образом: «Используя какие-то из этих предметов, уравновесьте весы так, чтобы через некоторое время они сами, без Вашего вмешательства, вышли из равновесия».

В исследование были включены больные шизофренией, на чавшейся в юношеском возрасте и протекавшей без выраженной психотической симптоматики (50 человек). Анализ результатов проводился на основании сопоставления с данными исследования группы здоровых, соответствующего возраста и образования (50 человек). Результаты, полученные нами при исследовании группы здоровых испытуемых, во многом совпадают с результатами исследования Л. И. Анцыферовой. Оказались сходными общая схема решения, основное направление и этапы анализа задачи.

Существенным моментом на ранних этапах анализа является вывод о том, что надо добиться не колебания весов, а стойкого нарушения равновесия. С этим связан довольно длительный у отдельных испытуемых анализ условия невмешательства. Результатом этого анализа является существенный для решающего задачу вывод: что-то должно произойти с самим предметом, находя щимся на весах. В ходе дальнейшего анализа вывод уточняется: нарушение равновесия весов является следствием изменения веса предмета, находящегося на одной чашке весов. В связи с этим возникает вопрос: какой именно из данных предметов можно использовать? Самостоятельно решили задачу 29 здоро вых испытуемых (58 %), 11 потребовались подсказки, 10 — задачу не решили.

Для большинства наших здоровых испытуемых, как и в опытах Анцыферовой, первым способом решения задачи являлось предложение использовать быстро «опаляющиеся вещества (эфир, спирт, бензин и т. д.), отсутствующие в экспериментальной ситуации. Свойство этих предметов улетучиваться, исчезать является наиболее значимым, «сильным». В нашем исследовании такой способ решения в качестве первоначального был предложен двадцатью семью здоровыми испытуемыми (54 % всех испытуемых).

Читайте так же:
Ясновидение это шизофрения или нет

После этого испытуемым вновь предлагалось все же найти среди наличных предметы, пригодные для решения задачи. Часть испытуемых пыталась прямо применить тот же способ, они иска ли среди данных предметов испаряющиеся. После неудачных попыток вычленить в них свойство испаряться десять испытуемых предложили искусственно создать это свойство, намочив ватку, соль, ластик, предложив расплавить свечу, чтобы она лучше ис парялась, и т. д.

Характерным является и то, что из десяти здоровых испытуе мых, которым так и не удалось в процессе решения задачи использовать свечу как предмет, теряющий вес при горении, шесть пытались вычленить в свече свойство испаряться, усыхать. Обра зование новой связи «горение — нарушение равновесия», безус ловно, способствует вычленению в свече искомого свойства. Од нако девяти испытуемым, использовавшим принцип горения, это удается не сразу: прежде чем назвать свечу, они предлагали поджечь бумагу, счетные палочки и другие предметы.

Ход анализа задачи больными шизофренией не отличался от наблюдаемого у здоровых испытуемых. Отмеченные основные эта пы анализа задачи выявлялись и у больных.

При анализе полученных результатов сразу обращает на себя внимание высокий процент больных шизофренией, предложивших в качестве первого способа решения свечу, сумевших сразу вы членить в ней свойство терять вес при горении. Этот способ пред ложили двадцать девять испытуемых (58 %, т. е. в два раза боль ше, чем здоровые, см. табл. 15).

Основные феномены нарушений мышления при шизофрении

1. Снижение уровня доступных обобщений
Это неспособность к сравнению, анализу и обобщению при работе со сложными понятиями. Все, что касается снижения уровня доступных обобщений, достаточно легко поддается диагностике. Снижение уровня обобщения состоит в том, что в суждениях больных доминируют непосредственные представления о предметах и явлениях.

Оперирование общими признаками заменяется установлением сугубо конкретных связей между предметами. При выполнении экспериментальных заданий больные не в состоянии отобрать те из признаков, которые наиболее полно раскрывают обсуждаемые понятия. Здесь важно помнить о том, что для больных шизофренией в принципе не характерно снижение уровня доступных обобщений (особенно на начальных стадиях развития дефекта). Соответственно, признаки снижения уровня доступных обобщений чаще всего будут проявляться либо у больных шизофренией в случае приема нейролептиков, либо у пациентов с олигофреническим типом расстройства.

  • методика «классификация предметов»: Формируя группы карточек, больные ориентируются на более простые признаки. Есть проблемы с формированием групп по абстрактным признакам. В тяжелых случаях больные не могут усвоить инструкцию к заданию. Пациенты со снижением уровня доступных обобщений будут испытывать сложности с называнием сформированных групп;
  • методика «исключение предметов»: Исключение предметов по странным и несущественным признакам («потому что здесь нет стекла»). Справляются только с простыми карточками (напр. Где изображены 3 растения и кот). Проблемы с называнием групп;
  • методика пиктограмм: Всюду будет превалировать конкретика, а в грубом варианте будут проявляться конкретно-ситуационные сочетания, когда в качестве группы воспроизводится какой-то индивидуальный опыт («пришел я с работы, снял обувь, поставил в шкаф, потом пошел на кухню и взял кастрюлю, положил туда морковь, потом лег на диван, достал книжку. »). Чем более лаконичен и абстрактен рисунок, тем ниже вероятность наличия у пациента сниженного уровня доступных обобщений – и наоборот.

ЛАТЕНТНЫЙ ПРИЗНАК – это признак, который, несомненно, присущ данному предмету или явлению, но при этом не раскрывает его предметную сущность.

В отличие от конкретных признаков, отличающихся простотой, латентные часто представляются вычурными. Пример использования латентного признака: даем больному карточку «птица-бабочка-жук-самолет», а тот исключает жука и объясняет это тем, что это – единственная ч/б картинка на данной карточке. Более мягкие варианты: образование групп по принципу «летает-не летает», «съедобное-несъедобное». Есть нюансы при применении методики пиктограмм: здесь для решения задачи субъект должен обладать способностью соотносить смысловую зону понятия, которое мы просим его запомнить, со смысловой зоной понятия, которое выбирается им в качестве опосредующего символа. Легко решаемой эта задача будет тогда, когда смысловые зоны этих двух понятий будут максимально близкими.

Однако в случае с абстрактными понятиями задача ощутимо усложняется (как изобразить понятие «развитие»? Без метафор – да никак). К категории латентных признаков всегда относятся признаки по фонетическому созвучию, которые хорошо проявляются при применении методики пиктограмм (для запоминания слова «печаль» рисуют печать, для запоминания слова «сомнение» изображают сома, а для запоминания слова «мука» – мешок муки).

ДИНАМИЧЕСКИЙ АСПЕКТ
Этот аспект пока пропускаем, т. К. Его нарушения не характерны для шизофрении. Такие нарушения встречаются у больных эпилепсией и пациентов с диффузными органическими поражениями центральной нервной системы. Этот аспект будет разобран чуть позже, применимо к рассмотрению «органики». Вообще говоря, и инертность, и лабильность мышления, и ускорение ассоциативного процесса могут встречаться у больных шизофренией – однако это не будет специфическим проявлением особенностей мышления по шизофреническому типу. Иными словами, нарушения динамического аспекта мышления для больных шизофренией в целом неспецифичны: они могут иметь место, но на основании их наличия не делают никаких диагностических выводов.

МОТИВАЦИОННО-ЛИЧНОСТНЫЙ АСПЕКТ
Ситуация диагностики в клинике должна однозначно интерпретироваться пациентом как ситуация экспертизы – он должен быть заинтересован в своей судьбе. Если мы этого не наблюдаем, то это можно считать признаком определенных мотивационных проблем или проблем с целеполаганием. При шизофрении эта специфическая окраска отсутствует, что является проявлением апато-абулических расстройств. В грубых случаях у больных наблюдается апатия как бесчувствие, в более мягких вариантах – апатия как нарушение мотивации. На патопсихологическую экспертизу обычно отправляют вторых, потому как с первыми и без экспертов все ясно. При исследовании мышления апато-абулические нюансы проявляются как разноплановость суждений, резонерство и нарушения критичности к себе и своей деятельности.

Читайте так же:
Шизофрения основные признаки типы течения

1. Разноплановость суждений
Суждения больного становятся внутренне противоречивыми, а сам больной нечувствителен к наличию этих логических противоречий. Это происходит потому, что при построении своих суждений такой больной исходит одновременно из нескольких целей. Таким образом, за разноплановостью всегда стоит дефект целеполагания. Отсюда и само слово «разноплановость» – у больного одновременно существуют несколько планов решения одной и той же задачи, причем отдельные из этих планов оказываются совершенно не связанными друг с другом. В норме эти планы упорядочены и соподчинены друг другу, а здоровый человек при классификации предметов опирается на признаки, раскрывающие их предметную сущность. В идеале это должны быть признаки одного уровня. А при разноплановости всего этого нет, вместо этого – чехарда решений. Зачастую даже обладая очень высоким уровнем доступных обобщений и проявляя креативность, такие больные испытывают затруднения с реализацией простых бытовых решений, что логично выражается в их непродуктивности в обыденной жизни.

Разноплановость суждений может иметь разную степень выраженности. Наиболее грубо разноплановость проявляется в виде «разорванности мышления», когда речь пациента может приобретать чуть ли не вид «словесного салата» (e.g. Начало фразы про одно, середина про другое, конец про третье). «Классическую» разноплановость в речи пациента просто так не увидеть – нужно специальное исследование, направленное на разворачивание мыслительного процесса во времени. Нельзя делать выводы по тому, как пациент решает одну конкретную задачу – для точного выявления нарушений мотивации нужно проанализировать то, как он справляется с несколькими задачами. В этой связи лучше всего выявлять разноплановость посредством сопоставления результатов применения разных методик и того, насколько качественно больной выполнил разные задания.

При этом надо учитывать и динамический аспект в части возможных колебаний работоспособности больного. Если этот фактор учтен, а результаты выполнения заданий все равно «плавают» – можно говорить о нарушении целеполагания. Совсем легкая форма разноплановости известна как «соскальзывание на побочные ассоциации». О наличии «соскальзываний» можно говорить в том случае, когда потеря цели носит кратковременный характер и при помощи пациенту в структурации его деятельности он способен актуализировать верные признаки и выдать правильное решение задачи. Здесь тоже необходимо исключать возможное влияние динамического аспекта, как и в случае со средней («классической») степенью выраженности.

  • методика «классификация предметов»: у больных на одном этапе классификации сосуществуют «сниженные», искаженные и адекватные решения;
  • методика «исключение предметов»: больной может предлагать разные варианты решения в пределах одной задачи и в итоге запутаться. Могут последовательно актуализироваться то конкретные, то искаженные, то адекватные признаки, но при этом актуализация признаков разного типа не сопряжена с объективной сложностью решения задачи (более сложные карточки обычно решаются правильно, а более простые решаются с опорой на латентные и субъективно значимые признаки); методика пиктограмм: здесь тоже возможна множественность решений – для запоминания одного слова испытуемый может предлагать сразу несколько последовательных символов.

3. Нарушения критичности
Для оценки критичности используется проба Эбингауза – это особый текст с пропусками слов, которые предлагается заполнить пациенту таким образом, чтобы на выходе получился понятный, логический и последовательный текст. Испытуемый заполняет пропуски, после чего ему предлагают прочитать получившийся текст и увидеть логические противоречия, а затем самостоятельно исправить эти противоречия. Оценка критичности начинается с наблюдения за тем, сколь продуктивно больной справляется с исправлением ошибок. При этом нужно быть уверенным в том, что клиент не является когнитивно сниженным. Если больной не вносит исправления сам, экспериментатор должен сделать это за него и указать на противоречия пациенту. Критичность – это качественное понятие, и пока никто не озаботился тем, чтобы хоть как-то ее проградуировать.

  • критичность к наличию у себя психопатологической симптоматики;
  • личностная критичность (самый сложный вид);
  • критичность к эффективности и результативности своей деятельности в экспериментальной ситуации (единственный вид критичности, который имеет отношение к феномену мышления).

Далеко не всегда и не у всех пациентов будет встречаться весь описанный комплекс особенностей мышления. Однако в целом они встречаются довольно часто, а их наличие дает право выносить дифференциально-диагностические суждения. Когда пациент впервые попадает в поле зрения специалиста в связи с нарушениями поведения и адаптации, этот комплекс у него, скорее всего уже есть. Когда больной начинает лечиться, то описанная вычурность и «красота» мышления со временем сходит на нет. Почему это происходит – сказать достаточно сложно, но со временем обычно появляются признаки органических нарушений, а искажения обобщений сменяются снижением.

Однако это не будет тотальным снижением – снизится общий уровень больного, но его способность к актуализации латентных признаков сохранится, хотя и в несколько упрощенной форме. Даже в пределах сниженного уровня доступных обобщений такой больной все равно будет демонстрировать признаки искажения. Таким образом, при глубоком шизофреническом расстройстве на первый план выступают признаки органического дефекта со снижением уровня доступных обобщений и инертностью.

Мышление при шизофрении

Расстройства мышления при шизофрении описаны клиницистами-психиатрами и психологами. Для мышления больных шизофренией характерно то, что нарушение на уровне понятий не исключает относительной сохранности формально-логических связей. Происходит не распад понятий, а искажение процесса обобщения, когда у больных возникает множество случайных, ненаправленных ассоциаций, отражающих чрезвычайно общие связи.

Ю. Ф. Поляков у больных шизофренией отмечает нарушение актуализации сведений из прошлого опыта. По данным эксперимента, в сравнении со здоровыми больные лучше опознают те стимулы, которые являются менее ожидаемыми, и хуже – стимулы, более ожидаемые. В результате отмечается расплывчатость, причудливость мышления больных, что приводит к нарушению психической деятельности при шизофрении.

Эти больные не выделяют значимых существенных связей между предметами и явлениями, однако не оперируют, как олигофрены, второстепенными конкретно-ситуационными признаками, а актуализируют чрезмерно-общие, не отражающие реальной действительности, часто слабые, случайные, формальные признаки.

Читайте так же:
Новые препараты при лечении шизофрении

При проведении методик «исключение предметов«, «классификация предметов» больные часто производят обобщение на основе личного вкуса, случайных признаков, предлагая несколько вариантов решения, при этом не отдавая предпочтения ни одному из них. В данном случае можно говорить о разноплановости мышления, когда суждение о каком-то явлении протекает в разных плоскостях.

Начальная стадия нарушений мышления раньше, чем в других методиках, выявляется в пиктограммах. Здесь обнаруживаются расстройства аналитико-синтетической деятельности (соотнесение абстрактно-смысловых и предметно-конкретных компонентов). Больные могут выбирать образ, неадекватный содержанию понятия, могут предлагать пустой, выхолощенный, бессодержательный набор предметов, псевдоабстрактные образы, сами по себе лишенные содержания, или часть, фрагмент какой-то ситуации и т.д.

При ассоциативном эксперименте отмечаются ассоциации атактические, эхололические, отказные, по созвучию.

Искажение процесса обобщения происходит в сочетании с нарушениями последовательности и критичности мышления. Например, разглядывая рисунки Х. Бидструпа, больные не понимают юмора, юмор переносится на другие, неадекватные объекты.

При проведении многих методик у больных отмечается резонерство. Резонерство при шизофрении отличается выхолощенностью ассоциаций, потерей целенаправленности, соскальзываниями, претенциозно-оценочной позицией, склонностью к большим обобщениям по поводу относительно незначительных объектов суждения.

Соскальзывание проявляется в том, что больные, адекватно рассуждая, вдруг сбиваются с правильного хода мыслей на ложную ассоциацию, затем опять могут рассуждать последовательно, не исправляя ошибок. Непоследовательность суждений не зависит от истощаемости, сложности заданий.

Таким образом, при шизофрении могут выявляться нарушения внимания и нарушения памяти. Однако при отсутствии органических изменений головного мозга эти нарушения являются следствиями нарушений мышления. Поэтому основное внимание психолог должен уделять исследованию мышления.

Методика «сравнение понятий» как средство изучения нарушений мышления при шизофрении у детей и подростков

Широко известно, что патология мышления представляют собой часто встречающийся вид нарушений при шизофрении. Классики психиатрии Э. Крепелин и Е. Блейлер полагали, что когнитивное снижение (в частности, уровень интеллекта) при шизофрении является ее базовой характеристикой, которая неразрывно связана с негативными симптомами. Психологами были показаны специфические особенности мыслительной деятельности при этом заболевании такие, как искажение процесса обобщения, разноплановость мышления (Б.В. Зейгарник), снижение избирательности мышления (Т.К. Мелешко, Ю.Ф. Поляков, В.А. Литвак), нарушения целеполагания и мотивации (Б.В. Зейгарник, А.Б. Холмогорова, В.П. Критская, Т.К. Мелешко и др.).

Особый интерес представляет собой вопрос о генезисе нарушений мышления как психического процесса в случае, если шизофрения наблюдается в молодом (юношеском) и, особенно, в детском и подростковом возрасте. Л.С.Выготский в своей работе «К проблеме психологии шизофрении» (1932) отмечал, что для больных шизофренией подростков предмет легко теряет свою предметную отнесенность и часто для этого бывает достаточно определенного изменения условий восприятия (освещенность, цвет, зашумленность изображения и т.п.). Можно полагать, что особенности восприятия системно ведут к особенностям мышления. На подобный ход развития указывает ученик Л.С. Выготского А.В. Запорожец, он считает, что «ум человека, у которого в детские годы не сформировалось должным образом непосредственное восприятие окружающего и наглядно–образное мышление, может получить чрезмерно отвлеченный, оторванный от конкретной действительности характер» (Запорожец, 1978, с.261). Схожие характеристики нередки в отношении своеобразия мыслительной деятельности больных шизофренией всех возрастов.

Онтогенетическое исследование закономерностей развития выявленных у взрослых больных шизофренией нарушений мышления, прежде всего характеристик избирательности, было предпринято Т.К. Мелешко и С.М. Алейниковой. Своеобразие развития мышления детей, больных малопрогредиентными формами шизофрении, проявляется в снижении темпа и особом характере формирования избирательности мышления с одновременным опережением, по сравнению с нормативно развивающимися сверстниками, становления операционной, формально–логической стороны мышления. Дети, страдающие другими, более тяжелыми формами заболевания, также имели особенности формирования избирательности, влияние процессуального фактора (степени прогредиентности заболе‑ вания) сказывалось в задержке формирования логического мыш‑ ления и значительном снижении продуктивности мыслительной деятельности (С.М. Алейникова, 1982, 1984, Т.К. Мелешко, 1982).

В отечественной детской психиатрии когнитивный дефект определялся в общей структуре шизофренического дефекта и рассматривался как результат грубой задержки развития процессуального генеза. Таким образом, он представляет собой синдром сложной структуры, сочетающий при тяжелых формах заболевания признаки, сходные с олигофренией и шизофреническими изменениями (Г.Е. Сухарева, 1974, М.Ш. Вроно1971, 1986). Такой подход делает непростой задачу психологической квалификации дефекта, возникающего при шизофрении в детском подростковом возрасте. В названных выше психологических исследованиях для качественной и количественной оценки нарушений мышления использован целый спектр методических средств (модифицированные в лаборатории Ю.Ф. Полякова методики «Предметная классификация», «Конструирование объектов», «Исключение предметов», «Сравнение понятий» и др.). В настоящее время средства психодиагностики когнитивных нарушений при шизофрении представлены как патопсихологическими методиками (С.Я. Рубинштейн, Б.В. Зейгарник, Ю.Ф. Поляков и др.), так и психометрическими тестами интеллекта, прежде всего — тестом Векслера.

Задача оценки разнообразия когнитивного развития при шизофрении в детско–подростковом возрасте и видов формирующегося при этом заболевании интеллектуального дефекта потребовала сочетания этих различных подходов — преимущественно номотетического (количественная психодиагностика интеллекта) и близкого к идиографическому (качественный и элементарный количественный анализ патопсихологических методик диагностики).

Цель работы — показать возможности методики «Сравнение понятий» для оценки видов когнитивного дефекта при шизофрении, начавшейся в детском возрасте. Настоящее сообщение представляет фрагмент более широкого психологического исследования формирования дефекта при шизофрении, начавшейся в детском возрасте средствами классической отечественной патопсихологической диагностики и теста Векслера. Мы выбрали для отдельного анализа методику «Сравнение понятий», используя традиции ее применения в лаборатории патопсихологии (в настоящее время — отделе медицинской психологии) Научного Центра Психического Здоровья РАМН (Т.К. Мелешко, В.А. Литвак, С.М.Алейникова) и сопоставили с психодиагностической оценкой интеллекта по тесту Векслера (Филимоненко, Трофимов, 2013).

Испытуемые. Исследование проводилось на выборке из 25 больных (13 девочек) в возрасте от 9 до 17 лет (в среднем 12,8 ± 2,0 лет) с ранним началом заболевания. Все обследованные больные находились на стационарном лечении и имели верифицированные диагнозы шизофрения (F20.8) или шизотипическое расстройство (F21), выставленные научными сотрудниками отдела детской психиатрии ФГБУ НЦПЗ РАМН. Контрольной группой сравнения послужила выборка практической нормы — 46 учеников московских школ (27 мальчиков) в возрасте от 8 до 18 лет (в среднем 11,2 ± 3,0 лет), не имеющих психиатрических диагнозов.

Читайте так же:
Новое в лечении шизофрении в рязани

Методики

Тест Векслера (детский вариант), параметры оценки: вербальный интеллектуальный показатель (ВИП), невербальный интеллектуальный показатель (НИП), общий интеллектуальный показатель (ОИП). Полученные значения трех видов интеллектуального показателя теста Векслера — ВИП, НИП и ОИП — были разделены по уровню: высокий (В — от 110 баллов), средний (С — от 80 до 109 баллов) и низкий (Н — 79 баллов и ниже). Дополнительно была выделена группа «дефект», в которую вошли больные, которым было недоступно выполнение теста Векслера. Особое внимание в связи с целью данного исследования уделено субтесту «Сходство», поскольку для выполнения этого задания требуется определенный уровень развития абстрактно–логического мышления, анализа и синтеза, связанного с типом и особенностями мышления, которые важны и при выполнении методики «Сравнение понятий». Согласно классическому определению, методика позволяет оценить процессы анализа и синтеза, а также выявить нарушения мышления. Как указывалось выше, мы использовали вариант методики, разработанный в НЦПЗ РАМН, сотрудниками школы Ю.Ф. Полякова.

Стимульный материал был взят из диссертационной работы С.М. Алейниковой (1984): воробей–соловей, ботинок–карандаш, груша–огурец, плащ–ночь, автобус–трамвай, часы–река, скрипка–барабан, глобус–бабочка. Все пары можно разделить на легко сравнимые и трудно сравнимые. Процедура обследования и параметры оценки восходят к работам Т.К. Мелешко и В.А. Литвак. Испытуемому предлагается поочередно каждая пара слов с просьбой называть возможные общие и различающие сравниваемые пары свойства («Чем похожи и чем отличаются?»). Параметры оценки:

  1. продуктивность (ПРД) — общее число свойств, актуализированных испытуемым при сравнении понятий;
  2. коэффициент стандартно‑ сти (КС) — отношение числа стандартных свойств (определялись по данным (Алейникова, 1984)) к продуктивности;
  3. коэффициент категориальности (КК) — отношение числа свойств–категорий к продуктивности.

Результаты

Сопоставление показателей выполнения методики «Сравнение понятий» выявило общую тенденцию в группе нормы и у больных с разными типами шизофрении: продуктивность, коэффициент категориальности и коэффициент стандартности были выше для легко сравнимых понятий. Показатели группы нормы и детей с шизотипическим расстройством имели много общего, а показатели группы нормы и детей с детским типом шизофрении различались на уровне тенденции. Полученные нами коэффициенты стандартности (с опорой на стандартные свойства, приведенные в работе С.М. Алейниковой) в достаточной мере отличались от тех, что были ею описаны, это указывает на необходимость ревизии стандартных свойств в соответствии со сложившейся новой социальной ситуацией развития современных детей и подростков.

Рассмотрим сопоставление данных выполнения двух применявшихся методик. Сравнение показателей ПРД, КС и КК между подгруппами интеллекта не показало достоверных различий ни в группе больных, ни в группе здоровых. Однако корреляционный анализ позволил говорить о положительной линейной связи показателя категориальности (КК) с уровнем невербального интеллекта в группе здоровых (r = 0,386, N = 46, p = 0,008), в то время как у больных подобная связь отмечалась между уровнем невербального интеллекта и продуктивностью (r = 0,418, N = 23, p = 0,047). Связь показателей ПРД, КК и КС с уровнем вербального интеллекта почти не прослеживалась: корреляционная связь оказалась достоверной лишь у больных с показателем ПРД для легко сравнимых понятий (r = 0,421, N = 24, p = 0,040) и КК для трудно сравнимых понятий (r = 0,487, N = 23, p = 0,019).

Отдельный корреляционный анализ субтеста «Сходство» показал положительную связь с показателем и КК в группе здоровых (r = 0,466, N = 45, p = 0,001), а у больных — аналогично корреляции с вербальным интеллектом: ПРД для легко сравнимых понятий (r = 0,404, N = 25, p = 0,045) и КК для трудно сравнимых понятий (r = 0,437, N = 24, p = 0,033).

В этом исследовании, используя классическую методику в модификации исследовательской школы Ю.Ф.Полякова, мы не ставили задачу найти нарушения мышления по типу разноплановости и искажения процесса обобщения. Нами были проанализированы только три параметра методики «Сравнение понятий» — продуктивность, категориальность ответов (связана с уровнем обобщения) и стандартность ответов (связана с формирующейся избирательностью мышления). Следует учитывать, что исследованные дети имеют раннее начало заболевания и диагностируются специалистами как дети с формирующимся (сформированным) когнитивным дефектом вследствие шизофрении (Н.В. Симашкова), следовательно, мы вправе ожидать спектр вариантов когнитивного дефекта и по результатам применения методики «Сравнение понятий» и по результатам теста Векслера, как это было получено в работе Н.В. Зверевой, А.А. Коваль–Зайцева и А.И. Хромова. Подобные особенности когнитивного развития могут укладываться в рамки когнитивного дизонтогенеза при детской шизофрении.

Выводы

  1. Можно говорить о близости полученных оценок уровня мыслительной деятельности с позиции психометрического и классического патопсихологического подходов.
  2. Показатель продуктивности является важным параметром оценки состояния мыслительной деятельности больных шизофренией при использовании методики «Сравнение понятий», требующей предметно–содержательного анализа.
  3. Деление сопоставляемых в методике «Сравнение понятий» пар по принципу легкости — трудности выявляет своеобразие мышления больных шизофренией и здоровых детей более детально.
  4. Оценка стандартности мышления в протоколах современных исследований как нормативной, так и клинической групп в соответствии с данными о стандартных ответах из предыдущих исследований, возможно, требует коррекции и обновления списка стандартных свойств.

Заключение

Применение методики «Сравнение понятий» для оценки когнитивного дефекта при рано начавшейся детской и подростковой шизофрении со средне–прогредиентным течением оправдано. Это дает хорошие результаты в сопоставлении с количественной психодиагностикой интеллекта и ориентиры для практических клинических психологов. Дети с грубым дефектом менее продуктивны, у них выраженная диссоциация показателей для легко и трудно сравнимых пар. Для более тонкой оценки дефекта следует расширить нормативную возрастную базу и обновить списки стандартных свойств. Кроме того, необходимо воспользоваться критериями «инфантильности» ответов (по Н.П. Щербаковой). Использование комплексного патопсихологического и психодиагностического подхода выявляет более глубокую картину нарушений мышления и формирования когнитивного дефекта при шизофрении у детей и подростков. Представленная работа продолжает серию методических публикаций сотрудников отдела медицинской психологии — Н.В. Зверевой. А.А. Коваль–Зайцева, А.И. Хромова — для более полноценного и точного применения в современной клинико–психологической диагностике классических наработок отечественной и зарубежной психологии.

голоса
Рейтинг статьи
Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector