25. Нарушения высшей нервной деятельности. Неврозы, механизм их развития

25. Нарушения высшей нервной деятельности. Неврозы, механизм их развития.

К неврозам относят такие функциональные нарушения ВНД, которые не сопровождаются грубыми органическими изменениями в структуре нервной ткани.

Основной причиной неврозов является психическая травма, однако, имеет значение и личностная предрасположенность(например, унаследованная от родителей эмоциональная неустойчивость, ранимость психики и т.д.). Таким образом, невроз является результатом перенапряжения нервной системы, срывом нервной деятельности.

Течение неврозов может иметь двоякий характер. Одни формы могут развиваться постепенно в результате целого ряда условий, например, врожденная слабость нервной системы. В других случаях невроз может возникнуть остро как реакция нервной системы на неблагоприятные ситуации в жизни человека.

Каков же физиологический механизм неврозов? Работами И.П. Павлова и его учеников было установлено, что сущность подобных расстройств заключается прежде всего в нарушении баланса между процессом возбуждения и торможения, что изменяет протекание ВНД и в последующем может вызвать патологическое преобладание либо раздражительного, либо тормозного процесса. Экспериментальным путем было установлено, что перенапряжение процесса возбуждения происходит под действием сверхсильных раздражителей. Подтверждением этому являются случаи возникновения неврозов в результате тяжелых потрясений, особенно при переутомлении, болезни, когда даже обычные раздражители могут вызвать невроз. Перенапряжение процесса возбуждения чаще наблюдается у слабого типа ВНД.

Перенапряжение торможения возникает при чрезмерно тонкой дифференцировке ( различении очень сходных раздражителей). Такой же эффект наблюдается при слишком длительном изолированном действии условного раздражителя во время выработки запаздывания. У человека могут возникать неврозы при решении трудных задач различения, при столкновении с постоянными запретами, разочарованиях, обманутых надеждах. Перенапряжение тормозного процесса чаще наблюдается у людей с сильным, неуравновешенным, подвижным («безудержным») типом ВНД.

Перенапряжение подвижности нервных процессов может быть вызвано так называемой сшибкой нервных процессов, т.е. или при слишком быстрой смене положительного и отрицательного раздражителя или при их одновременном действии. Например, у одного животного был выработан положительный условный рефлекс на 24 прикосновения касалкой к коже в течение 30секунд и отрицательный – на 12 прикосновений также в течение 30 секунд. Быстрая смена одного раздражителя другим у животного с высокой подвижностью нервных процессов не вызывала патологических явлений, а у животного с низкой подвижностью приводила к исчезновению всех ранее выработанных условных рефлексов. У человека перенапряжение подвижности нервных процессов может произойти в результате быстрой переделки, ломки стереотипа. В связи с этим причинами неврозов могут быть неожиданные события, которые приводят к резкой смене образа жизни.

В основе невротических состояний лежит развитие застойной, длительной деполяризации, сопровождающейся резким снижением лабильности нервных клеток, снижением предела их работоспособности.

Неврозы могут сопровождаться нарушением функций внутренних органов (что свидетельствует о функциональной связи коры головного мозга и внутренних органов), например, нарушением деятельности почек, желудочно-кишечного тракта, повышением артериального давления и т.д.

Однако, нарушения ВНД не всегда носят распространенный, захватывающий всю кору головного мозга, характер. Часто наблюдается образование патологического очага в определенном небольшом участке коры, в небольшой группе нейронов.

В клинике выделяют ряд различных форм неврозов, основными из них являются неврастения, невроз навязчивых состояний и истерия.

Неврастения характеризуется истощением нервной системы в результате переутомления, недоедания, общего физического ослабления организма или интоксикации, пережитых тревог и волнений. При этом наблюдается снижение работоспособности, психическая и физическая утомляемость, рассеянность, слабость, разбитость, чрезмерная возбудимость, вспыльчивость, головные боли, нарушения сна, расстройством функций сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной систем и т.д.

Невроз навязчивых состояний характеризуется возникновением навязчивых поступков, движений и действий, боязнью пространства (клаустрофобией), транспорта, публичных выступлений.

Истерия характеризуется двигательными, сенсорными и вегетативными расстройствами: параличами или, наоборот, гиперкинезами, тиками, ритмическим тремором (усиливающимся при фиксации внимания); возможны судорожные движения, сопровождающиеся вегетативными расстройствами и нарушением сознания.

Истерический невроз чаще всего возникает у лиц, принадлежащих к художественному типу, так как у таких людей наблюдается некоторое преобладание первой сигнальной системы над второй, что обусловливает яркий, конкретный, образный тип их мышления. При срыве нервной деятельности взаимодействие между сигнальными системами нарушается в сторону уже патологически преобладающей первой сигнальной системой. Кроме того, происходит нарушение взаимодействия и с подкорковыми образованиями, влияние которых усиливается в связи с ослаблением регулирующей роли коры головного мозга. Преобладание подкорковых влияний приводит к возникновению эмоций, чем и объясняется та повышенная впечатлительность, которая характеризует поведение истерика. Отсюда аффективные вспышки и импульсивные поступки, свойственные этой группе людей.

26. Механизмы сна и бодрствования организма. Сон как особая активность мозга. Теории сна. Современные представления о природе сна. Значение сна. Нарушение цикла «сон-бодрствование».

Механизмы сна и бодрствования организма.

Любая деятельность организма протекает на фоне определенной активности мозговых структур. Фоновая активность мозговых структур, на которую накладывается любая деятельность организма, называется функциональным состоянием. Эта активность зависит от комплекса обстоятельств: времени суток, предшествующей деятельности, включенности мотивационных процессов и так далее. Традиционно исследователи выделяли два основных функциональных состояния организма — сон и активное бодрствование. Вначале предполагалось, что эти два функциональных состояния различаются по уровню активации мозга, причем подразумевалось, что сон обусловлен его снижением, а бодрствование — нарастанием. Но после того как было доказано, что сон — это особое функциональное состояние со свойственным только ему специфическим рисунком активности мозговых структур, такое разделение этих состояний по величине уровня активации стало некорректным.

Состояние бодрствования — это результат активного приспособления организма к изменяющимся условиям существования. Он зависит от умения человека фиксировать внешние и внутренние сигналы (восприятие), от его желаний (мотивационная сфера), от задач и целей, которые он определяет для себя (познавательная сфера) и от его возможностей перемещаться (двигательная сфера). Все эти процессы, протекая на фоне состояния бодрствования, сами активно участвуют в его изменении.

Многие процессы в организме происходят ритмично. Цикл сон-бодрствование постоянно подстраивается под внешние датчики (длительность дня и ночи) и составляет 24 часа. Синхронно ему настроены другие ритмы организма — гормональный, биохимический, физиологический, эмоциональный, поведенческий. В естественных условиях биологические часы регулярно синхронизируются с циклом день-ночь.

Сон — физиологическое состояние, которое характеризуется прежде всего потерей активных психических связей субъекта с окружающим его миром. Сон является жизненно необходимым для высших животных и человека. Треть жизни человека проходит в состоянии периодически наступающего сна.

Сон характеризуется прежде всего потерей активного сознания. Глубоко спящий человек не реагирует на многие воздействия окружающей среды если они не имеют чрезмерной силы. Рефлекторные реакции во время сна снижены. Другим показателем состояния сна является утрата способности к активной целенаправленной деятельности.

Состояния сна и бодрствования чрезвычайно сложны в их регуляции принимают участие различные структуры головного мозга и различные нейромедиаторные системы:

механизм регуляции ритма активность-покой, включающий сетчатку глаз, супрахиазматические ядра гипоталамуса(главный ритмоводитель организма) и эпифиз, выделяющий гормон мелатонин.

механизмы поддержания бодрствования — подкорковые активирующие системы, обеспечивающие весь спектр сознательной деятельности человека, расположенные в ретикулярной формации, в области синего пятна, ядер шва, заднего гипоталамуса, базальных ядер переднего мозга; в качестве медиаторов их нейроны выделяют глутаминовую кислоту, ацетилхолин, норадреналин, серотонин и гистамин.

механизм медленного сна, который реализуется особыми тормозными нейронами, разбросанными по разным отделам мозга и выделяющими один и тот же медиатор — гамма-аминомасляную кислоту.

механизм парадоксального сна, который запускается из четко очерченного центра, расположенного в области так называемого варолиева моста и продолговатого мозга. Химическими передатчиками сигналов этих клеток служат ацетилхолин и глутаминовая кислота.

Сон как особая активность мозга. Современные представления о природе сна.

Сон, как особое состояние организма и прежде всего — состояние мозга, характеризуется специфическими корково-подкорковыми соотношениями и продукцией специальных биологически активных веществ.

Сон — это особое состояние высшей нервной деятельности (сознания), которое является неоднородным и состоит из ряда стадий, закономерно повторяющихся в течение ночи. Весь ночной сон человека состоит из 4-6 циклов, каждый из которых начинается с фазы «медленного» сна и завершается фазой «быстрого» сна. Длительность каждого цикла составляет 90-100 мин (1,5 часа).

Объективные характеристики состояния сна отчетливо обнаруживаются на ЭЭГ и при регистрации ряда вегетативных показателей. Во время сна на ЭЭГ происходит ряд изменений, протекающих в несколько стадий. В состоянии бодрствования характерной является низкоамплитудная высокочастотная ЭЭГ активность (бета-ритм). При закрывании глаз и расслаблении эта активность сменяется альфа-ритмом малой амплитуды. В этот период происходит засыпание человека, он постепенно погружается в бессознательное состояние. В этот период пробуждение происходит достаточно легко. Через некоторое время альфа-волны начинают складываться в “веретена”. Через 30 минут стадия “веретен” сменяется стадией высокоамплитудных медленных тета-волн. Пробуждение в эту стадию затруднено. Эта стадия сопровождается рядом изменений вегетативных показателей: уменьшается частота сердечных сокращений, снижается кровяное давление, температура тела и др. Стадия тета-волн сменяется стадией высокоамплитудных сверхмедленных дельта-волн. Когда бессознательное состояние становится еще глубже, дельта-волны нарастают по амплитуде и частоте. Дельта-сон — это период глубокого сна. Частота сердечных сокращений, артериальное давление, температура тела в эту фазу достигают минимальных значений.

Описанные изменения ЭЭГ составляют “медленноволновую” стадию сна, она длится 1-1,5 часа. Эта стадия сменяется появлением на ЭЭГ низкоамплитудной высокочастотной активности, характерной для состояния бодрствования (бета-ритм). Так как эта стадия появляется в фазу глубокого сна, она получила название “парадоксального” или “быстроволнового” сна.

Таким образом, по современным представлениям весь период одного цикла сна делится на два состояния, которые сменяют друг друга (такая смена происходит 6-7 раз в течение ночи).

Стадия медленного сна сопровождается высокоамплитудными медленными дельта-волнами в ЭЭГ, а стадия быстрого сна — высокочастотной низкоамплитудной активностью (десинхронизацией), которая характерна для ЭЭГ мозга бодрствующего животного, т. е. по ЭЭГ показателям мозг бодрствует, а организм спит. Это и дало основание назвать эту стадию сна парадоксальным сном.

Если разбудить человека в фазу парадоксального сна, то он сообщает о сновидениях и передает их содержание. Человек, проснувшись в фазу медленного сна, чаще всего не помнит сновидений.

Парадоксальная фаза сна оказалась важной для нормальной жизнедеятельности. Если человека во время сна избирательно лишать только парадоксальной фазы сна, например, будить его как только он переходит в эту фазу, то это приводит к существенным нарушениям психической деятельности. Это свидетельствует о том, что сон и особенно его парадоксальная фаза является необходимым состоянием подготовки к нормальному, активному бодрствованию.

«Неврозы у обучающихся. Факторы, способствующие их возникновению и меры профилактики»

В Городском центре медицинской профилактики 18 апреля 2016 года проведён семинар: «Неврозы у обучающихся. Факторы, способствующие их возникновению и меры профилактики».

Янушанец О. И., д.м.н., профессор, заведующая кафедрой гигиены питания и диетологии с курсом гигиены детей и подростков медико-профилактического факультета, СЗГМУим. И.И. Мечникова в докладе «Неврозы у обучающихся, факторы, способствующие их возникновению, и меры профилактики» дала понятие невроза как заболевания. Невроз – это группа функциональных психогенных обр атимых расстройств, имеющих тенденцию к затяжному течению. Клиническая картина характеризуется астеническими, навязчивыми или истерическими проявлениями, а также временным снижением умственной и физической работоспособности. Авторы по-разному представляют характерологические особенности личности, у которой может развиться невроз. Это и повышенно впечатлительный, эмоционально-чувствительный, ранимый, не сразу раскрывающий себя, наивный, бесхитростный, непосредственный и доверчивый, добрый и отзывчивый, с выраженным чувством «Я» тип личности, и повышенная амбициозность, эгоцентризм, высокий уровень самовнушаемости, низкая степень самоконтроля, и слабый тип высшей нервной деятельности, тревожно-мнительные, не уверенные в себе, с низкой самооценкой личности, и сильный, но неуравновешенный тип высшей нервной деятельности, чрезмерно уверенный в себе, преувеличивающий свои возможности.

alt=»doc_nevroz2″ width=»90″ height=»120″ />Докладчик подчеркнула, что провоцирующие факторы, вызывающие невроз у младших и старших школьников различны. Так, у младших школьников наибольшее беспокойство в ызывают такие ситуации как постоянно не успевание за всеми, постоянно не понимание, что объясняет учитель, «со мной никто не хочет дружить», «учитель не обращает на меня внимания».

У подростков школьного возраста наибольшее беспокойство вызывают иные ситуации: на тебя смотрят, как на маленького; слышим за своей спиной смех; проверяют твои способности; сдача экзаменов в школе; сравнение тебя с другими; ожидание родителей с родительского собрания.

При этом, по мнению докладчика, эффективные формы и методы психолого-педагогического воздействия различны для детей в разном возрасте. Для детей с 7 до 10 лет важно для стабилизирующей ситуации поощрение, отсутствие сравнения с другими детьми. В целях эффективного метода психолого-педагогического воздействия для детей данного возраста необходимо дать возможность попробовать свои силы в общественной деятельности, в общественно-полезных проектах; оказать помощь ребёнку в трудной ситуации; не навязывая ему свои ориентиры, лишь помогая ему делать правильный выбор в трудной ситуации.

При неврозе у ребёнка родителям рекомендуется эмоциональное общение с ним, внутрисемейное общение и совместное проведение досуга, очень важно планирование мероприятий режима дня, выбор дополнительных образовательных услуг.

В целях решения психосоциальных проблем школьников важна коррекция дезадаптации, тревожности и страхов; повышение самооценки и мотивации к обучению; развитие навыков общения, самоконтроля; тренинги коммуникативных навыков; а также семейная терапия и просвещение по вопросам воспитания и психогигиены.

В докладе «Неврозы у школьников. Точка зрения врача-невролога» врач-невролог высшей квалификационной категории Снегова Е.В., заведующая неврологическим отделением СПб ГБУЗ «Консультативно-диагностический центр для детей», подчеркнула актуальность проблемы. Неврозы – одна из самых частых в современный период форм нервно-психического расстройства, имеющая тенденцию к росту, особенно в условиях кризиса в обществе. Так с начала текущего столетия к настоящему времени число больных неврозами в 15- ти экономически наиболее развитых странах мира выросло 61,7 раз. В детском, подростковом, юношеском возрасте неврозы развиваются не реже, а даже, по некоторым данным, чаще, чем в другие возрастные периоды.

Особенности неврозов у школьников, по мнению докладчика, заключаются в следующем: частота неврозов у школьников возрастает по мере увеличения времени обучения; в возрасте 12-18 лет имеется постоянный уровень заболеваемости; больше неврозов в периоды возрастных кризисов; расстройства невротического уровня преобладают у мальчиков в дошкольном и младшем школьном возрасте, у девочек – в подростков возрасте. Школьная дезадаптация способствует развитию неврозов. Лечение неврозов комплексное, применяется психотерапия, медикаментозная терапия, физио — и рефлексотерапия.

Профилактика неврозов заключается в понимании причин их возникновения и правильном воспитании. Для того чтобы предотвратить заболевания родителям стоит создать благоприятную атмосферу, умерить физические нагрузки и занятия спортом, своевременно начинать лечение соматических болезней; питание ребенка должно быть сбалансированным, содержать питательные вещества, необходимые для реализации нормального функционирования нервной системы.

В профилактике неврозов важную роль играет лечение и устранение острых и хронических инфекций, профилактика травм мозга, острая и хроническая интоксикация, нарушение питания организма, нехватка сна и отдыха. Недосыпание у детей влияет на развитие астенического состояния.

Правильное воспитание является одним из условий профилактики неврозов и подразумевает развитие у ребенка таких качеств как выдержка, терпение, настойчивость, трудолюбие, умение преодолевать трудности, умение делиться с другими детьми, уступать, считаться с интересами других, научиться социально контактировать.

Лечение неврозов

Невроз — психоневрологическое состояние, вызванное длительной стрессовой ситуацией, психологическим напряжением, которые привели к истощению нервной системы и вегетативным нарушениям. Это обобщающее понятие для десятков психических расстройств. Они всегда имеют причину и поддаются лечению, но могут проявиться в любом возрасте. Павлов И.П., в рамках своего физиологического учения, определял невроз как хроническое длительное нарушение ВНД (высшей нервной деятельности), вызванное перенапряжением нервных процессов в коре больших полушарий действием неадекватных по силе и длительности внешних раздражителей. Использование клинического термина «невроз» применительно не только к человеку, но и к животным в начале XX века вызвало множество споров.

Симптомы невроза

В зависимости от индивидуальных особенностей организма, у разных людей невроз проявляется по-разному. Тем не менее, симптомы можно разделить на физические проявления и психические.

К психическим проявлениям относят:

• Раздражительность, плаксивость, обидчивость;
• Тревожность, приступы паники, фобии;
• Быстрое утомление;
• Снижение памяти, внимания;
• Нерешительность, проблемы в общении;
• Заниженная или завышенная самооценка;
• Неопределенность ценностей, взглядов, желаний;
• Бессонница, расстройство сна.

В зависимости от особенностей характера и темперамента, при неврозе проявляются те или иные признаки. Также для данного заболевания характерно общее подавленное состояние, эмоциональное неблагополучие, как правило, без видимых причин. Частой жалобой также является расстройство сна: пациент плохо засыпает, тревожно спит, часто просыпается ночью, после сна отсутствует чувство отдыха. Для детей нередки кошмарные сновидения.

Физическими проявлениями невроза считают:

• Головные боли, сердечная боль;
• ВСД, головокружение, обмороки;
• Нарушение работы вестибулярного аппарата;
• Нарушение аппетита;
• Повышение или понижение артериального давления;
• Расстройство пищеварительной системы.

При неврозе эти симптомы появляются исключительно на нервной почве, поэтому наличие или отсутствие сопутствующих заболеваний надо обязательно диагностировать.

Причины возникновения невроза

Однозначно определить появление и развитие невроза не всегда представляется возможным, так как в каждом конкретном случае эти причины уникальны и обусловлены исключительно индивидуальным образом жизни пациента. Как правило, невроз вызывают длительные по времени психические и психологические нагрузки, стрессовые ситуации и т.д. Распространенными причинами для возникновения невроза являются такие жизненные ситуации как смерть кого-то из близких, тяжелый бракоразводный процесс или расставание супругов, потеря работы, большие материальные потери, отсутствие отдыха на протяжении длительного срока и т.д. Также известны случаи, когда невроз развивается как осложнение после длительных болезней, истощающих организм, например грипп.

Формы неврозов

Традиционно выделяли три формы неврозов:

1. Неврастения — раздражительность, слабость нервной системы, частые головные боли. Наблюдается ослабление внимания и психическая утомляемость. В отношении изменений личности нет характерных тенденций, наблюдается патогенность и cнижение волевых качеств. Возрастающее ухудшение сосредоточенности внимания результирует в расстройстве трудоспособности, такой же эффект наблюдается и при повышенной утомляемости. При неврастении нередко проявляются нарушения сна и сексуальной сферы. Неврастения характерна для людей со слабым или сильным неуравновешенным (безудержным) типом высшей нервной деятельности, средним в отношении сигнальных систем.
2. Истерия проявляется в двигательных расстройствах (параличи и др.), нарушениях речи, сенсорных нарушениях (истерическая слепота, потеря обоняния и слуха, гиперстезия и гипостезия), вегетативных расстройствах (кишечная непроходимость, вздутие живота, истерическая рвота, анорексия), психических нарушениях (психогенная амнезия, повышенная внушаемость). Личность, страдающая истерией, будет иметь неадекватно завышенный уровень притязаний, ей свойственен эгоцентризм, тщеславие, претенциозность и конфликтность. Истерия характерна для людей со слабым типом; преобладает подкорковая деятельность.
3. Невроз навязчивых состояний — наиболее трудноизлечимая форма невроза. Формируется в результате психотравмирующей ситуации. При неврозе навязчивых состояний индивид проявляет робость, боязливость и неуверенность в себе. Проявляются навязчивые сомнения, идеи, действия, страхи. Характеризуется патологической инертностью нервных процессов, у людей с ярко выраженной ориентацией на вторую сигнальную систему.

Лечение невроза

Лечение невроза проводится сугубо индивидуально врачом-неврологом. Прежде всего, насколько возможно, выясняются причины возникновения невроза, его проявления как физические, так и психологические. Далее, исходя из ситуации, степени сложности расстройства, возраста и состояния пациента назначается лечение. Также необходимо по возможности устранить причины возникновения невроза.

Пациентами с эмоциональными нарушениями и личностными проблемами, а также с другими невротическими расстройствами нередко помогает психотерапия (психологическое лечение). Ее цель – сделать эмоционально неуравновешенного человека более счастливой, зрелой и стабильной личностью.

Другой психотерапевтический подход – групповая терапия. Пациентов объединяют в небольшие терапевтические группы, лидирующую роль в которых играет психотерапевт. Между терапевтом и группой, а также между отдельными членами группы быстро возникают динамические взаимоотношения.

В лечении больных с неврозами используют также транквилизаторы. Многие из этих психоактивных средств стали весьма популярными и широко применяются, так как помогают больным справляться с тревожащими их симптомами и чувствовать себя достаточно хорошо, чтобы работать, спать или по крайней мере функционировать лучше, чем раньше. Тем не менее использовать эти средства следует ограниченно, поскольку они, не излечивая основной процесс, обладают множеством нежелательных побочных действий.

Относительно недавно разработанный метод лечения – поведенческая терапия, основанная на выработке определенных условных рефлексов; ее успех часто зависит от способности больного достигать полной физической релаксации (расслабления). Для устранения нежелательных действий или привычек поведенческая терапия иногда использует негативные санкции (например, электрошок).

При длительном неврозе при отсутствии лечения, есть риск перехода заболевания в более усугубленные формы, усиления существующих симптомов. Самостоятельно вылечить невроз невозможно, так как правильно продиагностировать, а значит выявить все формы проявления расстройства может только специалист.

Обращайтесь за помощью к высококвалифицированным специалистам нашего Медицинского центра "Север" г. Александров. Наши специалисты в кратчайшие сроки проведут комплексную диагностику заболевания и назначат необходимое лечение.

Записаться на прием к специалисту и узнать все подробности можно по телефону: 8 (49244) 9-32-49

Нарушение высшей нервной деятельности у детей неврозы

Причиной неврозов редко бывают внезапные и тяжелые травмы (смерть близких людей, опасные для жизни ситуации, стихийные бедствия, неожиданные несчастья). Невротические реакции обычно возникают при относительно слабых, но длительно (или многократно) действующих раздражителях, приводящих к постоянному эмоциональному напряжению, внутренним конфликтам, к разладу с самим собой. В качестве типичных, имеющих наибольшее патогенетическое значение для возникновения невроза в современной психиатрической литературе обычно рассматриваются события, порождающие неопределенность положения, представляющие угрозу для будущего или требующие принятия трудных альтернативных решений. Патогенными могут оказаться события, ведущие к формированию неразрешимой и мучительной для данного индивидуума ситуации (состояние амбивалентности, по W . Brautigam , 1972), исключающей реализацию мотивированного поведения (фрустрация). Примерами таких ситуаций могут служить вынужденное продолжение производственной деятельности, не соответствующей творческим стремлениям и профессиональным интересам, невозможность расторжения брака из-за детей или каких-либо иных обстоятельств, несмотря на постоянные семейные конфликты.

Основы понимания патофизиологической природы невротических состояний заложил И. П. Павлов. Им была создана экспериментальная модель невротических расстройств, являющаяся заслугой отечественной физиологической науки. Ученый, опираясь на условнорефлекторную теорию, впервые показал, что состояния, сходные с невротическими, можно наблюдать у животных (собак) при воздействии чрезмерных по интенсивности или длительности раздражителей, а также при «сшибке» — столкновении двух условных рефлексов или выработке очень тонких дифференцировок, что вызывает срыв высшей нервной деятельности в результате перенапряжения основных нервных процессов возбуждения и торможения.

На основе таких модельных представлений И. П. Павлов обосновал выделение разных типов неврозов и их представленность в зависимости от типов высшей нервной деятельности человека (в современной терминологии — от профиля полушарных отношений). По И. П. Павлову, истерия чаще возникает у представителей художественного (правополушарного) типа, невроз навязчивых состояний — у лиц мыслительного (левополушарного) типа, неврастения — у лиц промежуточного типа. Основой навязчивостей ученый считал очаги застойного возбуждения, что согласуется с современными данными о вкладе резидуально-органических поражений ЦНС в развитие обсессивно-компульсивных расстройств. Представления И. П. Павлова были творчески развиты его учениками и последователями.

Согласно П. К. Анохину (1968), в отличие от взглядов И. П. Павлова, центральным механизмом происхождения неврозов является не борьба основных нервных процессов возбуждения и торможения, а конкуренция двух систем возбуждения, опосредующих два целостных, но взаимоисключающих вида деятельности. Условное торможение, по П. К. Анохину, возникает как результат столкновения двух систем возбуждения. Такая трактовка патофизиологических основ развития невротических состояний более адекватна современным нейрофизиологическим представлениям о ведущей роли тормозных систем (и прежде всего систем латерального и возвратного торможения) в организации целостной адаптивной деятельности организма [Гусельников В. И., Изнак А. Ф., 1983; Изнак А. Ф., 1997]. Согласно этим представлениям, разные формы невротических расстройств можно гипотетически связать с истощением тормозных систем на уровне внутрикорового (меж- и внутриполушарного) или корково-подкоркового (прежде всего кортико-лимбического) взаимодействия [Гельгорн Э., Луфборроу Дж., 1966; Симонов П. В., 1981].

Современные данные об электроэнцефалографических коррелятах функционального состояния мозга указывают на повышенную степень активации (т. е. дефицит торможения) на уровне коры и лимбико-ретикулярных структур мозга в виде десинхронизации ЭЭГ, угнетения -ритма, повышенной -активности и низкоамплитудных — и -волн при невротических и тревожных расстройствах [Жирмунская Е. А., 1996; Koella W. P., 1981]. Важным свидетельством правомочности представлений об «истощении» тормозных систем как о патофизиологической основе невротических расстройств служит высокая эффективность транквилизаторов и антидепрессантов в их лечении, т. е. препаратов, модулирующих ГАМКергическое торможение путем воздействия на серотонин- и норадренергические синаптические системы.

Несмотря на то что значение психической травмы в формировании неврозов в настоящее время общепризнанно, роль психотравмирующих факторов оценивается представителями разных психиатрических школ весьма различно, а иногда получает даже прямо противоположные трактовки. Расхождение взглядов исследователей по этому вопросу в известной мере обусловлено тем, что значимость одной и той же психотравмирующей ситуации для каждого конкретного случая может быть различной, что в свою очередь зависит от особенностей личности больного, его жизненного опыта, социальных установок, а также соматического состояния.

Анализируя современные представления о причинных факторах неврозов, целесообразно рассмотреть по крайней мере три основные концепции происхождения неврозов, различающиеся как по исходным теоретическим позициям, так и по методам анализа клинического материала.

Первое направление представлено психоаналитической концепцией невроза, предложенной Z. Freud в 1893—1894 гг. и развиваемой его последователями. Эта концепция опирается на постулат психогенного происхождения неврозов, конкретные симптомы которых в символической форме выражают суть интрапсихического конфликта — следствия реально существовавших в ранней истории субъекта проблем. Невроз представляет собой нечто вроде компромиссного образования между запретным влечением и психологической защитой. Основным симптомом является тревога, возникающая в результате конфликта между влечениями «Оно» и требованиями «сверх-Я» и трансформирующаяся под воздействием защитных механизмов в другие — «вторичные» симптомы. Начало невроза относится к раннему детству и связано с нарушениями какой-либо из стадий развития: оральной, анальной или генитальной. Хотя область использования понятия «невроз» исторически менялась, в настоящее время в рамках психоанализа рассматриваются преимущественно такие расстройства, как невроз навязчивых состояний, конверсионная истерия и истерофобический невроз. Невроз навязчивых состояний — одна из главных нозологических категорий классического психоанализа. Обсессии и фобии есть следствие интрапсихического конфликта, блокирующего либидинозную энергию и психологическую защиту, переносящую с помощью «смещения», «изоляции» неразряжаемый аффект на представление, более удаленное от привычного конфликта.

В психоанализе широко используются такие понятия, как «актуальный невроз», «травматический невроз», «невроз характера», «невроз судьбы», «семейный невроз». Под актуальным неврозом понимается разновидность невротического расстройства, причину которого следует искать в настоящем пациента, а не в его детских конфликтах. Травматический невроз развивается после эмоционального шока в ситуации непосредственной смертельной опасности. Невроз характера связан с выражением защитных процессов не в доступных наблюдению симптомах, а в определенных чертах характера, паттернах поведения и особой организации личности. С неврозом характера сходен невроз судьбы, имеющий вид случайного стечения внешних («роковых») обстоятельств, но обусловленных, с психоаналитической точки зрения, бессознательным многократным повторением поведенческих схем. Семейный невроз представляет собой патологическую структуру, детерминированную взаимной обусловленностью конфликтных отношений в семье (в особенности в структуре детско-родительских отношений).

Пересмотр психоаналитического учения о неврозах (и прежде всего основополагающего постулата тотальной детерминированности человеческого поведения либидинозной энергией, понимаемой в чисто механистическом духе) начался уже при жизни самого Z. Freud его ближайшими сотрудниками и учениками (K. Jung и A. Adler). Неофрейдисты (К. Хорни, Э. Фромм, Г. Салливан) отказались от постулата детерминированности психики биологическими влечениями и уделяли больше внимания специфике культуры и социальных условий. Так, для Э. Фромма природа человека — не биологически определенная совокупность влечений, а особая «вторая природа», созданная культурой, превращающей биологические инстинкты в стабильную систему неинстинктивных стремлений, через которую человек соотносится с природой и человеческим миром, т. е. в «характер».

Представителями второго направления — конституционального, берущего начало в учении о дегенерации [Morel B. A., 1869], основная роль в возникновении невротических расстройств приписывается патологической наследственности. В соответствии с этой концепцией психогенные вредности имеют лишь вид реальных причин, в действительности им принадлежит вспомогательная роль: они только активируют, ускоряют проявления конституциональных тенденций. Образцом такого крайнего конституционализма может служить точка зрения F. Raymond (1910), утверждающего, что физические и моральные страдания лишь провоцируют невротические реакции индивидуума, в которых проявляется состояние психического вырождения. Несколько позднее аналогичную мысль высказал F. Kehrer (1924). Он утверждал, что особенности реакции не зависят от типа и силы раздражения, а обусловливаются специфическим, присущим индивидууму предрасположением. F. Kehrer писал, что конституция всегда является основным патогенетическим фактором.

Конституциональное направление, предполагающее исключительно генетическую обусловленность динамики личностной аномалии, привело, с одной стороны, к значительной переоценке роли врожденных личностных аномалий в формировании психогенных реакций, а с другой — к нивелировке значения особенностей психогенных воздействий для формирования клинической картины соответствующих реакций. Это направление было особенно популярным в конце XIX — начале XX в. В последующем, по мере расширения исследований пограничных состояний, доказавших ошибочность представления об автономности, независимости развития личности от окружающей среды, оно постепенно потеряло актуальность.

Третье — ведущее в настоящее время направление — подразумевает необходимость для формирования невротических состояний констелляции ряда патогенетических факторов, важнейшими из которых наряду с психогенными травмами являются наследственное предрасположение и структура личности. Эта концепция отражена в ряде крупнейших исследований прошлого: психогенные реакции, по K. Birnbaum (1917); патологические реакции, по K. Jaspers (1923); ситуационные реакции и развития, по K. Schneider (1925), а также в работах современных авторов [Сухарева Г. Е., 1955; Портнов А. А., Федотов Д. Д., 1957; Petrilowitsch N., 1966, и др.].

В последние десятилетия появляется все больше фактов, свидетельствующих о несомненном участии наследственного предрасположения в патогенезе невротических нарушений. К таким фактам относятся прежде всего более высокая степень конкордантности по невротическим расстройствам в монозиготных близнецовых парах по сравнению с дизиготными и накопление одноименной (гомотипической) с расстройством пробанда невротической симптоматики среди его ближайших родственников [Gottesman J. J., 1962; Schields J., 1962; Noyes R. et al., 1978]. По расчетам J. Miller (1973), обобщающим результаты 6 выполненных близнецовым методом исследований, конкордантность по невротическим расстройствам в монозиготных близнецовых парах составляет 45 %, а в дизиготных — 23 %. О наследственной гипотезе неврозов могут свидетельствовать данные генеалогических исследований. Показатели семейного отягощения, приводимые в этих работах, подтверждают более высокую, чем в населении, частоту неврозов в семьях пробандов с различными типами невротических расстройств [Werner P., Guze S., 1968; Bellodi I. et al., 1992; Black D. W. et al., 1992; Pauls D. L. et al., 1995; Zochar J., 1997]. Так, K. P. Lenane и соавт. (1990) на репрезентативной выборке (145 родственников первой степени родства 46 детей и подростков с обсессивно-компульсивными расстройствами) показали, что только у родителей пробандов (25 % отцов и 9 % матерей) также выявляются обсессивно-компульсивные расстройства.

Концепции сложного (соучастие внешних и внутренних факторов) генеза неврозов, рассматривающие в качестве ведущих в кластере «предрасположение» личностные расстройства, особенно адекватны для интерпретации причин возникновения затяжных (многолетних) или периодически повторяющихся невротических состояний. Многие исследователи полагают, что механизм формирования таких длительных невротических состояний, трактуемых в рамках «невротических развитии» (см. выше), обусловлен трансформацией реактивно возникших невротических расстройств в стойкие невротические структуры, являющиеся уже составным элементом постепенно изменившихся свойств всего склада личности. Образование таких нажитых характерологических структур, промежуточных между реактивными комплексами и личностными аномалиями, и имел, по-видимому, в виду О. В. Кербиков (1971), указывая на зыбкость границ между психопатиями и неврозами и сравнивая психопатию с пролонгированным неврозом.

Склонность к длительной фиксации невротических расстройств обусловлена патохарактерологическим предрасположением в виде определенных личностных особенностей. Особая склонность к затяжным невротическим реакциям обнаруживается чаще всего при психопатиях астенического полюса с преобладанием аномалий психастенического и истерического круга, у шизоидов и акцентуированных личностей с чертами тревожной мнительности, сенситивности, гиперестетичности, с ригидностью и склонностью к ретенции (фиксации) переживаний и аффективных комплексов.

П. Б. Ганнушкин (1933), описывая ситуационные реакции и развития, к которым можно отнести большинство невротических состояний, подчеркивает, что, несмотря на их психогенную обусловленность, в большинстве случаев эти состояния возникают у психопатических личностей. Ситуационные развития, по словам этого ученого, «пользуются» конституцией больного не полностью, а частично, избирательно, в соответствии с характером психогении. При неоднократном воздействии неблагоприятных ситуационных факторов могут выявляться и в последующем гипертрофироваться некоторые до психической травмы мало выраженные латентные особенности личности.