Нейролептики при лечении старческой деменции

Лечение

Предпочтительно пребывание пациента в собственном доме под присмотром близких. Постоянная возможность видеть и использовать знакомые предметы позволяет занять пациента в течение длительного времени. У пациентов с лёгкими формами деменции практически всегда сохранена способность к простым бытовым действиям, в которых требуется незначительная помощь близких. Отдельные пациенты с лёгкими формами деменции могут продолжать работать, если от них не требуется регулярно приспосабливаться к меняющимся условиям и усваивать новую информацию.

Антихолинэстеразные препараты

Донепезил (Алзепил)

Препарат из группы антихолинэстеразных средств (АХЭ), разработанный первым, не потерявший актуальности до настоящего времени.

По данным Кокрановского обзора (Birks JS, Harvey RJ, 2018), получены доказательства умеренной силы о незначительном улучшении когнитивных функций, повседневной активности и оценок общего состояния пациента лечащим врачом при приёме донепезила больными БА в течение 12–24 недель. Есть указания, что при оценке затрат системы здравоохранения, приём донепезила не дороже и не дешевле приёма плацебо. Польза от препарата в дозе 23 мг/сут, не превышает пользы от приёма в дозе 10 мг/сут, а польза от приёма в дозе 10 мг/сут незначительно больше, 5 мг/сут, однако, при приёме более высокой дозы отмечается большее количество отказов от лечения или нежелательных явлений перед окончанием курса.

Доказательств эффективности донепезила при умеренном когнитивном расстройстве не получено (Birks J, Flicker L 2006).

Доступен в продаже в таблетках по 5 и 10 мг. Принимается однократно. Назначается в дозе 5 мг в течение первых 4–6 недель, с последующим переводом пациента на 10 мг.

Наиболее часто (у 20–30%) отмечаются нежелательные явления со стороны желудочно-кишечного тракта; холинергическая токсичность препарата может проявляться в виде брадикардии. По данным постмаркетинговых наблюдений, в редких случаях отмечается развитие рабдомиолиза и/или злокачественного нейролептического синдрома.

Ривастигмин

Препарат доступен в пероральной (в виде раствора и капсул) и трансдермальной форме.

Результаты 7-ми исследований указывают, что использование ривастигмина (6–12 мг/сут внутрь или 9,5 мг/сут в виде пластыря) в течение 6 месяцев превосходит плацебо. Влияние на когнитивные функции (2 балла по шкале ADAS-Cog, при максимальной оценке по шкале — 70 баллов) и повседневную активность (стандартизованная разность средних (SMD) 0.20, что считается небольшим значением) было невелико. У пациентов, принимающих Ривастигмин улучшение было более вероятным, чем при приёме плацебо (отношение шансов 1,47,95% доверительный интервал (ДИ) 1,25 — 1,72). Однако, изменений поведения (оценивались в трёх исследованиях) или нагрузки на ухаживающих лиц (оценивалась в одном исследовании) не отмечалось. У пациентов, получающих лечение ривастигмином был вдвое выше риск развития нежелательных явлений, при использовании пластыря, риск несколько меньше, чем при приёме капсул. Возможно, отдельные типы нежелательных явлений (тошнота, рвота, снижение массы тела, головокружение) при использовании пластыря менее вероятны, чем при приёме капсул.

Галантамин

В исследовании принимали участие амбулаторные пациенты с лёгкими или умеренными нарушениями на ранних стадиях БА. Действие галантамина на лиц с более с более тяжёлыми нарушениями не оценивалось. В обзоре показано положительное действие галантамина, которое сохранялось в течение 3–6 месяцев приёма. Однако, при использовании доз более 8 мг/сут не отмечалось статистически значимого влияния дозы на эффект препарата.

Профиль безопасности использования галантамина в лечении БА сходен с другими АХЭ, среди нежелательных явлений преобладают опосредованные холинергическими эффектами нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта. Есть отдельные данные о лучшей переносимости дозы 16 мг/сут, полученные в одном исследовании с продолжительностью приёма 4 недели, эффективность этой дозы не имела значимых различий с более высокими дозами, вероятно, она предпочтительна для первоначального лечения. Контролируемые исследования более длительного использования галантамина не проводились.

Использование галантамина при УКР не рекомендуется ввиду сочетания с повышенным риском летального исхода.

Мемантин

Мемантин – это неконкурентный антагонист (негативный аллостерический модулятор)

магниевого сайта N-метил-D-аспартат (NMDA)-рецептора. Таким образом, мемантин, связываясь с областью рецептора, предназначенной для связывания с ионами магния (Mg2+), уменьшает избыточное стимулирующее действие глутамата. Последний, является основным возбуждающим медиатором корковых и гиппокампальных нейронов.

Наряду с умеренной противодементной и незначительной противопаркинсонической эффективностью мемантина, у препарата предполагаются и нейропротективное действие, которое связывается с уменьшением эксайтотоксичности избыточного количества глутамата. При этом, клинически значимого влияния на течение деменции не доказано.

Пациент оказывает умеренное положительное действие на пациентов со средней и тяжёлой деменцией при БА.

В двух исследованиях сравнивалось лечение мемантином 20 мг/сут с плацебо у пациентов с лёгкой и средней тяжестью сосудистой деменции. Продолжительность лечения составляла 28 недель. Отмечено улучшение в оценках когнитивных функций без существенного влияния на повседневную активность пациентов. Мемантин был безопасным и хорошо переносился.

Эффективность длительного приёма мемантина к настоящему времени не доказана.

Мемантин широко используется в клинической практике по причине отсутствия препаратов с большей степенью доказательности.

Комбинация препаратов: мемантин+донепезил

Комбинированный препарат пролонгированной лекарственной формы мемантина и донепезила (не доступен в России на 2018 год) обеспечивает больше удобство ввиду меньшей кратности приёма препаратов. Оба препарата умеренно уменьшают выраженность когнитивных нарушений, у мемантина, но не у АХЭ препаратов отмечено положительное влияние на поведенческие нарушения пациентов. (Owen RT, 2016; Matsunaga S, Kishi T, 2018). Примечательно, что оба компонента имеют длительный период полувыведения — около 70 часов, что позволяет обеспечить стабильную концентрацию в крови даже при незначительных нарушениях схемы лечения, а также заметно снижает выраженность синдрома отмены.

Антиоксиданты: витамин Е и селегилин

Назначение витамина Е (α — токоферол) и селегилина (ингибитор МАО-В) больным с БА изучалось в связи с их антиоксидантными свойствами. Доступные данные указывают, что приём витамина Е в дозе 2000 МЕ в незначительной степени замедляет прогрессирование функциональных нарушений у пациентов лёгкой и средней тяжестью БА, не оказывая существенного влияния на оценки когнитивных функций.

Несмотря на полученные в начале изучения положительные данные, в том числе о возможных нейропротективных свойствах селегилина, клинически значимого эффекта препарата у больных БА не показано. Ни кратковременный, ни длительный (до 69 недель) приём препарата не улучшает когнитивные функции, эмоциональное состояние, повседневную активность или общие оценки пациентов. В настоящее время его назначение и проведение дополнительных исследований не рекомендуется (Birks J, Flicker L. 2003).

Другие препараты

Симптоматическая терапия снижает выраженность симптомов, но не оказывает влияния на течение деменции.

Последнее десятилетие активно активно развивается иммунотерапия БА: вакцины и, особенно, пассивная вакцинация моноклональными антителами, имеющими сродство к амилоидным белкам. Привлекательность антител, как лекарств, связана с их высокой избирательностью в отношении терапевтической мишени, и, часто, небольшой частотой нежелательных явлений. Данные проведённых клинических исследований позволяют надеяться на появление нового поколения препаратов (Lannfelt L, Möller C, 2014).

Нейропсихиатрические нарушения у пациентов с деменцией

Алгоритм действий при развитии ажитации и агрессии у пациентов с деменцией

Депрессия и тревога

Ажитация или агрессия могут быть основными проявлениями депрессии у пациентов с деменцией, при этом, когнитивные расстройства помещают установить диагноз при помощи опроса или тестирования. Возможно проведение пробного лечения антидепрессантами.

При выборе препарата предпочтение отдаётся более безопасным средствам — СИОЗС (кроме пароксетина), тразодону или агомелатину. Для уменьшения тяжести усиления тревоги на первых неделях лечения антидепрессантом, целесообразно использование низких доз нейролептиков с седативным действием, например, кветиапина 12,5–25 (50) мг. Они назначаются одновременно с антидепрессантом и отменяются спустя 2–3 недели. Более подробная информация об антидепрессантах доступна по ссылке.

Агрессия и раздражительность

Основную роль в устранении агрессии играет создание удобной для пациента среды: знакомые люди, помещение, спокойная обстановка, своевременное выявление и лечение соматических заболеваний. При неэффективности немедикаментозных средств и опасности пациента для себя и окружающих, используются нейролептики с седативным действием — кветиапин, оланзапин, клозапин — максимально коротким курсом. Госпитализация пациента в стационар, как правило, усиливает поведенческие нарушения, в том числе — агрессию.

Учитывая большую опасность развития нежелательных явлений при назначении снотворных и седативных препаратов, большое значение имеет гигиена сна пациентов (режим, спокойная обстановка, устранение источников дискомфорта, прогулки и другие виды активности, не вызывающей возбуждения перед сном). В качестве снотворных препаратов используется мелатонин 3–12 мг на ночь, тразодон 25–100 (150) мг на ночь; в крайних случаях — нейролептики с седативным действием — кветиапин и клозапин.

Использование современных снотворных (зопиклона, золпидема) и бензодиазепинов у пациентов с деменцией недопустимо, назначение антигистаминных препаратов (гидроксизин, доксиламин) — крайне нежелательно.

Более детальный обзор немедикаментозных методов лечения поведенческих нарушений у пациентов с деменций приводится в отдельном обзоре.

Боль у пациентов с деменцией

Пожилые пациенты, страдающие деменцией, на поздних стадиях не могут рассказать о боли. При этом, по оценкам исследований, от боли страдают от половины до двух третей пациентов. Для оценки боли служат косвенные признаки: например, изменения поведения пациентов, их реакции на привычные раздражители. Ниже приводится шкала PAINAD, предназначенная для выявления боли у пациентов с деменцией в условиях стационара/отделения сестринского ухода. Использование шкалы родственниками пациентов не изучалось.

Необходимо помнить о том, что болевое поведение индивидуальное. Каждый пациент в разной степени реагирует на боль, есть изменения поведения, которые не включены в эту шкалу. Несмотря на это, шкала остаётся ценным инструментом, чтобы привлечь внимание к тем, кто испытывает дискомфорт, но не может об этом рассказать.

Шкала оценки боли у пациентов с тяжёлой деменцией (PAIN-AD)

Дыхание без вокализации

Приступы тяжёлого дыхания. Короткие приступы гипервентиляции

Шумное тяжёлое дыхание. Продолжительные приступы гипервентиляции. Дыхание Чейн-Стокса.

Стоны и вздохи. Односложная речь: жалобы, описание страданий.

Повторные тревожные крики/мольбы.

Громкие стоны и вздохи.

Улыбка или отсутствие эмоционального выражения лица

Печальный, хмурый или испуганный взгляд.

Телесные признаки боли

Напряжён, раздражён, беспокоен.

Резко напряжён, со сжатыми кулаками, подтянутыми к животу коленями. Пациент притягивает к себе или отталкивает исследователя, наносит удары.

Утешать пациента не требуется

Отвлекается или успокаивается при помощи слов и прикосновений

Невозможно утешить, отвлечь или успокоить

0 баллов — нет боли, 10 баллов — выраженная боль.

У пациентов с деменцией ограничено использование опиоидных анальгетиков, ввиду повышения риска развития спутанности сознания.

Ограничения в лечении пациентов с деменцией

Пациентам с деменцией противопоказаны лекарственные средства с седативным действием, особенно, лекарства с длительным периодом полувыведения (бензодиазепиновые транквилизаторы, барбитураты. антигистаминные средства).

Выбор нейролептиков должен учитывать риск ухудшения экстрапирамидных симптомов у пациентов. Ввиду технических сложностей с регулярным контролем общего анализа крови, что требуется при приёме клозапина, предпочтительным препаратом для купирования психоза является кветиапин (доказательные данные в пользу назначения препарата неубедительны).

При исключении болезни Паркинсона и болезни Альцгеймера (сосудистая, посттравматическая деменция), возможно использование Оланзапина. Для больных с болезнью Альцгеймера предпочтительно использование Рисперидона, ввиду наименьшей выраженности антихолинергического действия у этого препарата.

Психотропные препараты различных групп (опиоиды, агонисты дофамина, антидепрессанты) могут провоцировать развитие психотических эпизодов у пациентов.

Следует помнить о том, что у пациентов с деменцией есть соматические проблемы, типичные для пожилых людей. Наиболее значимыми является нарушения сердечного ритма (возможность ухудшения при приёме препаратов, удлиняющих интервал QT), нарушения регуляции артериального давления (ухудшение ортостатической гипотензии).

Закат без сумерек

Если вовремя распознать симптомы деменции и начать лекарственную терапию, тогда пожилой человек сохранит ясность ума и трезвость рассудка. И это могут сделать только родственники. Старость — это не диагноз

Повальная безграмотность

Деменция является заболеванием, при котором происходит деградация когнитивной функции (то есть способности мыслить) в большей степени, чем это ожидается при нормальном старении. У больного с таким диагнозом постепенно ухудшается память, мышление, понимание, речь, способность ориентироваться, считать, познавать и рассуждать.

По мнению специалистов, главными причинами развития деменции на сегодняшний день являются нейродегенеративные заболевания (например, болезнь Альцгеймера или болезнь Пика) и сосудистые внутримозговые изменения (например, инфаркт мозга или геморрагический инсульт), а также их комбинации. При том что во всем мире деменция признана тяжелым заболеванием, требующим постоянной терапии, огромное количество россиян не имеют даже элементарного представления о его природе и симптомах. Такие выводы можно сделать из результатов первого общероссийского социологического исследования «Монитор деменции Merz», которое было представлено на пресс-конференции компании Merz в сентябре этого года.

По данным социологов из ВЦИОМа, 52% россиян признаются, что о деменции не знают вообще ничего, 47% респондентов не имеют представления о симптомах деменции. По данным опроса, это заболевание волнует чуть менее половины россиян (49%), в гораздо большей степени люди боятся столкнуться с онкологическими заболеваниями (61%) и болезнями сердечно-сосудистой системы (58%). 49% участников опроса не смогли сказать, как поведут себя в ситуации, если в их семье появится больной с деменцией. 11% заявили, что полностью возьмут заботу о нем на себя, а 8% — что просто станут уделять ему больше внимания, 5% сообщили, что обратятся к врачам. Большая часть респондентов (42%) думают, что лекарств, способных остановить развитие старческого слабоумия, не существует. Вопреки тому, что по статистике примерно каждый 80-й житель России страдает деменцией, а 54% населения боится в старости столкнуться с расстройствами памяти, 76% респондентов ответили, что не знают, есть ли среди их близких люди со старческим слабоумием.

По словам Александра Сонина, доктора психологии и главного редактора сайта о деменции memini.ru, совершенно иная картина наблюдается в странах Запада, где 70% участников подобных опросов признают, что среди их знакомых есть пациенты со старческим слабоумием. «Данные цифры не означают, что на Западе люди чаще страдают от деменции, они просто наглядно демонстрируют пока еще неполное осознание проблемы старческого слабоумия в нашей стране»,— отмечает господин Сонин.

«Уже полтора года отец — овощ»

При деменции часто нарушается контроль над эмоциональным состоянием и социальным поведением. И больной не только утрачивает ранее усвоенные знания и навыки, но и с большим трудом приобретает новые. У заболевания, которое может протекать как в хронической, так и в прогрессирующей форме, различают три стадии — легкую (происходит деградация профессиональных навыков больного и снижение его социальной активности, хотя он еще способен к самостоятельной жизни с соблюдением правил личной гигиены), умеренную (больному необходимо определенное наблюдение, потому что оставлять его одного рискованно) и тяжелую (больной теряет способность говорить и понимать чужую речь, не способен жить один и нуждается в постоянном надзоре). По статистике, среди лиц старше 65 лет от деменции страдают не менее 5-10% людей, после 85 лет — примерно каждый третий.

Симптомы деменции всегда носят многосторонний характер и проявляются сразу в нескольких когнитивных сферах, таких как мышление, память, внимание, речь. На ранней стадии этого заболевания у больных отмечается забывчивость, потеря счета времени и нарушение ориентации в знакомой местности. Для средней стадии характерны уже большие трудности в общении и уходе за собой. «Отец начал покупать минтай, резать его ножницами, а потом эти куски «жарил» в сковородке на воде»,— вспоминает Екатерина, отцу которой несколько лет назад поставили такой диагноз. На поздней стадии развития болезни больной уже с трудом узнает родственников и друзей, имеет трудности в передвижении, а поведенческие изменения могут включать в себя агрессивность. «У моего отца сначала обострилось стремление все контролировать, потом он начал высказывать больше требований к своим родным, а несколько лет назад он как-то набросился на меня в приступе ревности»,— отмечает Елена, семья которой также столкнулась с этим заболеванием. Такому больному необходим уже постоянный уход. «Для того чтобы продолжать нормально заниматься профессиональной деятельностью, мне в итоге пришлось нанять для отца сиделку»,— добавляет Елена. «Присутствие в семье пациента, страдающего деменцией,— огромное бремя, которое вынужденно ложится на плечи его родных. Оно отрицательно сказывается на их социальной активности, профессиональной деятельности и качестве жизни»,— говорит Анна Боголепова, профессор кафедры неврологии и нейрохирургии лечебного факультета РГМУ им. Н.И. Пирогова. Также необходимо учитывать, что деменция существенно влияет и на состояние опекающего: 3/4 опекунов отмечают ухудшение собственного здоровья после появления в семье такого больного, а у 39% (вдвое чаще, чем обычно) развивается депрессия у близких. «Мне в моем состоянии пришлось обращаться в психоневрологический диспансер,— говорит Екатерина.— В поликлинике, например, множество разных плакатов: о гриппе, об опасности грибов, о том, как надо беречь печень, но ни одного намека на деменцию, на те признаки, которые должны насторожить близких». Екатерина сама впервые обратила внимание на странности в поведении своего отца несколько лет назад, когда ему исполнилось 65 лет: «Раньше он с удовольствием занимался разными хозяйственными делами по дому, а теперь его надо было просить сделать что-то, что он делал без напоминаний. Еще через несколько лет он стал неопрятен и забывчив, появились сонливость и суетливость, потом он начал путаться в числах, в датах и в часах. Его водили к неврологу и следили за тем, чтобы он вовремя принимал все назначенные лекарства, но улучшений не было — он начал притаскивать домой и на дачу выброшенные телевизоры, приемники и холодильники, собираясь их отремонтировать, по нескольку раз в день считал и перепрятывал деньги». После перенесенного матерью Екатерины инсульта, не понимая, что с ней случилось, отец передразнивал ее походку и речь. Когда через некоторое время его жена умерла, он стал бродить по ночам, настойчиво выключал холодильник из розетки, забывал закрыть входную дверь и обрывал цветы на подоконниках. По словам Екатерины, она понимала, что с ним происходят странные вещи, но неврологи утверждали, что это — возрастное, практически норма жизни. Поэтому отцу продолжали давать лекарства от давления и от холестерина, а он становился все забывчивее и страннее. Только когда осенью 2012 года он начал разговаривать и ругаться с зеркалами, мочиться по всей квартире и путать день с ночью, ему поставили диагноз: деменция смешанного типа. Екатерине врачи сообщили, что проводить непосредственно противодементную терапию уже поздно, и больному выписали нейролептики, от действия которых его поведение сильно изменилось, а весной 2013 года он слег и практически перестал передвигаться самостоятельно. «Теперь уже полтора года отец — овощ: положу — лежит, посажу — сидит. Кормлю его из своих рук, он сам не может держать ни ложку, ни чашку»,— говорит Екатерина.

Диагноз во спасение

Драматической истории, рассказанной Екатериной, могло бы не случиться, если бы диагноз больному был поставлен вовремя. В России, по оценкам компании Merz, больных с таким диагнозом от 1,2 млн до 1,8 млн человек, однако из-за низкой осведомленности о характерных симптомах этого заболевания лечение противодементными препаратами из них получают не более 3%. «Раннее обращение к врачу и назначение терапии позволяют компенсировать возникающий когнитивный дефицит, то есть, несмотря на то что развитие болезни невозможно остановить полностью, прием лекарств может его существенно замедлить»,— отмечает Анна Боголепова.

«Когда моему свекру было 74 года, у него произошел инсульт, после чего он начал странно себя вести — стал необщительным и агрессивным, начал неопрятно одеваться и неаккуратно обращаться с предметами обихода. В Лаборатории памяти при государственном университете им. И.М. Сеченова, куда мы обратились, у него действительно определили наличие деменции и выписали соответствующие препараты»,— вспоминает Анна Похитонова, руководитель российского направления по связям с общественностью компании Merz. По ее словам, через две недели после начала приема препарата свекор стал более дружелюбным и общительным, а еще через какое-то время сам стал говорить, что теперь чувствует себя лучше, и вот уже третий год он ведет нормальную жизнь.

Но, даже учитывая высокую эффективность противодементной терапии, деменцию, как и любую болезнь, легче предотвратить, чем лечить. Необходимо соблюдать определенные правила в течение жизни, которые помогут снизить риск ее развития. Важно следить за уровнем холестерина в крови (при повышении его уровня риск возникновения деменции увеличивается), для чего следует придерживаться особого режима питания — средиземноморской диеты. Это высокая доля овощей, фруктов, рыбы, орехов и оливкового масла. Также необходимо поддерживать хорошую физическую форму — она помогает не только отсрочить появление деменции, но и улучшить функционирование мозга. Кроме того, нужно учитывать, что люди, занимающиеся, кроме того, интеллектуальным трудом, имеют больше шансов сохранить здоровье. Также помогает регулярное чтение и составление текстов, посещение лекций и решение головоломок. Еще одним важным фактором поддержки нормального уровня работы мозга является социализация: широкий круг общения позволяет существенно снизить риск когнитивных расстройств у пожилых людей. Потеря социальных связей и эгоцентризм могут оказаться прямым путем к деменции. Любите своих близких. И тогда вы не пропустите тот самый момент, когда пожилому человеку нужна будет ваша помощь.

«Старость — не диагноз»

Прямая речь

По мнению Сергея Вылегжанина, заместителя директора департамента организации медицинской помощи и санаторно-курортного дела Минздрава, в стране надо запустить масштабную просветительскую кампанию по деменции

— Что может сделать государство, чтобы запустить программу просвещения населения по поводу деменции? Ведь из-за элементарной безграмотности населения и врачей сотни тысяч пожилых людей ведут растительное существование лишь потому, что родственники и врачи не заметили признаков старческого слабоумия и не начали вовремя лечение. Самое страшное в том, что современные препараты в России есть и они доступны.

— Такая проблема действительно существует. Чтобы ее решить, важно информировать население о возможностях профилактики деменции (слабоумия), причем на всех уровнях. Должно быть организовано тесное взаимодействие с социальными службами, как наиболее приближенными к одиноко проживающим пожилым людям, взаимодействие с родственниками. Вообще эффект от информационных кампаний, инициированных государством, остается высоким. Минздрав России и региональные органы здравоохранения проводят различные акции и кампании. Например, на «горячую линию» для информирования населения об отказе от потребления табака позвонили почти 1 млн человек. За последние 5 лет, с момента начала активной антитабачной кампании, число курильщиков сократилось на 16-17 процентов. Это очень серьезный результат для страны, в которой длительное время число таких людей только увеличивалось.

Очень важны информационные кампании по пропаганде здорового образа жизни, профилактики заболеваний и осложнений имеющихся болезней, необходимости регулярных осмотров у врача и другие. Это напрямую касается и пожилых людей, ведь даже близким людям зачастую сложно заподозрить первые нарушения мозговой деятельности и первые симптомы большинства заболеваний.

Старость — не диагноз! Пожилые люди — это неоднородная социальная группа, среди которых есть активные люди, которые могут сами о себе заботиться. Они, как правило, работают или занимаются воспитанием младших поколений, а то еще и за средним поколением ухаживают. Есть так называемые хрупкие пациенты с высоким риском травм, есть немощные старики и глубокие инвалиды, нуждающиеся в постоянном постороннем уходе. Подход к организации медицинской помощи таким лицам тоже должен быть максимально индивидуализирован с учетом потребностей.

Потому что порой причиной госпитализаций в психиатрический стационар престарелых пациентов с деменцией является не тяжелое психическое расстройство, а сочетание сниженных навыков самообслуживания с иными заболеваниями.

Минздравом России готовится проект программы «Активное долголетие», направленной на глубокое и всестороннее изучение процессов старения на научно-клиническом уровне, что позволит выработать долговременные стратегические решения по повышению уровня и качества жизни пожилых.

Мы прекрасно понимаем, что дальнейшее развитие системы здравоохранения приводит к тому, что увеличивается продолжительность жизни, поэтому увеличивается и потребность в гериатрии. И это естественный процесс. Существующие медицинские специализированные центры, в том числе оказывающие высокотехнологичную помощь, особенно офтальмологические, травматологические, центры сердечно-сосудистой хирургии, давно поняли необходимость дополнительной подготовки специалистов по вопросам медицинской помощи пожилым, и соответствующие программы обеспечения постепенно корректируются. Большое внимание уделяется программам реабилитации — это то направление, которое до недавнего времени было недостаточно развито. Конечно, теперь нам нужно наверстывать упущенное. Поэтому только в течение прошлого года были созданы более 150 стационарных отделений реабилитации и более 250 отделений реабилитации в поликлиниках, на базе санаториев. Там все, в том числе пожилые люди, смогут получить необходимую медицинскую помощь.

Лечение бреда у пожилых

Лечение бреда у пожилых требует не только профессиональных знаний, но и особых условий, ведь пациенты с таким диагнозом очень мнительны, недоверчивы к окружающим, поэтому важно создать в стационаре атмосферу комфорта и безопасности.

ЛЕЧЕНИЕ БРЕДА У ПОЖИЛЫХ ДОСТУПНО В ФИЛИАЛАХ:

Бред у пожилых: определение, типы и симптоматика

Старческий бред является одним из симптомов инволюционной паранойи. Инволюция (от латинского involution – свертывание) в психиатрии – процесс упрощения некоторых функций мозга, или, иными словами, обратное развитие. Инволюционная паранойя возникает в возрасте от 45 до 60 лет и без должного лечения может перерасти в более острые состояния.

Бред – это стойкое, непоколебимое убеждение в чем-либо, не поддающемся логическим доводам и контраргументам. Проявление бреда ущерба у пожилых – родные якобы портят их вещи, царапают мебель и т.д. Как правило, возникает без внешнего внушения и является результатом накопленного жизненного опыта, воспитания, образования и совокупности других факторов.

Болезнь имеет две формы: бредовая и галлюцинаторная.

В первом случае недуг характеризуется умеренным бредом преследования или ущерба со стороны близких родственников. Соседи и другие люди вокруг, как правило, не попадают в круг подозрения больного. Эта форма протекает в рамках одной локации: квартиры, дома или комнаты и не выходит за ее пределы.

Основные симптомы:

• главные виновники – родственники или близкие знакомые;
• место действия – собственная квартира или комната;
• основная жалоба – желание других проникнуть в дом или комнату;
• мотивация «врагов» – стремление завладеть имуществом больного.

Бред пожилого человека галлюцинаторной формы характеризуется появлением слуховых, тактильных и обонятельных галлюцинаций. Больному начинает казаться, что соседи хотят его отравить газом или нанести вред здоровью каким-то иным способом.

Основные симптомы:

• галлюцинации (тактильные, слуховые и обонятельные);
• идея преследования;
• место действия переносится на квартиры соседей;
• попытка тщательно осмотреть соседское жилье.

Диагностика

Лечение бреда у пожилых следует начинать с диагностики. Однако в этом вопросе возникают определенные сложности, ведь реальные факты нанесения вреда больному смешиваются с вымышленными, и не всегда удается определить, где вымысел, а где события имели место быть.

Для этого проводится беседа с пациентом, его близкими, анализируется круг общения, выслушиваются все стороны конфликта. При жалобах на физическое здоровье проводится комплексное обследование.

Как лечить?

Лечение старческого бреда является комплексным: применяются медикаментозные препараты (нейролептики, транквилизаторы), проводятся беседы.

Высокую эффективность показывает лечение в стационаре. Ведь в таком случае больной ограждается от людей, которые, по его мнению, представляют для него угрозу.

Старческий склероз

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Старческий склероз: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Определение

Старческим склерозом называют нарушение памяти у людей пожилого возраста. На самом деле официально такого заболевания нет, а под «старческим склерозом» подразумевают деменцию позднего возраста, или сенильную деменцию – приобретенное слабоумие, для которого характерно стойкое снижение познавательной деятельности, полная или частичная утрата знаний и практических навыков, невозможность приобретения новых, распад психических функций.

Причины появления старческого склероза

Выражение «старческий склероз», возможно, обязано своим названием церебральному атеросклерозу (атеросклерозу сосудов головного мозга) как наиболее ранней известной причине деменции пожилых.

Термин «склероз» означает замещение нормальной ткани соединительной.

В английском языке нет словосочетания, аналогичного нашему «старческий склероз», а используются выражения Alzheimer’s disease (болезнь Альцгеймера) или senile dementia (сенильная деменция).

На настоящий момент известно большое количество возможных причин деменции:

• метаболические (эндокринопатии, болезнь Вильсона);
• травматические (субдуральная гематома, гидроцефалия);
• опухолевые;
• инфекционные (абсцесс мозга, третичный мозговой сифилис, гидроцефалия, менингит и энцефалит);
• сосудистые (инфаркт мозга, множественные повторные нарушения мозгового кровообращения);
• дегенеративные (болезнь Альцгеймера, болезнь Пика);
• врожденные (Болезнь Гентингтона) и др.

• эндогенная природа заболевания;
• медленное начало и прогрессирующее течение — от мягкой деменции к тотальному слабоумию;
• наличие неврологических нарушений;
• семейный характер заболевания;
• галлюцинации, бред.

БА с ранним началом (пресенильная деменция Альцгеймеровского типа) развивается преимущественно в возрасте до 65 лет и приводит к тотальной деменции с выраженными расстройствами речи, нарушением способности выполнять последовательные комплексы осознанных действия. Ведущим фактором возникновения БА с ранним началом является генетическая отягощенность (10% от общего количества пациентов с БА). Мутации, в генах, кодирующих белки пресенилин-1, пресенилин-2 и амилоидный белок-предшественник, почти в 100% случаев связаны с риском развития болезни Альцгеймера.

При БА с поздним началом в 65-85 лет (сенильная деменция Альцгеймеровского типа) поражаются наиболее сложные формы интеллектуальной деятельности, связанные с абстрактным мышлением и критичностью.

Факторы риска развития БА:

• модифицируемые (низкий уровень образования и низкая интеллектуальная активность, гиподинамия, курение, неконтролируемая артериальная гипертензия в среднем и пожилом возрасте, гиперлипидемия, гипергомоцистеинемия, сахарный диабет, ожирение, депрессия);
• немодифицируемые (пожилой и старческий возраст, семейный анамнез БА, носительство генетических полиморфизмов, наличие аллеля АПОЕ4, женский пол, черепно-мозговые травмы в анамнезе).

Сенильная деменция может иметь сосудистое происхождение и развивается:

• в результате единичного инфаркта или геморрагического инсульта, который локализуется в стратегически важной для познавательной, мыслительной деятельности зоне мозга;
• в результате повторных эпизодов острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу корково-подкорковой локализации;
• в результате поражения конечных сосудов малого калибра, кровоснабжающих подкорковые базальные ганглии и глубинные отделы белого вещества головного мозга;
• в результате нарушений системной гемодинамики с резким снижением мозгового кровообращения (острой сердечной недостаточности, уменьшения объема циркулирующей крови, выраженного и длительного снижения артериального давления).

Факторами риска развития деменции сосудистого происхождения могут быть:

• артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, нарушения сердечного ритма;
• высокий уровень холестерина, атеросклероз;
• сахарный диабет;
• курение;
• ожирение;
• высокий уровень гомоцистеина;
• ревматические заболевания, васкулиты;
• нарушения свертывания крови;
• амилоидная ангиопатия;
• врожденные сосудистые аномалии и др.

По причине возникновения сенильная деменция может быть:

• сосудистой,
• атрофической (синдром Альцгеймеровского типа, деменция с тельцами Леви, слабоумие, вызванное хореей, деменция Хантингтона),
• смешанной.

• корковая — с преимущественным поражением коры головного мозга (болезнь Альцгеймера, лобно-височная лобарная дегенерация, алкогольная энцефалопатия);
• подкорковая — с преимущественным поражением подкорковых структур (прогрессирующий надъядерный паралич, болезнь Хантингтона, болезнь Паркинсона, мультиинфарктная деменция);
• корково-подкорковая (болезнь с тельцами Леви, кортикобазальная дегенерация, сосудистая деменция);
• мультифокальная — с множественными очаговыми поражениями (болезнь Крейтцфельдта -Якоба).

Симптомы старческого склероза

Легкая степень: профессиональная деятельность и социальная активность возможны, но ограничены, сужен круг общения и интересов; сохраняется самостоятельность в быту, но могут требоваться напоминания, помощь при освоении новой информации и решении финансовых вопросов, психопатоподобное заострение личностных черт.

Умеренная степень: снижение возможности пользоваться бытовыми приборами, проблемы в гигиене, одевании, приготовлении пищи, передвижении, повседневной деятельности, трудности в самостоятельном проживании. Однако пациента все еще можно на какое-то время оставлять одного.

Тяжелая степень: больной нуждается в помощи практически во всех действиях и в постороннем уходе.

При подкорковой локализации процесса самым ранним симптомом является нарушения памяти. Пациенты демонстрируют медлительность, появляется ригидность психических процессов, трудности в переключении с одного вида деятельности на другой, ошибки при планировании деятельности и выполнении последовательных действий.

Лобно-височная деменция характеризуется изменениями личности и поведения. Человек в течение короткого промежутка времени полностью теряет способность справляться со своими делами и самостоятельно существовать.

Мультифокальные деменции характеризуются наличием множественных расстройств: речи, узнавания, памяти, пространственного восприятия, целенаправленных движений и действий. Также имеются подкорковые расстройства:

• устойчивое повторение какой-либо фразы, деятельности, эмоции, ощущения (персеверации);
• внезапные, короткие, отрывистые движения мышц конечностей, лица, туловища, не сопровождающиеся потерей сознания (миоклонус);
• пирамидные (параличи, парезы, патологические рефлексы) и экстрапирамидные нарушения (нарушения мышечного тонуса).

При болезни Альцгеймера сначала наблюдается снижение памяти на текущие события: забываются незначимые детали, новые имена, содержание недавно прочитанных книг. Критика к своему состоянию сохранена. Продолжительность данного этапа у лиц пожилого возраста в среднем составляет около 5 лет. В дальнейшем заболевание прогрессирует, появляются трудности в повседневной жизни: нарушается запоминание нового материала, в то время как хранение заученной информации не страдает, возникает сложность в ориентировке на малознакомой местности и во времени, появляются расстройства речи, заостряются личностные характерологические особенности.

Личностные изменения характеризуются подозрительностью и конфликтностью, бредовыми идеями, направленными против ближайшего окружения. Больные подозревают родственников в том, что они крадут их вещи, собираются оставить без помощи, сдать в дом престарелых. На более поздних стадиях болезни отмечаются агрессивность, неадекватное сексуальное поведение, неопрятность, галлюцинации, снижение критики к своему состоянию.

Течение болезни может начаться остро с частичным улучшением и ступенеобразным ухудшением. Наблюдаются следующие симптомы: спутанность сознания, выраженная апатия, ограничение повседневной активности вплоть до невыполнения правил личной гигиены, выраженные нарушения памяти на текущие события, нарушение восприятия пространственных отношений, сложности со счетом, пониманием логико-грамматических речевых конструкций. Пациенты не могут правильно организовать свою деятельность, часто оставляют начатое дело, быстро устают, не способны анализировать информацию, работать сразу с несколькими источниками информации или быстро переходить от одной задачи к другой. Появляются эмоциональные расстройства в виде снижения фона настроения, развития депрессии или гневливости.

Могут наблюдаться двигательные расстройства, нарушения походки. Появляется замедленность и пошатывание, пациент не может сделать первый шаг, топчется на месте, ноги не отрываются от пола, а скользят по нему («походка лыжника»), страдает равновесие, увеличивается риск падения в начале ходьбы, на поворотах и при остановках. Для развернутой стадии заболевания характерно учащенное мочеиспускание и периодическое недержание мочи. В дальнейшем развивается полная утрата контроля над функцией тазовых органов.

Основу клинической картины смешанной деменции составляет сочетание очаговой неврологической симптоматики и мыслительных нарушений: нарушения ходьбы, речи, глотания, мочеиспускания, внимания и памяти. Пациенты со смешанной деменцией имеют более выраженные зрительно-пространственные нарушения, снижение внимания, нарушается цикл «сон–бодрствование».

Таким образом, синдром деменции характеризуется глубоким обеднением интеллекта, использование прошлого опыта становиться невозможным. В значительной мере страдает критика к своему состоянию и окружающему. Нарушается адаптация индивидуума в обществе.

Диагностика старческого склероза

Диагноз сенильной деменции устанавливается на основании:

• жалоб и сведений, полученных от пациента и окружения больного (родственников, друзей, знакомых);
• данных о влиянии имеющихся нарушений на повседневную (базовую и инструментальную) деятельность пациента;
• имеющейся медикаментозной терапии (препараты с антихолинергическими свойствами, нейролептики, барбитураты, бензодиазепина производные, антигистаминные препараты, некоторые бета-адреноблокаторы, ГМГ-КоА-редуктазы ингибиторы (статины) с липофильными свойствами, сердечные гликозиды и другие препараты);
• данных осмотра пациента с целью обнаружения сопутствующих заболеваний, способных привести к формированию или усугублению тяжести мыслительных и познавательных нарушений (гипотиреоза, сахарного диабета, дефицита витамина В12, фолиевой кислоты, нейроинфекции (сифилиса, ВИЧ и др.), онкологических заболеваний, почечной, печеночной недостаточности и др.);
• тех или иных данных лабораторных и инструментальных методов обследования для уточнения диагноза:

общий белок, альбумин, белковые фракции;

Синонимы: Общий белок сыворотки крови; Общий сывороточный белок. Total Protein; Serum Тotal Protein; Total Serum Protein; TProt; ТР. Краткая характеристика определяемого вещества Общий белок Сыворотка крови (плазма крови, лишенная фибриногена) содержит множество белков, выполняющих разнообразны.