Klondajk-med.ru

Клондайк МЕД
0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Республики Башкортостан Стерлитамакская психиатрическая больница

государственное бюджетное учреждение здравоохранения Республики Башкортостан Стерлитамакская психиатрическая больница

ГБУЗ РБ СПБ » Пациенту » Э.Г. Рытик, Е.С. Акимкина Лекция 4. Некоторые наиболее распространенные психические нарушения: шизофрения, аффективные заболевания, невротические расстройства, расстройства, связанные с воздействием внешних факторов

Э.Г. Рытик, Е.С. Акимкина Лекция 4. Некоторые наиболее распространенные психические нарушения: шизофрения, аффективные заболевания, невротические расстройства, расстройства, связанные с воздействием внешних факторов

В данной лекции будут рассмотрены наиболее распространенные, часто встречающиеся в клинической практике психические заболевания, (классификация психических заболеваний приводится в лекции 2).
Подробно хотелось бы остановиться на группе эндогенных психических заболеваний и прежде всего на шизофрении.

Шизофрения — это хроническое эндогенное прогрессирующее заболевание, основным проявлением которого является нарушение единства психических процессов. Оно может значительно нарушать поведение больного человека, изменять его мышление, эмоциональные реакции, восприятие окружающего. Как правило, шизофрения начинается в молодом возрасте.
Термин «шизофрения» (греч. schizo — расщеплять, phren — сознание) означает «расщепление сознания». Он был предложен швейцарским психиатром Ойгеном Блейлером в 1911 г.
Клинические проявления этого заболевания чрезвычайно многообразны, неоднозначны у разных больных и могут с течением времени существенно меняться у одного и того же пациента.

Распространенность. Шизофрения представляет важнейшую клиническую и социальную проблему психиатрии во всем мире: ею страдает около 1% населения земного шара, и ежегодно в мире регистрируется 2 млн. новых случаев заболевания. По распространённости шизофрения занимает одно из первых мест среди психических заболеваний и является самой частой причиной утраты трудоспособности.
Шизофренией может заболеть любой человек в любом возрасте. Однако наиболее высокий риск её развития отмечается в возрасте между 20 и 30 годами, после 40 лет прослеживается тенденция к снижению заболеваемости (таблица 1).

Распределение больных шизофренией по возрасту начала заболевания
Возраст начала заболевания, годыПроцент больных
10-2017
21-3039
31-4026
41-5014

Отметим разницу в возрасте начала заболевания в зависимости от пола: мужчины чаще заболевают между 15 и 35 годами, женщины — между 27 и 37 годами.

Причины шизофрении. На протяжении последнего столетия шизофрения приковывает внимание ученых разных специальностей — клиницистов, генетиков, биохимиков, иммунологов, нейрофизиологов, психологов и многих других. Изучение причин её развития традиционно проводилось в двух основных направлениях: биологическом и психологическом.
На сегодняшний день наиболее широкое распространение получили биологические гипотезы возникновения этого заболевания, и, прежде всего теория, связанная с нарушением синтеза и обмена медиаторов — химических веществ, участвующих в процессе передачи информации в клетках головного мозга. Ученым удалось установить ключевую роль в появлении симптомов шизофрении дофамина — изменения его синтеза и чувствительности к нему нервных клеток. Меньшее распространение получили теории нарушений обмена других медиаторов, таких как серотонин, норадреналин и пр.
Учеными доказано, что деятельность медиаторов в значительной степени контролируется генами. Это подтверждает роль наследственности в развитии шизофрении. В пользу влияния фактора наследственности свидетельствуют и данные о распространенности шизофрении среди кровных родственников.
Не меньшее распространение получила теория нарушения развития мозга во внутриутробном периоде и в младенческом возрасте. Высказано предположение о влиянии на появление структурных изменений мозга генетических, вирусных и других факторов. Важным в этой гипотезе является то, что отклонения в развитии мозга определяют риск заболевания шизофренией, а развитие симптомов, т.е. начало болезни, связано со стрессовыми факторами, вызывающими нарушение функции соответствующих «несовершенных» структур.
Среди закономерностей, играющих роль в развитии симптомов заболевания, большое внимание уделяется различным психосоциальным и связанным с внешней средой факторам.
Существенная роль отводится нарушению внутрисемейных взаимоотношений: доказано, что в семьях, где больного критикуют, относятся к нему враждебно, неодобрительно или излишне опекают, рецидивы заболевания встречаются чаще.
Таким образом, сегодня шизофрения рассматривается как многофакторное заболевание, т.е. манифестирующее в результате взаимодействия биологических и средовых факторов. Специалисты говорят о биопсихосоциальной модели шизофрении. Возможно, это и обуслов-ливает разнообразие её клинических проявлений.

Читайте так же:
Шизофрения наследственность по мужской линии

Аутизм. Это замкнутость, отгороженность от окружающего, формирование особого внутреннего мира, занимающего в сознании больного человека главную роль. Швейцарский психиатр О. Блейлер, который ввел само понятие « шизофрения», так описал это явление: «Особый и очень характерный ущерб, причиняемый болезнью, выражается в том, что затрагивает отношение внутренней жизни к внешнему миру, внутренняя жизнь приобретает повышенную значимость. ». Вследствие аутизма с такими людьми бывает трудно установить контакт, вести беседу, они теряют знакомых, более комфортно и спокойно чувствуют себя в одиночестве.

Снижение психической активности. Человеку, заболевшему шизофренией, становится труднее учиться и/или работать, любая деятельность требует от него все больших усилий, у него снижается способность к концентрации внимания, восприятию новой информации. Зачастую это делает невозможным продолжение учебы или выполнение работы в прежнем объеме.
У некоторых больных шизофренией со временем отмечаются волевые нарушения — пассивность, подчиняемость, безынициативность, отсутствие побуждений к деятельности. Предоставленные сами себе,они предпочитают ничем не заниматься, перестают ухаживать за собой, не соблюдают правила личной гигиены, практически не выходят из квартиры, большую часть времени лежат, не выполняя даже элементарной домашней работы. Заставить их что-либо делать бывает крайне трудно, а иногда и невозможно.

Наблюдаются и эмоциональные изменения в виде некоторого обеднения эмоциональной жизни, утраты прежних интересов. Иногда эмоциональные реакции парадоксальны, не соответствуют ситуации. Однако при всех этих изменениях, больные люди сохраняют привязанность к близким, нуждаются в их внимании, любви, одобрении.

Приведем краткий пример, иллюстрирующий так называемые негативные расстройства.
Мужчина средних лет, инвалид второй группы. Живет один. Большую часть времени проводит в квартире. Постоянно ходит небритым, непричесанным, в измятой одежде. Практически ни с кем не общается. Большую часть суток ничем не занят. Речь замедленная, малопонятная. На протяжении нескольких лет состояние практически не менялось, за исключением кратких периодов обострения состояния, которые обычно были связаны с бытовыми неурядицами, жалобами соседей.

При шизофрении изменяется и мышление. Могут отмечаться так называемые «наплывы мыслей»: одновременно в голове возникает множество мыслей, они путаются, в них трудно разобраться. Иногда мысли «останавливаются», обрываются.
Со временем при наиболее неблагоприятных вариантах течения болезни мышление становится непродуктивным, нелогичным. У больных появляется склонность к абстракции, символике. В этих случаях характерны изменения речи: высказывания малопонятны, расплывчаты, туманны.
Иллюстрацией расстройств мышления может служить описание переживаний одного из героев романа «Золотой храм» японского писателя Ю. Миссимы. «Однажды я надолго задумался, глядя на острый стебелек травы. Нет, «задумался», пожалуй, не то слово. Странные, мимолетные мысли то обрывались, то снова, наподобие песенного припева возникали в моем сознании. Почему травинке необходимо быть такой острой? — думал я. Что если б ее кончик вдруг затупился, она изменила бы отведенному ей виду, и природа в этой ипостаси погибла бы? Возможно ли погубить природу, уничтожив микроскопический элемент одной из гигантских её шестерней. И долго еще я лениво забавлялся, размышляя на эту тему».
Важно отметить, что соотношение и выраженность приведенных негативных проявлений болезни индивидуальны.
В клинической картине шизофрении негативные психические расстройства обычно сочетаются с так называемыми позитивными, или продуктивными расстройствами. Четкого клинического определения этого термина в психиатрии нет, однако специалисты охотно им пользуются. К позитивным относят астенические и неврозоподобные расстройства, бред, галлюцинации, расстройства настроения, двигательные нарушения, о которых мы подробно говорили в предыдущей лекции.
Сочетание позитивных и негативных расстройств создает своеобразную и многогранную картину шизофрении.

Как и любое хроническое заболевание, шизофрения имеет этапы, закономерности развития, формы и варианты течения, различающиеся сочетанием симптомов и синдромов и прогнозом в отношении дальнейшей жизни.

Течение шизофрении. В развитии заболевания можно выделить несколько этапов:

— начало;
— дальнейшее течение, продолжающееся месяцы и даже годы, включающее период(ы) развернутых клинических проявлений, а также период(ы) ремиссии;
— конечное состояние (степень нарушений через десятки лет).

Читайте так же:
Тренинг социальных навыков для больных шизофренией

На начальном этапе симптомы болезни крайне разнообразны. Как правило, это тревога, необоснованные страхи, растерянность, сниженное настроение, астенические расстройства. Симптомы заболевания могут появиться внезапно или развиваться постепенно — в течение месяцев и лет.
В ходе дальнейшего развития болезни возможны непрерывный, периодический и приступообразно-поступательный типы её течения.
Если заболевание протекает непрерывно, у больного человека дли¬тельное время отмечаются те или иные позитивные симптомы, на фоне которых постепенно нарастают негативные изменения. Однако в ходе лечения можно добиться ослабления расстройств, уменьшения их выраженности и при таком варианте течения болезни.
В случае приступообразного течения шизофрении имеют место периоды обострения (приступы) и периоды ремиссии, когда симптоматика существенно ослабевает и даже полностью отсутствует. В этом случае в периоды ремиссий больной в той или иной степени сохраняет способность вести прежний образ жизни, выполнять семейные обязательства, работать. Прием лекарственных препаратов позволяет существенно увеличить длительность ремиссий, уменьшить число и тяжесть обострений.
Следует заметить, что довольно большое число людей, перенесших в течение жизни всего один приступ болезни, в последующем сохраняет прежний уровень работоспособности и адаптации.
Примерно у 15% больных шизофренией отмечается периодический тип течения заболевания. В этом случае оно проявляется исключительно приступами продуктивных расстройств, вне которых не обнаруживается каких-либо симптомов психического расстройства. Можно сказать, что это один из наиболее благоприятных вариантов течения шизофрении.
Важно отметить тот факт, что неблагоприятные формы течения шизофрении чаще встречаются в случаях, когда её начало пришлось на детский и ранний подростковый возраст. При начале заболевания в пожилом возрасте, напротив, преобладают более благоприятные формы.

Прогноз при шизофрении. К сожалению, сегодня не найдено средство, которое могло бы излечить шизофрению полностью. Однако примерно у 30% заболевших развивается длительная, стабильная ремиссия — период улучшения. Можно даже сказать, что они выздоравливают и не чувствуют себя больными долгие годы.
В 30% случаев болезнь принимает хронический характер. Для таких больных характерны частые её обострения, постепенное утяжеление расстройств, что приводит к утрате работоспособности и нарушению социальной адаптации.
Треть больных занимают промежуточное положение. Для них характерны умеренные расстройства и периодическое обострение заболевания — через месяцы, а иногда и годы. В периоды между приступами многие такие пациенты могут научиться справляться с заболеванием и восстановить большинство навыков.
Всем больным шизофренией необходимо проведение медикаментозного лечения. С внедрением в клиническую практику современных психотропных препаратов значительно изменились представления о прогнозе этого заболевания. Например, доказано, что частота неблагоприятных форм его течения сократилась с 15 до 5%. Среди пациентов, получающих медикаментозное лечение, рецидивы заболевания отмечаются примерно у 40%, а среди не получающих лечения — у 80%.
Важными составляющими успеха в преодолении болезни являются создание благоприятного микроклимата в окружении больного человека, а также его собственная активная позиция в процессе лечения — это прежде всего умение замечать первые симптомы обострения болезни и принимать необходимые меры. Постепенно к больному могут вернуться такие качества, как уверенность в себе, инициативность, навыки общения, способность решать финансовые и бытовые вопросы. В таблице 3 приведены признаки, позволяющие судить о прогнозе шизофрении. Из этих данных понятно, что залог благоприятного исхода шизофрении в проведении систематического комплексного лечения, включающего медикаментозную терапию, а также методы психосоциальной поддержки и реабилитации.

Отношение к шизофрении в обществе

На него можно было бы и не обращать внимание, но от этого во многом зависит возможное трудоустройство и другие виды социальной адаптацией больных в период ремиссии. В России факт постановки диагноза и лечения в официальном медицинском учреждении не влечёт за собой обязательного присвоения группы инвалидности. Необходимо обратиться к медико-социальной экспертной комиссии. Если больной лечился стационарно в государственном заведении, то соответствующая запись появляется амбулаторной карте и истории болезни. Однако всё равно потребуется ещё и направление лечащего врача на МСЭ. Если для врачей больницы пациент является своим, то обследования в течении месячного срока можно избежать. Просто специалисты соберутся ещё раз и осмотрят больного уже на предмет принятия решения о его жизнеспособности.

Читайте так же:
Простая шизофрения что это такое

В результате присваивается определённая группа или в инвалидности отказывается. Такое решение можно обжаловать в суде. Суд назначит собственную экспертизу, которая не имеет отношения к МСЭ, и по её итогам будет вынесено соответствующее решение. Или же можно писать жалобы в главное бюро МСЭ. В любом случае придётся обследоваться ещё раз.

Уже за тем больной обращается в местный ПФР и службу социальной защиты.

Здесь можно было бы описать критерии, которыми руководствуется МСЭ, но в последнее время это всё более утрачивает смысл. Не исключено, что скоро безногим будет необходимо доказывать, что они не могут бегать. Когда-то чуть ли не 70% шизофреников получали вторую группу, а теперь трудно получить даже третью. Если у больного на самом деле тяжелое расстройство и он дом-то покидает с большим трудом, то выполнить все нужные шаги ему крайне трудно. При этом именно в таком-то случае инвалидность и дают, но вопрос в том, как её получить тем, кто не имеет адекватности мышления. Такому человеку может с трудом отличить очередь в пенсионном фонде от толпы пришельцев, а тут ещё нужно будет дойти туда, потом пойти ещё куда-то, а где оно находится? Может быть, что для него и за краем мироздания.

Не секрет, что социально-медицинские пенсии «замораживают» искусственно в силу краха всей пенсионной системы РФ.

В обществе же, если узнают о том, что больной где-то лечился, то никуда и никогда не возьмут, даже на совершенно простенькие должности. Женщина ещё может устроиться уборщицей, но повсеместное внедрение компаний по клинингу снижает и такую вероятность.

Люди уверены в том, что шизофреники агрессивны, непременно стремятся убить себя или кого-то ещё, не способны выполнять никакой работы. В том, что шизофрения — это наследственное и неизлечимое заболевание и в том, что доверия таким людям нет. Вполне возможно, что всё это имеет под собой определённое обоснование. А теперь представьте себе, что в клинику попал водитель. Права у него отберут уже на следующей комиссии, а получит ли он II группу инвалидности — большой вопрос. Да и деньги она предусматривает не такие уж и большие.

Всё это большие проблемы, которые стоят и перед обществом, и перед медиками. Жаль лишь того, что оптимистический прогноз дать хочется, но он слабо сочетался бы с реальностью наших дней.

Ученые обнаружили молекулярный механизм возникновения шизофрении

Ученым удалось впервые обнаружить молекулярный механизм возникновения шизофрении: риск развития тяжелейшего заболевания оказался выше у людей, имеющих определенные варианты гена, который участвует в работе иммунной системы и «созревании» синаптических связей в головном мозге. О результатах работы сообщают подробная публикация в свежем номере Nature и краткая заметка, подготовленная редакцией журнала. О ней же рассказывают пресс-релизы Гарвардского университета и Института Броуд — биомедицинского исследовательского центра, работающего под эгидой Гарварда и Массачусетского технологического института.

Поиски генетических вариантов, которые могут быть связаны с повышенным риском развития шизофрении, ведутся уже не одно десятилетие. Однако до настоящего времени все сообщения об обнаружении «генов шизофрении» не выдерживали строгих проверок. Команде гарвардского профессора МакКэролла и их партнерам из 30 стран мира потребовалось около пяти лет на то, чтобы получить образцы ДНК и провести полногеномный поиск ассоциаций по более чем 65 тыс. геномов, показав, что потенциальный «виновник» может скрываться на 6—й хромосоме, в области, где расположены гены главного комплекса гистосовместимости (ГКГ).

Это одна из самых сложных и «густонаселенных» частей человеческого генома, которая кодирует три класса белков, играющих важнейшую роль в работе иммунной системы. Максимальный риск развития шизофрении оказался связан с вариантами гена, отвечающего за синтез молекул ГКГ III класса. Эти белки вовлечены в систему комплемента: циркулируя в крови, они активируются с появлением патогенных микроорганизмов или по сигналу других компонентов иммунитета, и, расщепляясь, образуют ферментные комплексы, атакующие клетку—мишень и вызывающие ее лизис.

Читайте так же:
Методики исследования и особенности мышления при шизофрении

Максимальный сигнал ученые получили при рассмотрении гена, кодирующего один из «поздних» белков системы комплемента (С4). Этот ген присутствует в двух формах — С4А и С4В, причем у разных людей может иметься в разном количестве копий, в короткой, либо длинной версии, содержащей ретровирусную вставку. В зависимости от конкретного набора этих вариаций, активность С4А и С4В у разных людей может быть различной. Изучив экспрессию РНК с этих генов, авторам удалось выяснить, как именно число копий и разные варианты С4А и С4В сказываются на этой активности. В частности, было показано, что увеличение числа копий ожидаемо усиливает экспрессию продуктов С4А и С4В, а наличие ретровирусной вставки повышает отношение С4А к С4В. В образцах людей, больных шизофренией, эти особенности стабильно оказывались выше.

Ранее одна из авторов новой работы Бет Стивенс (Beth Stevens) с коллегами продемонстрировала, что белки системы комплемента вовлечены в процесс синаптического прунинга, удаление «лишних» связей между нейронами головного мозга при его созревании. Активнее всего это происходит в пубертатный период, то есть именно тогда, когда обычно обнаруживаются первые признаки шизофрении — недаром одно из старых ее названий «ранняя деменция» (подробнее об истории этой болезни N+1 уже подробно писал). Это позволило ученым предположить о том, что повышенная активность С4 может нарушать течение синаптического прунинга, приводя к беспорядочному разрушению межнейронных связей и, в конечном счете, к тому, что мы называем шизофренией.

Чтобы доказать это, авторы провели эксперименты на линии лабораторных мышей, имеющих различное количество копий С4 (версий С4А и С4В в мышином геноме нет). Им удалось показать, что С4 играет в прунинге важнейшую роль, обеспечивая связь другого белка системы комплемента (С3) с синаптической мембраной — эта связь «помечает» синапсы для удаления. Чем большее число копий С4 имела мышь, тем больше белков с них синтезировалось, и тем активнее шло разрушение синапсов.

Косвенно на то же указывает и пониженная толщина коры больших полушарий, характерная для больных шизофренией. До сих пор специалисты не могли ответить даже на вопрос о том, является ли это причиной или следствием развития болезни. Теперь становится ясно, что все это может быть результатом аномально повышенной активности С4 и нарушения в процессах «созревания» головного мозга.


«Существует два пути создания лекарств, — сообщает по этому поводу редакторская заметка Nature. — Первый — простая удача, благодаря которой случайно обнаруживаются работающие вещества. Однако хотя такие совпадения привели к появлению многих чрезвычайно важных препаратов, этот метод невозможно систематизировать (. ) Второй, предпочтительный, путь состоит в понимании механизмов развития болезни и целенаправленном создании соединений, которые на них воздействуют». Кажется, теперь мы на верном пути.

Отношение к болезни при шизофрении

We have sent a confirmation email to <* emailAddressData *>.

Спасибо за регистрацию!

Благодарим Вас за проявленный интерес к нашему сайту. Данный ресурс ориентирован на специалистов здравоохранения Российской Федерации. Для активации вашего профиля нам необходимо проверить Ваш статус медицинского и фармацевтического работника Российской Федерации. После подтверждения внесенной Вами информации на адрес Вашей электронной почты будет отправлено уведомление об успешной регистрации и активации учетной записи.

To register, please fill in a few fields.

Для регистрации, пожалуйста, заполните несколько полей.

*I hereby confirm that I am a healthcare worker of the Russian Federation and give specific, informed and conscious consent to Pfizer Innovations LLC (hereinafter the «Operator»), registered at the address: Moscow, Presnenskaya embankment, house 10, floor 22, for processing my personal data including: surname, name, patronymic; Current city; name of the place of work, position; contact information (mobile / work phone and email address); data on visits to websites used by Pfizer Innovations LLC; other additional information about me that does not belong to special categories and biometric personal data that is generated during the period of cooperation with Pfizer Innovations LLC, including, but not limited to, information on attitudes towards Pfizer products, statistical information on the number of patients, as well as published information about me.

Читайте так же:
Общественно опасное деяния больных шизофренией

I grant the Operator the right to carry out the following actions with my personal data: collection, recording, systematization, accumulation, storage, clarification (update, change), extraction, use, transfer (access, provision, cross-border transfer), deletion and destruction by automated and (or) partially automated (mixed) processing of personal data.

  • LLC «AIKYUVIA Solutions» (Moscow, Dvintsev st., 12, building 1);
  • LLC «Radium» (Moscow, Chaplygin st., 6, 3rd floor, pom. II, room. 25);
  • Redox LLC, (Moscow, Volgogradskiy prospect, 42, building 42A, floor 3, room 3);
  • Supernova LLC ( . Moscow, Varshavskoe shosse, 132);
  • Companies belonging to the Pfizer Group of Companies located in the territories of foreign countries, providing adequate protection of the rights of subjects of personal data. Information about the Pfizer Group companies can be obtained on the website www.pfizer.com, as well as at any time upon an additional request sent to the Operator.

This consent is valid for 10 years.

I have been informed about the right to receive information regarding the processing of my personal data in accordance with the Federal Law of 27.07.2006, No. 152-FZ «On Personal Data». This consent can be revoked by me at any time by contacting the address of the Operator-Pfizer Innovations LLC or by phone. 8 495 287 5000.

*Настоящим, я подтверждаю, что являюсь работником здравоохранения Российской Федерации и даю конкретное, информированное и сознательное согласие ООО «Пфайзер Инновации» (далее «Оператор»), зарегистрированному по адресу: г. Москва, Пресненская набережная, дом 10, 22 этаж, на обработку моих персональных данных в составе: фамилия, имя, отчество; город проживания; наименование места работы, должность; контактная информация (мобильный/ рабочий телефон и адрес электронной почты); данные о посещениях веб-сайтов, используемых ООО «Пфайзер Инновации»; прочие дополнительные сведения обо мне, не относящиеся к специальным категориям и биометрическим персональным данным, которые формируются в период сотрудничества с ООО «Пфайзер Инновации», включая, но не ограничиваясь, сведениями об отношении к продукции Pfizer, статистическими сведениями о количестве пациентов, а также обнародованные сведения обо мне.

Я предоставляю Оператору право осуществлять с моими персональными данными следующие действия: сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передача (доступ, предоставление, трансграничная передача), удаление и уничтожение, путем автоматизированной и (или) частично автоматизированной (смешанной) обработки персональных данных.

  • ООО «АЙКЬЮВИА Солюшнс» (г. Москва, ул. Двинцев, д. 12, кор. 1);
  • ООО «Радиум» (г. Москва, ул. Чаплыгина, д. 6, 3 эт., пом. II, ком. 25);
  • ООО «Редокс», (г. Москва, Волгоградский проспект, дом 42, корпус 42А, этаж 3, ком. 3);
  • ООО «Супернова» (г. Москва, Варшавское шоссе, дом 132);
  • Компаниям, входящим в Группу компаний «Пфайзер», находящихся на территориях иностранных государств, обеспечивающих адекватную защиту прав субъектов персональных данных. Информацию о компаниях Pfizer Group можно получить на сайте www.pfizer.com, а также в любое время по дополнительному запросу, направленному в адрес Оператора.

Срок действия данного согласия — 10 лет.

Я проинформирован (-а) о праве на получение информации, касающейся обработки моих персональных данных, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 г. №152-ФЗ «О персональных данных». Данное согласие может быть отозвано мною в любой момент посредством обращения по адресу нахождения Оператора-ООО «Пфайзер Инновации» или по тел. 8 495 287 5000.

голоса
Рейтинг статьи
Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector