Klondajk-med.ru

Клондайк МЕД
0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Параноидная шизофрения эпизодического типа с нарастающим дефектом

Параноидная шизофрения эпизодического типа с нарастающим дефектом

Вопрос о классификации шизофрении со времени ее выделения в самостоятельную нозологическую форму остается дискуссионным. Единой для всех стран классификации клинических вариантов шизофрении до сих пор нет. Однако существует определенная преемственность современных классификаций с теми, которые появились при выделении шизофрении в нозологически самостоятельное заболевание. В этом отношении особого внимания заслуживает классификация E . Kraepelin , которая до настоящего времени используется как отдельными психиатрами, так и национальными психиатрическими школами.

E . Kraepelin выделял кататоническую, гебефреническую и простую формы шизофрении. При простой шизофрении, возникающей в юношеском возрасте, он отмечал прогрессирующее оскудение эмоций, интеллектуальную непродуктивность, утрату интересов, нарастающую вялость, замкнутость, он подчеркивал также рудиментарность позитивных психотических расстройств (галлюцинаторных, бредовых и кататонических нарушений). Гебефреническую шизофрению он характеризовал дурашливостью, разорванностью мышления и речи, кататоническими и бредовыми расстройствами. Как простой, так и гебефренической шизофрении свойственно неблагоприятное течение, в то же время при гебефрении E . Kraepelin не исключал возможности возникновения ремиссий. При кататонической форме описывалось преобладание кататонического синдрома в форме как кататонического ступора, так и возбуждения, сопровождаемых выраженным негативизмом, бредовыми и галлюцинаторными включениями. При выделенной позднее параноидной форме отмечалось доминирование бредовых идей, обычно сопровождаемых галлюцинациями или псевдогаллюцинациями.

В дальнейшем были выделены также циркулярная, ипохондрическая, неврозоподобная и другие формы шизофрении.

Основным недостатком классификации E . Kraepelin является ее статистический характер, связанный с главным принципом ее построения, — преобладание в клинической картине того или иного психопатологического синдрома. Дальнейшие исследования подтвердили клиническую неоднородность указанных форм и их различный исход. Например, совершенно неоднородной по клинической картине и прогнозу оказалась кататоническая форма, обнаружилась неоднородность острых и хронических бредовых состояний, гебефренического синдрома.

В МКБ-10 имеются следующие формы шизофрении: параноидная простая, гебефренная, кататоническая, недифференцированная и резидуальная. В классификацию заболевания включены также постшизофреническая депрессия, «другие формы» шизофрении и шизофрения неутонченная. Если для классических форм шизофрении не требуются специальные комментарии, то крайне аморфными представляются критерии недифференцированной шизофрении; что же касается постшизофренической депрессии, то выделение ее в качестве самостоятельной рубрики является вопросом в значительной степени дискуссионным.

Исследования закономерностей развития шизофрении, проведенные на кафедре психиатрии Центрального института усовершенствования врачей 1 и в Научном центре психического здоровья РАМН под руководством А. В. Снежневского, показали обоснованность динамического подхода к проблеме формообразования и важность изучения зависимости между типом течения болезни и его синдромальной характеристикой на каждом этапе развития заболевания.

1 В настоящее время Российская медицинская академия последипломного образования.

По результатам этих исследований были выделены 3 основные формы течения шизофрении: непрерывнотекущая, рекуррентная (периодическая) и приступообразно-прогредиентная с разной степенью прогредиентности (грубо-, средне- и малопрогредиентная).

К непрерывнотекущей шизофрении были отнесены случаи заболевания с постепенным поступательным развитием болезненного процесса и четким разграничением его клинических разновидностей по степени прогредиентности — от вялого с нерезко выраженными изменениями личности до грубопрогредиентного с выраженностью как позитивных, так и негативных симптомов. Вялотекущая шизофрения отнесена к шизофрении непрерывнотекущей. Но учитывая, что она имеет ряд клинических особенностей и в вышеуказанном смысле ее диагностика является менее определенной, описание этой формы дается в разделе «Особые формы шизофрении». Это нашло отражение и в приведенной ниже классификации.

Для приступообразного течения, отличающего рекуррентную, или периодическую, шизофрению, характерно наличие фазности в развитии болезни с возникновением отчетливых приступов, что сближает эту форму заболевания с маниакально-депрессивным психозом, тем более что аффективные расстройства занимают здесь значительное место в картине приступов, а изменения личности выражены нерезко.

Промежуточное место между указанными типами течения занимают случаи, когда при наличии непрерывнотекущего болезненного процесса с неврозоподобными, паранойяльными, психопатоподобными расстройствами отмечается появление приступов, клиническая картина которых определяется синдромами, сходными с приступами рекуррентной шизофрении или с состояниями иной психопатологической структуры, свойственными п р и — ступообразно-прогредиентной шизофрении.

Приведенная классификация форм течения шизофрении отражает противоположные тенденции в развитии болезненного процесса — благоприятную с характерной приступообразностью и неблагоприятную со свойственной ей непрерывностью. Эти две тенденции наиболее четко выражены в типичных вариантах непрерывнотекущей и периодической (рекуррентной) шизофрении, но между ними существует множество переходных вариантов, создающих континуум течения болезни. Это необходимо учитывать в клинической практике.

Здесь мы приводим классификацию форм течения шизофрении, ориентированную не только на наиболее типичные варианты ее проявлений, но на атипичные, особые формы заболевания.

Параноидная шизофрения эпизодического типа с нарастающим дефектом

Парано́идная шизофрени́я — один из типов шизофрении, характеризующийся доминированием галлюцинаций и (или) бреда, при этом разорванность речи, аффективное уплощение и кататонические симптомы могут присутствовать в лёгкой форме, но не являются основными в клинической картине. Параноидный тип шизофрении — наиболее часто встречающийся. Особенность этого типа — обязательное наличие бреда парафренного, параноидного или паранойяльного типов. Характерно преобладание галлюцинаторно-параноидных клинических картин, менее выраженные дефицитарные симптомы и более позднее по сравнению с другими формами шизофрении начало.

Читайте так же:
Почему я не такая как все шизофрения

Диагноз

МКБ-10

Параноидная шизофрения проявляется в основном через нарушение процессов мышления, которое выражается, главным образом, в искажённом восприятии или параноидном поведении и мышлении.

Согласно МКБ-10, диагноз параноидной шизофрении ставится при соответствии следующим критериям:

    • А. Должны выявляться (F20.0—F20.3) общие критерии шизофрении.
    • Б. Должны быть выраженными бред и галлюцинации (такие как бред преследования, значения и отношения, высокого родства, особой миссии, телесного изменения или ревности; «голоса» угрожающего или императивного характера, обонятельные или вкусовые галлюцинации, сексуальные или другие телесные сенсации).
    • В. Эмоциональная сглаженность или неадекватность, кататонические симптомы или разорванная речь не должны доминировать в клинической картине, хотя они могут присутствовать в лёгкой степени выраженности.

    — Международная классификация болезней Десятого пересмотра (МКБ-10)

    Виды бреда, которые могут присутствовать при параноидной шизофрении: бред преследования, мессианский, высокого происхождения, воздействия, ревности, отношения, значения, бред телесных изменений. Бредовые установки возникают либо остро, как озарение, либо постепенно в процессе перестройки личности. Параноидная шизофрения может сопровождаться чрезмерной религиозностью.

    Дифференциальный диагноз

    Важно исключить острые транзиторные психотические расстройства, шизоаффективное расстройство, хроническое бредовое расстройство и органическое бредовое расстройство. При острых транзиторных психотических расстройствах может присутствовать негативная и позитивная симптоматика шизофрении, но они, как правило, проходят в течение 2 недель. Немаловажно исключить факт индуцированного бреда, который может присутствовать, например, при воспитании детей в семье больных психическим заболеванием.

    Типы течения заболевания:

    • непрерывное F20.00
    • эпизодическое с нарастающим дефектом F20.01
    • эпизодическое со стабильным дефектом F20.02
    • эпизодическое ремитирующее F20.03

    Неполная ремиссия обозначается кодом F20.04, полная F20.05.

    В американском диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам 2-го издания (DSM-II) присутствовал «параноидный тип шизофрении» (код в руководстве 295.3). Выделялось 3 подтипа, в зависимости от преобладающих симптомов: hostile (враждебный), grandiose (грандиозный) и hallucinatory (галлюцинаторный).

    Диагностические критерии параноидного типа шизофрении (295.3x) в DSM-III-R (3-е пересмотренное издание):

      • А. Преобладание одной или нескольких систематизированных бредовых систем или частых слуховых галлюцинаций, связанных с одной темой.
      • Б. Отсутствие следующих проявлений: бессвязность речи, выраженное облегчение (неадекватность) ассоциаций, уплощённый или значительно нарушенный аффект, кататоническое поведение, резко дезорганизованное поведение.

      Диагностические критерии параноидного типа шизофрении (295.30) в DSM-IV-TR (4-е пересмотренное издание):

        • А. Преобладание одной или нескольких бредовых систем или частых слуховых галлюцинаций.
        • Б. Отсутствие следующих проявлений: дезорганизованная речь, кататоническое или дезорганизованное поведение, уплощённый или неадекватный аффект.

        В следующем издании DSM-5 типы шизофрении отсутствуют.

        Терапия

        Острый манифестный психоз при данном расстройстве лечится нейролептическими средствами и дезинтоксикационной терапией. Нарастание негативных расстройств можно предотвратить малыми дозами рисперидона (до 2 мг) и других нейролептиков, а также инсулинокоматозной терапией.

        Для поддерживающей терапии применяют антипсихотики-пролонги (галоперидол-депо, лиородин-депо), и карбонат лития при присутствии в структуре психоза аффекта.

        При резистентности к нейролептическим средствам применяют монолатеральную электросудорожную терапию.

        Непрерывно текущая и приступообразно-прогредиентная шизофрения

        Непрерывно текущая шизофрения в зрелом возрасте

        Единственный ее вариант — это параноидная или параноидальная шизофрения. Заболевание характеризуют:

        непрерывно прогрессирующее течение. В ходе болезни могут возникать периоды как обострения (экзацербации), так и относительного смягчения имеющейся симптоматики, которые, однако, не являются ни приступами и рецидивами, ни ремиссиями, так как болезненная структура существенным образом не меняется;

        начало активного периода, т. е. появление манифестных и типичных проявлений болезни, чаще относится к возрасту 30–35 лет;

        активному периоду болезни обычно предшествует длительный инициальный период, длящийся до 10 лет и более, при этом наблюдаются личностные расстройства и психопатоподобное поведение, навязчивые явления, расстройства самовосприятия, сенестоипохондрические нарушения, отрывочные обманы восприятия, нестойкие бредовые идеи, чаще в виде бреда отношения;

        из продуктивных нарушений в активном периоде преобладают бред и галлюцинации. Его окончанию может предшествовать появление симптомов вторичной кататонии;

        в зависимости от преобладания бредовых или галлюцинаторных нарушений принято разграничивать бредовый и галлюцинаторный варианты параноидной шизофрении. Бредовый вариант параноидной шизофрении в типичных случаях протекает в несколько этапов: паранойяльный этап со свойственным ему систематизированным бредом толкования различного содержания; параноидный этап, когда на первый план выходят бредовые идеи воздействия на пациента и/или воздействия пациента на окружающих; парафренный этап с экспансивными или депрессивными бредовыми идеями фантастического содержания. Длительность каждого этапа является достаточно неопределенной, каждый из них может длиться годами, до 10 и более лет.

        По-видимому, несколько менее благоприятным является галлюцинаторный вариант параноидной шизофрении. Он также протекает в три этапа: галлюцинаторный с преобладанием явлений вербального галлюциноза; параноидный с доминированием в клинической структуре псевдогаллюцинаций, преимущественно вербальных; и парафренный, когда содержание псевдогаллюцинаций приобретает фантастический характер. Галлюцинации и псевдогаллюцинации сопровождаются бредом соответствующего содержания. Длительность каждого этапа может достигать ряда лет, в целом же смена этапов происходит скорее, нежели при параноидном варианте;

        дефицитарные нарушения, заметные уже в инициальный период, в активной стадии болезни нарастают. Степень их выраженности, однако, у разных больных может быть различной, от умеренных до весьма выраженных. Если дефицитарные симптомы относительно сглажены, а длительность любого из этапов активного периода достаточно велика, то каждый из этапов бредовой и галлюцинаторной форм прогредиентой шизофрении мог бы претендовать на выделение в качестве самостоятельной болезненной формы. Особенно это касается бредового варианта параноидной шизофрении. Ранее, как известно, в качестве самостоятельных болезней некоторыми исследователями рассматривались паранойя и парафрения; в МКБ-10 выделяются «хронические бредовые расстройства»;

        в резидуальной стадии параноидной шизофрении основными симптомами являются разорванность мышления и шизофазия. В относительно связных фрагментах речи могут звучать актуальные в прошлом бредовые и галлюцинаторные расстройства.

        Параноидная шизофрения с бредовым расстройством в МКБ-10 кодируется шифром G20.00 + G22.0; параноидная шизофрения с хроническим бредовым расстройством — G20.00 + G22; параноидная шизофрения, галлюцинаторный вариант — G20.00 + G28; конечное состояние — G20.54, а также G20.5 (адаптированный вариант МКБ-10).

        При лечении прогредиентной шизофрении используются в основном нейролептики с антипсихотическим действием в высоких дозах (мажептил, галоперидол, стелазин, азалептин, рисполепт, зипрекс) и нередко в разных комбинациях, нейролептики пролонгированного действия (галоперидол-деканоат, модитен-депо, клопиксол-депо, флуанксол-депо). Если назначенный курс теpaпии не приводит к улучшению в течение полутора месяцев, его следует сменить другим.

        В случаях резистентности к терапии анализы показывают очень низкую концентрацию препаратов в плазме. Для преодоления резистентности к лечению помимо смены препаратов могут быть использованы препараты лития, анаприлин, бензодиазепины, карбамазепин, электрошоки, инсулиновые шоки, сульфозинотерапия, а также иммуномодуляторы, в частности левомизол (150 мг в два приема в течение полутора месяцев). «Терапией отчаяния» является чреватая осложнениями мегадоза нейролептиков (в 9–10 раз превышающая обычные суточные дозы) с последующим обрывом лечения («метод зигзагов»). Обязательно назначение ноотропов и корректоров нейролепсии. В случаях тяжелой нейролепсии применяют методы гемосорбции и плазмаферез. После достижения терапевтической ремиссии следует переходить к поддерживающей и противорецидивной терапии; наиболее эффективно при этом использование препаратов длительного действия. Очень важным является раннее выявление и начало терапии. Психотерапевтические методы ощутимого эффекта не дают.

        Читайте подробнее о лечении шизофрении

        Приступообразно−прогредиентная (шубообразная) шизофрения

        Различают три ее формы: злокачественную, параноидную или прогредиентную и шизоаффективную.

        1. Злокачественная шубообразная шизофрения. По клинической структуре граничит с проявлениями злокачественной юношеской шизофрении. Провести это разграничение в некоторых случаях достаточно сложно. Проявляется приступами с тяжелой симптоматикой и длительностью до года и более, а также относительно короткими межприступными интервалами, в которых выявляется быстрое накопление дефицитарной симптоматики и сохраняются весьма серьезные продуктивные симптомы, хотя и в рудиментарной форме.

        В инициальном периоде на фоне атипичных гипоманиакальных и субдепрессивных состояний с психопатоподобной симптоматикой наблюдаются неразвернутые продуктивные расстройства практически всего спектра, включая кататонические. Обнаруживаются также значительные дефицитарные нарушения, в первую очередь обеднение эмоций и снижение активности. Длительность этого периода составляет 2–2,5 года.

        Активный период болезни характеризуют манифестные приступы с крайне полиморфной (от сенестопатии до кататонии), изменчивой и обычно неразвернутой продуктивной симптоматикой, возможно, однако, стойкое доминирование кататонии, обычно субступора. Активный период образуют несколько приступов (до 3–4), первый из которых обычно возникает в возрасте 12–14 лет.

        В резидуальном периоде болезни выявляется грубый шизофренический дефект. Тем не менее пациенты сохраняют способность выполнять несложные трудовые операции и при помощи извне адаптироваться к жизни в социуме. Не всегда последствия болезни столь фатальны. А.С.Тиганов свидетельствует о том, что случаются «стойкие и длительные ремиссии с различной степенью изменений личности».

        В МКБ-10 кодируется шифрами: 20.21 + 20.11 (преобладает кататоническая и гебефренная симптоматика); 20.01 (преобладает параноидная симптоматика); 20.31 (наблюдается полиморфная или «недифференцированная» симптоматика).

        2. Шубообразная параноидная шизофрения или параноидный вариант шубообразной шизофрении. Отличается разнообразием приступов, в которых преобладают, однако, бред и галлюцинации, а также широкой вариабельностью качества ремиссий после приступов и тяжестью резидуальных расстройств в целом, длительность приступов колеблется от нескольких недель до ряда месяцев и даже лет; в последнем случае картина болезни приближается к параноидной шизофрении, и только наличие отчетливых аффективных расстройств может прояснить существо дела.

        В инициальном периоде болезни наблюдаются медленно нарастающие изменения личности (от нивелировки индивидуальных качеств до актуализации скрытых ранее особенностей личности), эмоциональное оскудение, снижение активности, на этом фоне могут возникать атипические аффективные сдвиги с психопатоподобным поведением, а также паранойяльные структуры с разной степенью их систематизации. Иными словами, уже в начальном периоде возможно появление стертых аффективно-бредовых расстройств. Это обстоятельство осложняет определение длительности инициального периода и времени перехода последнего в активную стадию болезни.

        Активный период болезни в типичных случаях характеризуют острые психотические приступы с интерпретативным бредом и эпизодами чувственного бреда (бредовый вариант болезни) или вербальным галлюцинозом (галлюцинаторный вариант болезни), приступы с бредовым и галлюцинаторным вариантами синдрома Кандинского-Клерамбо, а также бредовый и галлюцинаторный варианты острой парафрении. Последовательность развития приступов, если иметь в виду их клиническую структуру, идентична сценарию динамики параноидной шизофрении: в первом приступе доминируют паранойяльный синдром или синдром вербального галлюциноза, во втором — синдром психического автоматизма, в третьем — парафренный синдром. Таким образом, всего приступов должно быть только три.

        Реальность, однако, не всегда подчиняется данной теории. Что касается аффективных расстройств, то в первом приступе на фоне несколько сниженного настроения преобладает бредовое настроение; во втором приступе отчетливо представлены депрессивные или маниакальные нарушения, в третьем, парафренном, преобладает повышенный фон настроения. Наличие аффективного радикала у данной формы болезни ставит трудную задачу разграничения ее с шизоаффективным расстройством (существующим пока что в гипотезе) и шизоаффективной шизофренией, обозначенной в действующей отечественной номенклатуре. А.С.Тиганов в «Руководстве по психиатрии» (1999) ограничивается лишь указанием на то, что шизоаффективная шизофрения проявляется приступами с депрессивнобредовой, депрессивно-кататонической, а также с маниакально-бредовой и маниакально-кататонической симптоматикой, завершаясь в итоге «нажитой» циклотимией.

        В резидуальном периоде данной формы болезни наблюдается неполная ремиссия или стабильный дефект разной степени выраженности с дефицитарными и, по-видимому, некоторыми остаточными продуктивными нарушениями.

        Помимо близкой к параноидной существует, как указывает А.С.Тиганов, и шубообразная шизофрения, «близкая к вялотекущей», в этом случае нарушения, связанные с непрерывным течением процесса, представлены патологией самовосприятия, ипохондрией, сенестопатиями, истерической симптоматикой. Манифесту болезни могут предшествовать циклотимоподобные расстройства. Сами приступы, как правило, аффективные — чаще это депрессии, нежели мании.

        При этом нарушения, которые были до приступа, отступают как бы на второй план. Если аффективный радикал в приступах выражен в стертой форме, на авансцену выступают обострившиеся межприступные расстройства. Иногда развиваются сдвоенные аффективные приступы (депрессия, а затем сразу мания или мания и тотчас вслед за ней депрессия). Случаются приступы по типу клише, но возможно и их усложнение с развитием чувственного бреда. Манифестный приступ может быть один, чаще бывает несколько приступов, длительность которых составляет месяцы и реже — годы. После окончания приступов наступает резидуальный период со стойкими изменениями личности и остаточными неврозоподобными симптомами.

        К проблемам отграничения шубообразной шизофрении от смежных болезненных форм (шубообразная параноидная и шизоаффективная шизофрения, шизоаффективное расстройство) добавляется и ряд других, не менее важных. Это касается, например, характера шубов. Так, у больных могут возникать приступы онейроидной кататонии, которые шубообразной шизофрении будто бы не свойственны. Если такие приступы не ведут к дальнейшей регрессии личности, они не являются собственно шубами и, следовательно, указывают на тенденцию к переходу шубообразной шизофрении в рекуррентную, во всяком случае, требуют какой-то осмысленной оценки. Здесь, кстати, видна и другая проблема — проблема взаимосвязи клинической структуры приступов и межприступных интервалов.

        Опираясь на данные о последних, невозможно, оказывается, предсказать, будет ли очередной приступ, когда он может быть и какими нарушениями будет представлен. Точно так же по характеру самого приступа очень сложно прогнозировать, как долго он может продолжаться, к каким последствиям приведет, окажется очередным или финальным эпизодом. Много неожиданностей таит и сама картина приступов, в которой могут сочетаться исключающие друг друга расстройства, например приподнятое настроение с бредом величия сосуществуют с мучительными сенестопатиями и ипохондрическим бредом. В одном пациенте при этом как бы уживаются две больные личности или даже три, если больной внешне ведет себя вполне упорядоченно и не теряет связи с реальностью.

        Обозначение такого приступа парафренным является явно односторонним и в этом смысле не совсем точным. Не очень ясно, какие приступы наиболее характерны для шубообразной шизофрении: те, которые стоят ближе к непрерывной шизофрении, или те, которые указывают на сходство с рекуррентной шизофренией? Определенно можно говорить пока только о континууме с двумя полюсами, заполненном разного рода переходными структурами. Наконец, при шубообразной шизофрении могут возникать и фебрильные приступы, предсказать время наступления которых невозможно, как невозможно и предвидеть, что ждет такого пациента впереди.

        Дополнительные сложности возникают и при кодировании шубообразной шизофрении по МКБ-10, где заболевание в общем виде определяется как шизофрения, течение эпизодическое с нарастающим дефектом (G20.х1), но по кодам представляется то как категорическая, гебефреническая, параноидная шизофрения, другие острые психотические расстройства, недифференцированная шизофрения, то как другие острые бредовые психотические расстройства. Если добавить к этому возможные ошибки кодирования, то статистика окажется фактически фикцией, какой, впрочем, и без того она бывает достаточно часто.

        Многообразие клинической структуры приступов и межприступных интервалов требует тщательного, продуманного, индивидуализированного подхода к лечению больных. Ограничимся здесь лишь тем, что при лечении возникают различные задачи: купирование острых состояний, воздействие на психотическую симптоматику, устранение аффективных нарушений, воздействие на неврозоподобную симптоматику, редуцирование негативных нарушений, профилактика очередных приступов, социальная реабилитация в межприступных интервалах и в резидуальный период болезни. Используется, таким образом, весьма широкий спектр психотропных препаратов в различных комбинациях и с постоянной коррекцией лечебных мероприятий. Большое значение приобретает и психотерапия, особенно в межприступных интервалах и в резидуальный период болезни.

        ТИПЫ ТЕЧЕНИЯ ШИЗОФРЕНИИ

        Систематика шизофрении, основанная на синтезе синдромологии и общих тенденций течения (А. А. Снежневский, I960, 1966, 1969) включает 3 основных типатечения:

        2. Приступообразный (периодический, реккурентный)

        3. Приступообразно-прогредиентный (шубообразный)

        Хотя каждая форма течения содержит различные клинические варианты (см. ниже), отличающиеся по темпу прогредиентности, по возрастному фону, общий стереотип развития болезни внутри каждой из основных групп остается единым.

        Непрерывнотекущий тип течения шизофрении.

        Характерен для параноидной, гебефренической и простой форм. Этот тип течения наиболееполно отражает особенности шизофрении как прогредиентного заболевания, в клинических проявлениях которого сочетаются продуктивные и негативные симптомы. Без лечения болезнь развивается неуклонно и беспрерывно до возникновения дефекта. «Ремиссии» (в условном смысле) обычно бывают следствием лечения и удерживаются до тех пор, покаприменяется поддерживающая терапия. Темп развития болезни различен:

        A) малопрогредиентная, вялотекущая шизофрения — характеризуется вялым, доброкачественным течением, неглубокими изменениями личности, неврозоподобной, психопатоподобной и паранойяльной продуктивной симптоматикой.

        Б) среднепрогредиентная, параноидная шизофрения — характеризуется постепенной сменой паранойяльного, параноидного и парафренного синдромов, нарастанием шизофренического дефектаи исходом в параноидноеслабоумие.

        B) злокачественная шизофрения — включает в себя простую шизофрению (быстрое нарастание шизофренического дефекта без продуктивной симптоматики), кататоническую (гебефреническую) и раннюю параноидную форму. Заболевание у этих больных возникает в подростковом и юношеском возрасте и в течение 3-5 лет приводит к выраженному дефекту (параноидное, кататоно-гебефрен- ноеи бормочущееслабоумие).

        Приступообразно-прогредиентный (шубообразный) тип течения шизофрении.

        Характеризуется смешанным типом течения, при котором приступы чередуются снепрерывным течением. Начало обычно в подростковом возрасте, часто с изменений личности. Манифестные приступы длительны (несколько лет), особенно деперсонализационные и психопатоподобные (гебоидные). Последующие приступы полиморфны, сочетают в себе аффективные, неврозоподобные, бредовые и псевдогаллюцинаторные расстройства; либо мономорфные, в которых доминируют расстройства параноидного ряда (острый параноидный синдром, острый синдром Кандинского-Клерамбо, вербальный галлюциноз, острый парафренный синдром). Возможно течение с утяжелением каждого последующего приступа. Может быть исход в непрерывное течение. В ремиссиях отмечаются выраженный инфантилизм, психопатизация, чудаковатость, нажитая циклотимия, остаточная продуктивная симптоматика. Ремиссия — светлый промежуток, который может быть полным (практически временное выздоровление) и неполным (с признаками шизофренического дефекта или с остаточными симптомами прошедшего приступа).

        Прогноз в случаях приступообразно-прогредиентной шизофрении должен быть осторожным: отмечаются случаи поздних ремиссий после многолетних ка- татоно-бредовых приступов, а так же — повторные тяжелые приступы после многолетних ремиссий.

        Наиболеетипичен для параноидной формы шизофрении.

        Приступообразный (периодический, рекуррентный) тип течения шизофрении.

        Характеризуется полиморфностью приступов онейроидно-кататонического или аффективного типов. Первые приступы, обычно стертые, аффективные, не всегда распознаются. Манифестные приступы более глубокие, с помрачением сознания, псевдогаллюцинациями, фантастическим бредом. С течением времени происходит удлинение приступов, но клиническая картина их становится более простой (аффективной). Частота приступов различна: от 1-2 в течение жизни, до ежегодных обострений. Возможно возникновение серии приступов с кратковременными и неполными ремиссиями. Изменения личности выражены незначительно в виде легкой астенизации, снижения активности, повышения сенситивности и полярных колебаний аффекта.

        СТАДИИ РАЗВИТИЯ ШИЗОФРЕНИИ

        Шизофрения, как и большинство заболеваний, проходит в своем развитии

        несколько стадий: инициальную, стадию развития заболевания, конечную.

        Инициальная стадия — возникает остро, подостро и медленно (постепенно). При остром начале шизофрении продуктивная психопатологическая симптоматика возникает внезапно, бурно и нарастает в течение нескольких дней. У больных отмечается растерянность, аффект недоумения, тревоги и страха, бредовое восприятие окружающего ложные узнавания, симптом инсценировки. Характерно для острой начальной шизофрении состояния возбуждения или ступора (чаще кататонического). Параноидный синдром при остром начале характеризуется более конкретными бредовыми расстройствами, яркими галлюцинациями, выраженной эмоциональной реакцией, беспорядочной сменой аффекта. Состояние больного крайне изменчиво, различные синдромы сменяют друг друга или сочетаются одновременно в статусе больного. Острое начало наблюдается при приступообразном типетечения заболевания.

        При развитии заболевания и нарастании его на протяжении недель и месяцев говорят о подостром начале шизофрении. Симптоматика в этом случае характеризуется изменениями личности с нарастанием аутизма и эмоционального оскудения, либо с грубостью, расторможенностью, дурашливостью. Выявляются навязчивости, сенестопатически-ипохондрические расстройства, депрессия. Постепенно утрачивается критика к своим ощущениям, навязчивости приобретают характер автоматизмов, ипохондрические расстройства — характер бредовых идей, депрессивная заторможенность — вялости или кататонического ступора. Подостро чаще манифестируют приступы приступообразно-прогредиентной шизофрении.

        При медленном, постепенном развитии шизофрении бывает трудно установить год началазаболевания. Оно возникает незаметно, меняя характер, личность больного. Отмечается появление вялости, снижение или изменение интересов, явления «метафизической интоксикации», аутизм, эмоциональное оскудение, неадекватность. Полиморфные навязчивости возникают по типу тиков, двигательных стереотипий, постепенно становятся чрезвычайно инертными, однообразными с исчезновением компонента борьбы, быстрым присоединением ритуалов. Возникают деперсонализационные расстройства, истерические, сенестопатиче- ски-ипохондрические. Бредовые идеи характеризуются паранойяльным синдромом, постепенно расширяющимся и усложняющимся. Медленное начало характерно для непрерывной вялотекущей и параноидной форм.

        Конечные состояния при шизофрении характеризуются различной степенью шизофренического дефекта от снижения уровня личности с астенизацией и дисгармонией до выраженного слабоумия.

        Среди конечных состояний отмечаются:

        — апатическое слабоумие с уменьшением психической активности и нарастанием аутизма;

        — параноидное слабоумие с отрывочными бредовыми идеями величия, отдельными слуховыми галлюцинациями, распадом бредовой системы, непостоянными кататоническими расстройствами;

        — «бормочущее слабоумие» — с преобладанием стереотипного беспокойства, гебефреническими проявлениями, эпизодами кататонического возбуждения с негативизмом, речевого возбуждения в виде невнятного бормотания без побуждения извне (разорванность до вербигерации — шизофазия).

        ПРОГНОЗ ПРИ ШИЗОФРЕНИИ

        Смертельные исходы бывают при фебрильной шизофрении, суициды наиболее опасны при императивных слуховых галлюцинациях, при атипичной депрессии (шизоаффективныепсихозы), при постшизофренической депрессии.

        Шизофреническим дефектом завершается без лечения параноидная, гебефреническая и простая формы. При острой полиморфной шизофрении каждый приступ может закончиться и практическим выздоровлением, и выраженным дефектом. При повторении приступов дефект обычно нарастает, за что их называют «шубами» (т.е. сдвигами). Дефект может поначалу проявляться изменениями характера типа нажитой астенизации, психопатизации, подозрительности, паранойяльного толкования окружающего, чудаковатостью, резидуальными психотическими расстройствами.

        Дажепри интенсивном лечении прогностически малоблагоприятными признаками являются гебефреническая симптоматика, синдром Кандинского-Кле- рамбо, обонятельные галлюцинации, стойкий вербальный галлюциноз, а так же нарастающая прибавкамассы телабез улучшения психического состояния.

        При вялотекущей шизофрении прогноз значительно лучше. Около 1/3 случаев завершается хорошей стойкой ремиссией, граничащей с практическим выздоровлением; в другой 1/3 психопатоподобные или неврозоподобные нарушения оказываются стойкими и препятствуют социальной адаптации; наконец, еще в 1/3 случаев вялотекущая шизофрения сменяется параноидной или простой формой.

        Паранойя трудно поддается лечению, и улучшение происходит нередко лишь спостарением и падением активности.

        При шизоаффективных психозах прогноз тем лучше, чем ближе картина фаз к маниакально-депрессивному психозу.

        ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ И ТЕЧЕНИЯ ШИЗОФРЕНИИ

        Детская шизофрения — встречается относительно редко. Начало обычно постепенное, с беспричинных и нелепых страхов, двигательных и речевых стереотипий (бесконечное повторение одних и тех же движений, выкрикивание одних и тех же слов). Патологические фантазии не отделяются от реальности. Воз-

        голоса
        Рейтинг статьи
Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector