Klondajk-med.ru

Клондайк МЕД
0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Применение ноотропов в комплексной терапии энуреза у детей

Применение ноотропов в комплексной терапии энуреза у детей

Опубликовано в журнале:
Медицинский вестник, № 3-4 (430-431), 1 февраля 2008 г.


Л.М. КУЗЕНКОВА, заведующая отделением психоневрологии Института педиатрии, доктор медицинских наук
О.И. МАСЛОВА, консультант Консультативно-диагностического центра, профессор, доктор медицинских наук
А.Г. ТИМОФЕЕВА, ученый секретарь, кандидат медицинских наук
О.В. БЫКОВА, старший научный сотрудник отделения психоневрологии Института педиатрии, кандидат медицинских наук ГУ «Научный центр здоровья детей» РАМН (Москва)
А.С. АРТЮХИНА, доктор медицинских наук. Центр лечения детей с нарушениями мочеиспускания (Волгоград)

Энурез — расстройство, проявляющееся стойким, непроизвольным мочеиспусканием днем или ночью (без связи с временем суток). У детей 1,5-2 лет недержание мочи является физиологическим явлением, связанным с незрелостью соматовегетативной регуляции. В возрасте 3-4 лет начинают устанавливаться навыки задержки мочи при наполнении мочевого пузыря, к 5 годам жизни контроль за тазовыми функциями достигается в преобладающем большинстве случаев. По разным данным, ночным энурезом страдают от 10 до 20% детей в возрасте 5 лет, 5% — десятилетних и 2% — больных от 12 до 14 лет. По мере взросления распространенность энуреза снижается, и к 18 годам он сохраняется лишь у 1% подростков. У мальчиков ночное недержание мочи наблюдается чаще, чем у девочек (2:1 до 3:2), дневное недержание мочи чаще отмечается у девочек.

Этиология

Этиология расстройств мочеиспускания мультифакториальная и основными причинами являются:
— инфекции мочевыводящей системы;
— пороки развития и нарушения функции почек, мочевого пузыря и мочевыводящих путей;
— органические поражения нервной системы, неврозы; расстройства психики (редко) и психологические стрессы;
— нарушения циркадного ритма секреции гормонов, регулирующих экскрецию воды и солей (вазопрессин, натрийуретический гормон, система ренин-ангиотензин-альдостерон);
— врожденное нарушение формирования условного «сторожевого» рефлекса;
— задержка становления навыков регуляции мочеиспускания;
— нарушение приобретенного рефлекса мочеиспускания вследствие воздействия неблагоприятных факторов;
— наследственная отягощенность.

Основа регулирования функции мочевого пузыря представляется сложной и не до конца изученной. Местные внутристеночные нервные узлы, спинальные, подкорковые (зрительный бугор и гипоталамус) и корковые (парацентральная долька, передняя центральная извилина) центры регуляции мочеиспускания объединены проводящими путями в единую функциональную систему. Взаимодействие различных элементов этой системы реализуется в 12 интегральных пузырных рефлексах. Недостаточность или избыточная активность хотя бы одного из пузырных рефлексов может вызвать серьезные нарушения функции мочевого пузыря.

Профилактика развития энуреза связана со своевременным формированием навыков опрятности, выявлением и лечением урологической патологии, комфортной психологической обстановкой в семье и коллективе.

Классификация

Выделяют дневной энурез — недержание мочи в течение дня и ночной — мочеиспускание во время сна. Кроме того, различают первичный (персистирующий) и вторичный, или психогенный (приобретенный) энурез. При первичном энурезе у пациента контроль над функциями мочевого пузыря не сформирован с рождения. При вторичном энурезе условный рефлекс, вызывающий пробуждение, уже был выработан, но оказался утрачен или резко ослаблен по ряду причин (психическая травма, тяжелые инфекционные заболевания, интоксикации).

Клиническая картина и диагностика

Клиническую картину смотрите в таблице 1.

Таблица 1. Клиническая картина первичного и вторичного энуреза

Диагностика и дифференциальная диагностика энуреза основывается на адекватной оценке анамнестических, клинических и параклинических данных (табл. 2).

Таблица 2. Анамнестические, клинические и параклинические данные энуреза

Лечение

Немедикаментозное лечение: использование мочевых будильников, ночные пробуждения по расписанию, обязательное опорожнение мочевого пузыря перед сном, жесткая постель, комфортный температурный и световой режим, благоприятная психоэмоциональная обстановка, психотерапия (только при лечении детей с нормальным интеллектом), диетотерапия, ограничение потребления любой жидкости после ужина, исключение из рациона продуктов, обладающих мочегонным действием, физиотерапия.

Читайте так же:
Что такое реактивная и личностная тревожность

Хирургическое лечение назначают при пороках развития мочевыводящей системы или при стойком отсутствии эффекта от консервативной терапии.

Лекарственная терапия:
1. При энурезе вследствие инфекции мочевых путей назначаются антибиотики и уросептики (с учетом чувствительности выделенной патогенной микрофлоры к антибиотикам).
2. При первичном ночном энурезе — десмопрессин в дозе 0,2 мг 1 раз на ночь, при недостаточном эффекте — увеличение дозы до 0,4 мг. Курс лечения — от 6 недель до 3 месяцев с последующей отменой препарата в течение одной недели и возобновлением терапии при необходимости.
3. При нейрогенной дисфункции мочевого пузыря — м-холинолитики.
4. При вторичном (психогенном) ночном энурезе — препараты ноотропного, тимолептического действия, транквилизаторы.

Поскольку в патогенезе энуреза значительная роль принадлежит нарушению интегративных функций центральной нервной системы, то не вызывает сомнения необходимость воздействия на высшие центры регуляции актов мочеиспускания с помощью нейротропных средств. При вторичном энурезе рекомендуются препараты, улучшающие метаболические и биоэнергетические процессы в нервных клетках, влияющие на нейромедиаторные системы мозга, — ноотропы.

Одним из таких препаратов является Пантогам® — кальциевая соль Б(+)-пантоил-гамма-аминомасляной кислоты. Положительный терапевтический эффект Пантогама® у детей с вторичным энурезом обусловлен его вегетотропной активностью, транквилизирующим действием, способностью повышать контроль подкорковых областей, стимулировать корковую деятельность и формирование условно-рефлекторных связей, а также воздействовать непосредственно на функции сфинктера, т.к. метаботропные ГАМК-рецепторы найдены не только в центральной нервной системе, но и во многих внутренних органах, в т.ч. и в мочевом пузыре.

Многочисленные исследования показали эффективность препарата Пантогам® для коррекции невротических состояний, часто сопровождающих энурез у детей. Прием Пантогама® расширяет адаптационные возможности ребенка путем нормализации соматовегетативных, когнитивных и эмоциональных компонентов психической деятельности детей.

При первом назначении Пантогама® рекомендуется титрование дозы в начале курса лечения и по его окончании, по трапеции (постепенное наращивание дозы в течение 10- 20 дней, прием препарата в максимальной дозе на протяжении 20-30 дней и затем снижение дозы в течение следующих 10-20 дней до полной отмены). Возможно повторение курса 2- 3 раза в год. В схему лечения «большими» ноотропами, к которым мы относим Пантогам®, не рекомендуется одновременное назначение других ноотропов. Однако показано назначение сосудистых средств, поливитаминов и антиоксидантов.

Лечение энуреза

Лечение энуреза

Ночным энурезом называется периодическое недержание мочи во время сна у детей старше 5 лет при отсутствии врожденных или приобретенных дефектов/пороков развития/заболеваний мочевыводящих путей.

Энурез может быть и дневным, но его частота значительно меньше в сравнении с ночным (85%) и составляет всего 5%. Около 10% детей имеют смешанную форму энуреза с непроизвольным мочеиспусканием в дневное и ночное время.

Первичный и вторичный энурез:

Первичный энурез – непроизвольное мочеиспускание у детей старше 5 лет без предшествующего сухого периода, то есть с рождения.

Вторичный энурез наблюдается у детей старше 5 лет после периода успешного контроля мочеиспускания («сухих ночей») на протяжении 6 месяцев и более.

Почему необходимо заниматься лечением энуреза у детей:

  • Энурез нарушает самооценку ребенка и его социальную адаптацию, приводит к формированию комплексов вокруг данной проблемы;
  • При отсутствии лечения энурез может «переходить» во взрослую жизнь в 2-5% случаев, а также может стать причиной развития никтурии у взрослого – частого мочеиспускания в ночное время;
  • Не стоит ожидать, что энурез «сам пройдет с возрастом». Необходимо тщательное определение причин и грамотная коррекция!
Читайте так же:
Причины ночного энуреза у женщин лечение

Лечение энуреза: современные методы и подходы

Тактика лечения энуреза у детей определяется причиной и механизмами его развития, результатами урологического и неврологического обследования. Лечение комплексное и подбирается индивидуально.

Лечением энуреза занимаются не только детские урологи, но и неврологи, педиатры, нефрологи. В первую очередь исключаются: пороки развития мочевых путей, инфекционно-воспалительные заболевания, патология центральной, болезни эндокринной системы (сахарный, несахарный диабет). Тщательно изучается анамнез.

Часто эпизодам недержания мочи у детей предшествуют психические травмы или сильные переживания, проблемы в семье (развод, ссоры родителей и прочее). Большое внимание уделяется оценке психомоторного развития ребенка, его эмоционального фона, наличия факторов перинатального поражения нервной системы.

В зависимости от причин и механизмов формирования лечение энуреза направлено на:

  • Уменьшение эпизодов недержания мочи и частоты мочеиспусканий;
  • Увеличение эффективного объема мочевого пузыря;
  • Нормализация и контроль функции детрузора мочевого пузыря (мышцы, сокращение которой приводит к опорожнению мочевого пузыря);
  • Увеличение периода ремиссии, достижение «сухих ночей»;
  • Оптимизацию питьевого режима, питания, навыков контроля над ночными мочеиспусканиями;

Варианты лечения:

  • Мотивационная, поведенческая терапия:
    касается психологической коррекции понимания ребенком важности соблюдения питьевого режима, повседневной активности и т.д. Со стороны родителей важно не стыдить, не наказывать и не упрекать ребенка, помочь ребенку правильно справляться с ситуацией;
  • Лекарственное лечение:
    существует несколько групп препаратов, влияющих на различные звенья механизмов развития энуреза. При неврозоподобных состояниях, служащих причиной энуреза, применяютя препараты из группы ноотропов, нейропротекторных препаратов;
  • Alarm-терапия:
    применение мочевого (энурезного) будильника. Мочевой будильник представляет собой специальное устройство, состоящее из сенсора, помещаемого на бельё, и звукового (или вибрирующего) будильника. Смысл аlarm-терапии состоит в формировании у ребенка навыка пробуждения до того момента, как он намочит постель, и последующем – контролировании ночного энуреза.

Лечение энуреза в Нижнем Новгороде:

В реабилитационно-развивающем центре «Тонус КРОХА» проводится диагностика и лечение энуреза у детей. Специалисты выбирают индивидуальную программу лечения, объясняют родителям необходимые рекомендации общения с ребенком и организации его режима дня на момент лечения и в дальнейшем для профилактики данной проблемы.

Препараты для лечения детского энуреза

Звезда не активнаЗвезда не активнаЗвезда не активнаЗвезда не активнаЗвезда не активна

Энурез — в основном ночное недержание мочи у ребенка старше 5 лет при отсутствии органических причин этого расстройства. При наличии дневного недержания мочи целесообразно диагностировать нейрогенный мочевой пу­зырь, что может сочетаться с энурезом. Рассматривается в рамках концепции нарушения развития функции нейрогуморального контроля мочеиспускания.

Частота встречаемости энуреза наибольшая у маленьких детей и постепен­но уменьшается с возрастом. Заболевание чаще наблюдается у мальчиков, чем у девочек, соотношение между полами 3:2. По данным эпидемиологических иссле­дований, в пятилетнем возрасте энурез имеет место у 18% мальчиков и 15% дево­чек, в семилетнем — соответственно у 16% и 14%, в девятилетнем’ — у 8 и 8,5%, в одиннадцатилетнем — у 8% и 4%, в тринадцатилетнем возрасте — у 4% мальчи­ков и у 2,5% девочек.

Классификация энуреза

В зависимости от времени суток энурез классифицируют на дневной и ноч­ной. Ночной энурез — недержание мочи в ночное время (во сне) по достижении возраста, в котором ожидается наличие контроля за функцией мочевого пузыря. Дневной энурез — недержание мочи у детей в дневное время (во сне и в состоя­нии бодрствования). Фактически наличие дневного недержания мочи предпо­лагает наличие нейрогенной дисфункции мочевого пузыря.

В зависимости от предрасполагающих факторов энурез делят на первич­ный и вторичный.

1. Первичный (персистирующий, неврозоподобный) энурез

Под первичным энурезом понимают ночное недержание мочи, наблюдаемое с рождения без «сухих» периодов.

Читайте так же:
Молитва от заикания для взрослого

Для этой формы основным фактором, предрасполагающим к болезни, является наследственность. В семьях, где у одного из родителей в детстве был энурез, вероят­ность его развития у потомства составляет 44%; при наличии заболевания у обоих родителей — в 77% случаев; от здоровых родителей — в 15% случаев. Патогенетичес­кой основой первичного энуреза является недостаточное повышение уровня вазопрессина в плазме крови в ночное время, в результате чего не возникает нормального снижения экскреции мочи во время сна В соответствии с международной классификацией нарушений сна первичный энурез относится к парасомниям и возникает только в фазу медленного сна. Непроизвольное мочеиспускание во время сна совершается по типу пароксизма с выбросом большого количества мочи, что может сопровождаться задержкой дыхания и вегетативными проявлениями. После эпизода энуреза восста­навливается нарушенная ритмическая смена стадий сна.

Персистирующая форма заболевания встречается у 75-80% больных энурезом.

2. Вторичный (эксквизитный, невротический) энурез

Вторичный энурез — появление ночного недержания мочи после «сухого» периода (не менее 6 месяцев).

В качестве предрасполагающих на первый план выступают психосоциаль­ные факторы, формирующие невротические расстройства. Невротической формой заболевания страдает примерно 20-25% всех больных энурезом.

2. Клиника

Диагностические критерии энуреза

  1. Хронологический и умственный возраст ребенка не менее 5 лет.
  2. Частота упускания мочи во время сна не реже 2 раз в месяц у детей в возра­сте до 7 лет и не реже 1 раза в месяц у детей в возрасте 7 лет и старше.
  3. Отсутствие анатомических аномалий мочевыделительных путей, эпилептических припадков, других неврологических расстройств или психических заболеваний.
  4. Отсутствие психического расстройства
  5. Длительность энуреза — не менее 3 месяцев.

Клинические находки при ночном недержании мочи и вероятный диагноз

Сон глубокий — неврозоподобный энурез

Сон тревожный со сновидениями — невротический энурез

Нарушения характера мочеиспускания:

Дизурия — недержание мочи, связанное с инфекцией мочеполовой системы

Ночная полиурия — первичный, неврозоподобный энурез

Неудержание мочи днем — нейрогенная дисфункция мочевого пузыря; неврологическая и урологическая патология

Внешний вид ребенка:

Наличие малых аномалий развития — недержание мочи может быть связано с пороками развития мочевой системы

Симптомы минимальной мозговой дисфункции — первичный энурез Парезы, параличи, нарушения чувствительности в области промежности — недержание мочи, связанное с поражением ЦНС

Наличие скелетных аномалий:

Врожденный сколиоз, кифоз, лордоз, spina bifida — недержание мочи может

быть связано с пороками развития мочевой системы.

Условием правильной диагностики энуреза является тщательно собран­ный анамнез и неврологический осмотр, на основании которых планируются дальнейшие исследования.

Анамнестические данные, характерные для энуреза

Вид анамнеза

Признаки

  • наличие энуреза у ближайших родственников;
  • аномалии развития мочевой системы у ближайших родственников
  • социально неблагополучные условия
  • возраст возникновения энуреза
  • был ли «сухой» период
  • длительность «сухого» периода
  • частота энуреза за ночь
  • число случаев в неделю
  • характер струи мочи при мочеиспускании
  • неудержание мочи при смехе, кашле
  • частота мочеиспусканий за сутки
  • наличие сопутствующего запора и (или) энкопреза
  • наличие инфекции мочевыводящих путей

Для уточнения ритма и объема мочеиспусканий ребенка рекомендуется ре­гистрация каждого мочеиспускания в течение 3-4 дней в виде таблицы:

1

Дата

Время мочеиспускания

Объем мочеиспускания

При неврологическом осмотре необходимо оценить чувствительность в об­ласти промежности и тонус анального сфинктера.

Лабораторные и инструментальные исследования при энурезе

Нозология

Инструментальные методы

Лабораторные методы

УЗИ почек — норма или признаки дизметаболической нефропатии

УЗИ мочевого пузыря — норма

ЭЭГ — неспецифична, без признаков эпилептической активности

Читайте так же:
Какие таблетки пить при деменции

Клинический и биохимический анализы крови; проба по Нечипоренко, проба Зимницкого — норма;

Общий анализ мочи возможно, повышение экскреции солей

ческой и урологической

УЗИ мочевой системы — возможны находки: пороки развития; утолщение стенки мочевого пузыря и остаточная моча (характерно для дисфункции детрузора); уменьшение емкости мочевого пузыря (характерно для функционально недоразвитого мочевого пузыря).

Рентгеноурологическое исследование — аномалии развития мочевой системы.

Анализы мочи — возможные наход-

мочи при нев-рологической

Ночной ЭЭГ-мониторинг — при подозрении на недержание мочи, связанном с эпилептическими приступами.

Электронейромиография — при подозре­нии на недержание мочи, связанном с на­рушением иннервации мочевого пузыря.

При нарушении иннервации мо-чевого пузыря возможны находки, свидетельствующие о вторичной инфекции.

4. Лечение энуреза

Нозо­логия

Методы лечения, препараты

Длительность лечения

Побочные эфекты

Оптимизация режима дня:— охранительный режим (исключение частых и продолжительных просмотров телепередач, компьютерных игр перед сном);

— сон в теплой жесткой постели;

— после 7 лет будить через 1-1,5 часа после засыпания до полного пробуждения.

Диетотерапия:

Последний прием жидкости не позднее, чем за 3 часа до сна, на ужин исключение продуктов, обладающих мочегонным действием (молочные, яблоки, огурцы, крепкий чай, кофе).

Нозо­логия

Методы лечения, препараты

Длительность лечения

Побочные

эфекты

Психотерапия:

— система поощрений за «сухие» ночи;

— метод «три С» — самообслуживание, само­контроль, самовнушение;

— гипносуггестивные и бихевиоральные методики

«Мочевые будильники»:

— эффективность метода 95-98%, вероятность рецидива не более 5%!

Лечебная физкультура:

Упражнения, направленные на укрепление мышц спины, живота, промежности (велосипед, роли­ки, коньки, лыжи)

Ночной энурез в нейропедиатрии: современные подходы к лечению

Еще недавно в попытках классифицировать энурез различные авторы использовали многочисленные термины: невротический энурез, неврозоподобный энурез, органический и неорганический энурез, первичный и вторичный энурез, дневной и ночной энурез и т.д. [3]. Такое обилие терминов является результатом различий в подходе к нарушениям мочеиспускания со стороны урологов, неврологов и психиатров.

Проблеме ночного энуреза и других нарушений (расстройств) мочеиспускания был посвящен трехдневный Международный симпозиум «Диагностика и лечение детей с расстройствами мочеиспускания», проведенный в Москве 18–20 октября 2011 г. в рамках Х Российского конгресса «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии». Выступавшие на симпозиуме отечественные и зарубежные урологи и неврологи всесторонне осветили различные аспекты диагностики и лечения первичного ночного энуреза и представили рекомендации Международного общества по проблемам недержания мочи у детей (International Children’s Continence Society – ICCS) по этим вопросам [5].

Ранее для лечения первичного ночного энуреза, который все чаще называют моносимптоматическим (или моносимптомным) ночным энурезом, использовались десятки лекарственных препаратов различных фармакологических групп, но в настоящее время среди неврологов и урологов отмечается согласованность по поводу выбора, объема и направленности фармакологического воздействия при описываемом нарушении мочеиспускания [6–9].

Методы нефармакологического лечения ночного энуреза

Уротерапия – комплекс неинвазивных методов безлекарственного лечения, основанный на рекомендациях и обучении пациентов, страдающих дисфункцией опорожнения мочевого пузыря. Уротерапия нацелена на нормализацию функций мочевого пузыря в ходе активного сотрудничества со стороны пациента (обучение и приобретение практических навыков) [10]. Эти несложные рекомендации (в частности, сон в объеме, соответствующем возрасту пациента; регулярное опорожнение мочевого пузыря; правильная/удобная поза при мочеиспускании; преобладание пропорции питья в дневное время; ограничение потребления жидкости и нормализация солевой нагрузки в вечернее время; микция перед сном и т.д.), в ряде случаев позволяющие добиться адекватного контроля над мочеиспусканием, представлены в работе L.M. Robson и A.K. Leung (2002) [10].

Читайте так же:
Заикание лечится не у всех

В одном из многочисленных систематических обзоров, составленных C.M. Glazener и J.H. Evans (2004), описаны методы «простой поведенческой» и «физической» терапии ночного энуреза у детей, что имеет прямое отношение к уротерапии [11]. Авторы приходят к заключению, что описываемые подходы (когнитивная терапия и т.д.) могут быть эффективными у некоторых детей и использоваться в качестве альтернативного лечения (не имеют побочных эффектов) [12].

Использование мочевых «алармов» (будильников) – метод нефармакологического лечения энуреза, нашедший сравнительно широкую распространенность во многих странах мира. Этой терапевтической стратегии посвящен другой систематический обзор C.M. Glazener и J.H. Evans (2005) [12]. Авторы приходят к выводу, что мочевые «алармы» являются высокоэффективным методом лечения ночного энуреза у детей [12]. К сожалению, в Российской Федерации мочевые «алармы» практически не применяются.

Об использовании лазеротерапии (лазерная акупунктура) в лечении первичного ночного энуреза сообщают C. Radmayr и соавт. (2001) [13]. Лечение заключалось в размещении лазерного датчика на каждой из семи предварительно выбранных точек (по 30 сек.) с повтором процедуры 10–15 раз. По прошествии 6 месяцев полная ответная реакция на описываемое лазеролечение наблюдалась у 65% пациентов [13].

Ультразвуковая терапия с размещением ультразвукового датчика в области пояснично-крестцового отдела позвоночника пациентов (6–14 лет) с первичным ночным энурезом (10 курсов лечения) описана A. Koşar и соавт. (2000) [14]. Результаты лечения, оцениваемые через 1 неделю, 3 месяца, 6 месяцев и 12 месяцев после окончания курса процедур, выявили статистически значимое снижение числа эпизодов ночного недержания мочи за неделю [14].

Методы диетотерапии (нейродиетологии) при ночном энурезе не ограничиваются диетой Красногорского. J. Egger и соавт. (1992) сообщают об опыте эффективного применения диеты с низким содержанием кальция при лечении ночного энуреза, ассоциированного с гиперкальциурией, а G. Valenti и соавт. (2002) – об использовании олигоантигенных диет при сочетании энуреза с мигренью и/или синдромом дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) [15, 16]. В диетическом лечении ночного энуреза рекомендуется также использовать пищевые добавки с содержанием эйкозапентаеновой и докозагексаеновой жирных кислот (500–1000 мг/сут), осуществлять дотацию цинка (10–15 мг/сут) и магния (100 мг/сут) [17].

Методы фармакологического лечения ночного энуреза

Cреди методов медикаментозной терапии первичного ночного энуреза лидирующее положение занимает применение десмопрессина, доступного с 2000-х гг. в Российской Федерации под торговым названием Минирин в двух лекарственных формах и различных дозировках (таблетки по 0,1 мг и 0,2 мг, таблетки подъязычные по 60 мкг, 120 мкг и 240 мкг). На предпочтительность десмопрессина перед так называемой «модификацией поведения» в качестве инициирующей терапии первичного ночного энуреза указывают P. Fera и соавт. (2011) [18].

По данным «Федерального руководства по использованию лекарственных средств (формулярная система)» (2012), препарат оксибутинин, иногда используемый в терапии энуреза, относится к средствам целевой категории 12.1.1 «Учащение мочеиспусканий и недержание мочи», а не к категории 12.1.2 «Энурез», как десмопрессин (Минирин) [19]. Тем не менее P. Montaldo и соавт. (2012) сообщают о возможности применения при первичном моносимптоматическом ночном энурезе комбинации десмопрессина с оксибутинином в случаях резистентности болезни к фармакотерапии только десмопрессином [20]. Троспия хлорид, как и оксибутинин, является спазмолитическим средством для лечения учащенных мочеиспусканий (рубрика 12.1.1), а не средством для лечения первичного ночного энуреза. Кроме того, троспия хлорид имеет возрастные ограничения к применению (возраст до 14 лет) [19].

голоса
Рейтинг статьи
Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector