Klondajk-med.ru

Клондайк МЕД
0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П. Б. Ганнушкина №05 2014

Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№05 2014

Эффективность терапии атипичными антипсихотиками больных шизофренией в ремиссии №05 2014

Резюме. Проведено перекрестное сравнительное психофармакотерапевтическое исследование эффективности терапии атипичных антипсихотиков при шизофрении. Установлены клинические предикторы эффективности арипипразола и оланзапина при разных вариантах неполной ремиссии. Спектр нежелательных эффектов препаратов отличается и также влияет на возможность назначения различным категориям больных.
Ключевые слова: ремиссия, шизофрения, арипипразол, оланзапин.

The effectiveness of treatment with atypical antipsychotics in patients with schizophrenia in remission

V.E.Medvedev1, V.I.Frolova1, A.Yu.Ter-Israelian1,2, E.V.Gushanskaya1,2
1Russian Peoples’ Friendship University;
2City Psychiatric Hospital №13 Moscow

Summary. Conducted cross-comparative psychopharmacotheurapeutic study of the efficacy of atypical antipsychotics in schizophrenia. Established clinical predictors of the efficacy of aripiprazole and olanzapine in different variants of partial remission. The spectrum of adverse effects of drugs is different and also affects the ability to assign different categories of patients.
Key words: remission, schizophrenia, aripiprazole, olanzapine.

В последние годы активно обсуждается вопрос об обоснованности применения атипичных антипсихотиков при лечении шизофрении [1–3]. Неоднозначные результаты клинических исследований, зачастую подвергающие сомнению эффективность препаратов этого ряда при терапии негативных расстройств [4–7], трудно корригируемые метаболические нежелательные явления (НЯ) [8, 9], сравнительная дороговизна ограничивают широкое применение атипичных антипсихотиков.
Возможными объяснениями противоречивых результатов применения атипичных антипсихотиков при негативных шизофренических расстройствах являются как различные патогенетические механизмы развития симптоматики [10–12], так и отличающиеся рецепторные профили большинства антипсихотиков последних поколений
[1, 13, 14]. Существенную роль, по-видимому, играет и отсутствие дифференцированных предикторов (клинико-динамических, биологических) эффективности и показаний при назначении нейролептиков.
Цель натуралистического открытого сравнительного фармакотерапевтического исследования – изучение эффективности и переносимости среднесрочной (24 нед) терапии атипичными антипсихотиками больных шизофренией с клинически отличающимися вариантами неполной лекарственной ремиссии (дефекта).
Препаратами сравнения были выбраны имеющие различающийся рецепторный профиль и механизм действия нейролептики последних поколений: оланзапин (Парнасан) и арипипразол (Амдоал). Арипипразол – парциальный агонист D2-рецепторов, ингибирующий обратный захват серотонина (агонист 5-НТ1А- и антагонист 5-НТ2А- и 5-НТ2С-рецепторов) [14–16]. Оланзапин – полный антагонист D2-дофаминовых, а также 5-HT2A-, 5-HT2C-, 5-HT3-, 5-HT6-, 5-HT7-серотониновых и H1-гистаминовых рецепторов [16, 17].
Работа проведена в 2013–2014-е годы на базе отделений клинической базы кафедры психиатрии, психотерапии и психосоматической патологии ФПК МР ФГБОУ ВПО РУДН – МБУЗ ГПБ №13 г. Москвы.

Дизайн исследования

Результаты исследования

Общее число пациентов, включенных в каждую группу, составило 40. Средняя длительность эндогенного заболевания в группах, по данным медицинской документации, составила 12,4±3,6 и 11,1±4,2 года (1 и 2-я группа соответственно; p<0,05). Основные социодемографические показатели больных 2 групп представлены в табл. 1.

6-t1-2.jpg

Из табл. 1 следует, что, несмотря на стабильное психическое состояние, качество ремиссии следует признать невысоким, так как социальное функционирование большинства больных существенно ограничено. В каждую из групп были включены по 20 пациентов, ранее принимавших
галоперидол. Остальные 20 больных в 1-й группе до включения в исследование принимали оланзапин; во 2-й группе 9 пациентов в качестве терапии до исследования получали рисперидон, 11 пациентов – кветиапин (табл. 2).

6-t3.jpg

Средняя доза арипипразола в 1-й группе достигала 13,2±1,7 мг/сут, оланзапина во 2-й группе – 8,4±1,6 мг/сут. Клинически были дифференцированы два варианта ремиссии больных: дефицитарное состояние с остаточными продуктивными симптомами (17 пациентов в 1-й группе и 22 пациента во 2-й группе) и без таковых (23 пациента в 1-й группе и 18 пациентов во 2-й группе) [18].

Психопатологические проявления дефекта без продуктивных симптомов составляли симптомы редукции энергетического потенциала и эмоционального дефицита.
Доминировали жалобы на ощущение физической и психической слабости, быстрой утомляемости, снижение инициативности, способности самостоятельно принимать решения, планировать. Самостоятельная деятельность больных не превышала 2–3 ч в сутки и ограничивалась монотонной однообразной работой по дому.
При осмотре выявлялись мимическое, речевое и эмоциональное обеднение, снижение круга интересов, социальных контактов, когнитивные расстройства (формальность, амбивалентность, трудности в формулировании ответов, сосредоточения, концентрации внимания, снижение памяти).
У больных с остаточной продуктивной симптоматикой (не определявшей в целом клиническую картину и поведение пациентов) на фоне тех же симптомов редукции энергетического потенциала обнаруживались изолированные ретроспективные монотематические бредовые убеждения, которые относились, как правило, к отдельным событиям отдаленного прошлого (подозрительность только в определенной ситуации или по отношению к конкретному человеку, персекуторная оценка единственного события
и т.п.). Аффективный фон все пациенты оценивали как «обычный», «привычный» для них, «неизмененный».
Исходно средний балл по шкале PANSS составил 94,7±2,7 и 90,9±3,8 в 1 и 2-й группах (p<0,05), по подшкале негативных расстройств – 28,5±8,1 и 27,3±4,9 балла соответственно (p<0,05). Средний исходный балл по шкале SANS достигал 86,1±6,3 и 82,5±4,7 балла соответственно. Таким образом, сходство пациентов обеих групп по основным социодемографическим и клинико-динамическим показателям позволяет рассчитывать на валидность полученных данных.

Эффективность терапии

Положительная динамика в состоянии пациентов отмечалась в обеих группах (рис. 1). Улучшение состояния по шкале PANSS при приеме арипипразола (Амдоала) 6-1-2.jpg
достигало 25,4%, оланзапина (Парнасана) – 25,2% (разница недостоверна).
При оценке влияния терапии на клиническую картину двух клинических вариантов дефекта установлены следующие общие для обоих препаратов эффекты. Так, положительная динамика состояния у больных с неполной ремиссией без остаточной продуктивной симптоматики при приеме и арипипразола (Амдоала) и оланзапина (Парнасана) реализовалась уменьшением интенсивности психической и физической утомляемости, «анергии», трудности сосредоточения, когнитивных расстройств. Постепенно увеличивалась эмоциональная вовлеченность больных в общение с близкими, в события не только собственной, но и общественной жизни, расширялся круг общения и интересов. Пациенты задумывались о возможности трудоустройства. Однако к концу исследования у больных сохранялись мотивационные и волевые расстройства, не позволившие ни одному из неработающих пациентов устроиться на работу.
При терапии дефицитарных состояний с остаточными продуктивными симптомами, помимо описанного выше положительного влияния на астено-когнитивные и эмоциональные расстройства, удалось достичь некоторого снижения выраженности бредовых ретроспекций. Так, в части (29 из 39 пациентов) случаев больные начинали подвергать сомнению свою прежнюю патологическую интерпретацию событий, менее болезненно реагировали на упоминания или воспоминания о них и даже пытались сами инициировать обсуждение их с врачом и членами семьи.
В то же время следует отметить, что у 10 пациентов с остаточными продуктивными симптомами из 1-й группы на фоне оживления эмоциональности и побуждений отмечалось увеличение реактивной лабильности, тревожно-ипохондрических фобий без усиления психотической симптоматики (рис. 2). 6-3-4.jpg
При дифференцированной оценке влияния терапии арипипразолом (Амдоалом) и оланзапином (Парнасаном) на негативные расстройства по шкале SANS также установлено, что достоверные отличия (p<0,001) в спектре действия препаратов касаются таких симптомов, как моторное обеднение, бедность словарного запаса, способность к самообслуживанию и активность в свободное время – для арипипразола, взаимопонимание и доверие с родными, снижение рабочей продуктивности – для оланзапина (рис. 3).
Согласно когнитивным тестам среднее улучшение состояния больных было сопоставимо и составляло 19,1% от исходного в 1-й группе и 18,3% – во 2-й группе. Однако динамика результатов тестов в 2 группах носила не единообразный характер (представлена на примере теста Струпа); табл. 3. Так, в 1-й группе улучшение фиксировалось уже на визите М1 и постепенно увеличивалось к концу исследования. Во 2-й группе выраженность когнитивных расстройств в первые 2 мес (М1 и М2) незначительно увеличивалась, а затем начала прогрессивно снижаться.

Читайте так же:
Шизофрения и другие психические болезни

6-t4.jpg

С большой долей вероятности речь идет о проявлениях седативного эффекта оланзапина [19–21].
Отдельной оценки заслуживает влияние терапии на негативные и когнитивные расстройства у пациентов, переведенных с терапии типичными (галоперидол) и атипичными антипсихотиками на препараты исследования.
В случаях предшествующего приема галоперидола в первые 2 мес выраженность негативных и когнитивных расстройств существенно уменьшалась, затем скорость нарастания терапевтического эффекта снижалась и вновь нарастала к концу 6-го месяца лечения. При смене терапии с других атипичных антипсихотиков на арипипразол
(Амдоал) и оланзапин (Парнасан) нивелирование негативных расстройств носило плавно-поступательный характер на всем протяжении исследования (рис. 4).
Данный эффект при отмене галоперидола может быть отчасти объяснен редукцией в первые месяцы «вторичных» негативных расстройств (что подтверждается соответствующей динамикой средних баллов по шкалам HADS и Симпсона–Ангуса) и нарастанием положительного влияния арипипразола и оланзапина на «первичные» дефицитарные расстройства с течением времени. Такое объяснение находит подтверждение в результатах других клинических исследований [18, 22, 23].

Переносимость терапии

Качество жизни

6-5.jpg

Эффективность и безопасность психофармакотерапии оказывают существенное влияние на качество повседневного функционирования больного. Повседневное функционирование пациентов (шкала GAF; рис. 5) в 1-й группе улучшилось на 55,6% от исходного vs 42,8% в группе сравнения (р<0,001). Основываясь на жалобах пациентов, можно предположить, что разница между показателями обусловлена преимущественно частотой возникновения и выраженности НЯ оланзапина.

Антипсихотические препараты

Антипсихотические препараты на основании их специфических активности и аффинности к рецепторам нейромедиаторов подразделяют на типичные нейролептики и нейролептики 2-го поколения. АПВП предоставляют некоторые преимущества как с точки зрения немного большей эффективности (хотя последние данные ставят под сомнение преимущество АПВП как класса), так и с точки зрения более низкой вероятности развития непроизвольного двигательного расстройства и связанных с ним побочных эффектов Побочные действия антипсихотических препаратов Антипсихотические препараты на основании их специфических активности и аффинности к рецепторам нейромедиаторов подразделяют на типичные нейролептики и нейролептики 2-го поколения. АПВП предоставляют. Прочитайте дополнительные сведения . Недавние результаты исследований свидетельствуют о том, что вскоре могут стать доступными новые антипсихотические препараты с принципиально иным действием, а именно, следовые амины и мускариновые агонисты. В настоящее время АПВП составляют около 95% антипсихотиков, назначенных в США. Тем не менее, на фоне применения АНЛ риск развития метаболического синдрома Метаболический синдром Метаболический синдром характеризуется увеличенной окружностью талии (по причине избытка жира в брюшной полости), гипертонией, аномальными концентрациями глюкозы в плазме крови натощак или аномальной. Прочитайте дополнительные сведения (избыточное образование жировой ткани, резистентность к инсулину, дислипидемия и гипертония) выше, чем на фоне типичных нейролептиков. Некоторые нейролептики обоих классов могут привести к синдрому длительного интервала QT Синдром удлинённого интервала QT и двунаправленная желудочковая тахикардия Пируэтная тахикардия – это специфическая форма полиморфной ЖТ у пациентов с синдромом удлиненного интервала QT. Она характеризуется быстрыми нерегулярными QRS-комплексами, которые выглядят как. Прочитайте дополнительные сведения и в конечном счете увеличить риск фатальных аритмий; к этим препаратам относятся тиоридазин, галоперидол, оланзапин, рисперидон и зипразидон.

Читайте так же:
Все о шизофрении в позднем возрасте

Типичные нейролептики

Типичные нейролептики разделяют на три группы в зависимости от их активности: сильные, средние или слабые. Сильные нейролептики отличаются более высоким аффинитетом к рецепторам допамина и более слабым аффинитетом к альфа-адренергическим и мускариновым рецепторам. Слабые нейролептики, которые используют достаточно редко, обладают менее выраженным аффинитетом к рецепторам допамина и сравнительно высоким аффинитетом к альфа-адренергическим, мускариновым и гистаминовым рецепторам.

Неблагоприятном профиле побочного эффекта

Желаемый путь введения

Предыдущей реакции пациента на препарат

Около 30% больных шизофренией не реагируют на типичные нейролептики. У этих больных может наблюдаться ответная реакция на клозапин (антипсихотики второго поколения).

Нейролептики второго поколения

Около 95% всех назначений антипсихотических средств в США приходится на нейролептики II поколения.

Антипсихотики II поколения блокируют дофаминовые рецепторы более селективно, чем обычные антипсихотические препараты, снижая вероятность экстрапирамидальных (двигательных) побочных эффектов. Более прочное связывание с серотонинергическими рецепторами может способствовать антипсихотическому воздействию на положительные симптомы Категории симптомов при шизофрении Шизофрения характеризуется развитием: психоза (потеря контакта с реальностью), галлюцинаций (ложные ощущения), бредовых состояний (ложные убеждения), дезорганизованной речи и поведения, аффективной. Прочитайте дополнительные сведения и возникновению побочных эффектов НВП (нейролептиков второго поколения).

Кроме прочего, АНЛ оказывают следующие эффекты:

В меньшей степени вызывают когнитивное притупление

Реже вызывают экстрапирамидные побочные эффекты

Уменьшают риск развития поздней дискинезии

Очень незначительно, если вообще повышают уровень пролактина (кроме рисперидона, который повышает уровень пролактина так же, как и типичные нейролептики)

Может показаться, что антипсихотики II поколения могут ослаблять негативные симптомы, потому что они имеют меньшую вероятность развития паркинсонических побочных эффектов, чем традиционные нейролептики.

Клозапин – первый и единственный представитель группы АНЛ, который доказал свою эффективность у 50% пациентов с резистентностью к типичным нейролептикам. Клозапин снижает негативные симптомы, склонность к суициду, практически не вызывает двигательные нарушения, обладает минимальным риском развития поздней дискинезии, но обладает рядом других побочных действий, включая седацию, гипотонию, тахикардию, увеличение веса тела, сахарный диабет 2-го типа и гиперсаливацию. Он также может провоцировать развитие судорог в зависимости от дозы. Наиболее серьезным побочным эффектом является агранулоцитоз, который может возникнуть у 1% пациентов. Следовательно, требуется постоянный мониторинг БКК (проводится каждую неделю в течение первых 6 месяцев и каждую вторую неделю после этого, затем 1 раз в месяце спустя год), также препарат клозапин, как правило, назначается пациентам, которые неадекватно реагировали на другие лекарства.

Новые АНЛ (см. таблицу Нейролептики второго поколения [Second-Generation Antipsychotics] Нейролептики второго поколения* Антипсихотические препараты на основании их специфических активности и аффинности к рецепторам нейромедиаторов подразделяют на типичные нейролептики и нейролептики 2-го поколения. АПВП предоставляют. Прочитайте дополнительные сведения ) обладают некоторыми преимуществами перед клозапином без риска развития агранулоцитоза и более предпочтительны по сравнению с традиционными нейролептиками для лечения острых эпизодов и профилактики рецидивов. Тем не менее, как показало крупное продолжительное контролируемое клиническое исследование, степень купирования симптомов на фоне любого из четырех АНЛ (оланзапина, рисперидона, кветиапина, зипрасидона) была не выше, чем на фоне перфеназина (типичного антипсихотического препарата, обладающего антихолинергическим действием). В исследовании с последующим наблюдением, досрочно прекративших участие в исследовании больных рандомизировали в одну из 3 групп АНЛ или в группу клозапина; это исследование показало явное преимущество клозапина перед другими АНЛ. Таким образом, клозапин можно считать единственным эффективным препаратом для лечения больных с резистентностью к традиционным антипсихотикам или другим АНЛ. Тем не менее клозапин используется недостаточно, вероятно, из-за более низкой переносимости и необходимости постоянного мониторинга крови.

Люматеперон является новейшим антипсихотическим препаратом второго поколения для лечения шизофрении у взрослых. Он улучшает психосоциальную функцию с меньшим количеством метаболических и моторных побочных эффектов. Его не следует назначать пожилым пациентам с психозом на фоне деменции, у которых он приводит к повышенному риску смерти. Другие побочные эффекты включают седацию и ксеростомию Ксеростомия Ксеростомия – это сухость во рту, вызванная сниженным или отсутствующим выделением слюны. Это состояние может привести к дискомфорту, мешать речи и глотанию, затрудняет ношение зубных протезов. Прочитайте дополнительные сведения .

Более новые антипсихотики второго поколения (SGA) очень сходны по эффективности, но отличаются по побочным эффектам, поэтому выбор этих препаратов основывается на других их характеристиках и индивидуальной реакции пациента. К примеру, оланзапин, который сравнительно часто оказывает седативное действие, можно назначать больным с выраженной ажитацией или бессонницей. Препараты с менее выраженным седативным действием лучше назначать больным с сильной вялостью. Обычно для оценки полной эффективности и профиля побочных эффектов требуется от 4 до 8 недель После стабилизации острых симптомов начинается поддерживающее лечение. Для этого обычно используют тот же препарат, но в меньшей дозе. Арипипразол, оланзапин и рисперидон выпускаются также в форме инъекций с пролонгированным действием Антипсихотические препараты длительного действия Антипсихотические препараты на основании их специфических активности и аффинности к рецепторам нейромедиаторов подразделяют на типичные нейролептики и нейролептики 2-го поколения. АПВП предоставляют. Прочитайте дополнительные сведения .

Читайте так же:
Новое в лечении шизофрении в рязани

Основные побочные действия АНЛ – увеличение веса тела, гиперлипидемия и повышение риска развития сахарного диабета 2-го типа. Таким образом, перед началом курса АНЛ всех больных необходимо проверить на наличие факторов риска, включая предрасположенность к развитию диабета, определить вес тела, окружность талии, измерить артериальное давление, уровень глюкозы в плазме крови натощак и липидный профиль. При высокой вероятности развития метаболического синдрома Метаболический синдром Метаболический синдром характеризуется увеличенной окружностью талии (по причине избытка жира в брюшной полости), гипертонией, аномальными концентрациями глюкозы в плазме крови натощак или аномальной. Прочитайте дополнительные сведения лучше применять зипрасидон или арипипразол. Пациенту и членам семьи следует рассказать о первых симптомах и признаках диабета Клинические проявления Сахарный диабет (СД) характеризуется нарушением секреции инсулина и той или иной степенью инсулинорезистентности, обусловливающими гипергликемию. Ранние симптомы связаны с гипергликемией и включают. Прочитайте дополнительные сведения : полиурия, полидипсия, потеря веса, диабетический кетоацидоз (тошнота, рвота, обезвоживание, частое дыхание, затуманенность сознания). Кроме того, всех больных, начинающих прием АНЛ, необходимо проконсультировать по режиму питания и физической активности. Всем пациентам, принимающим ААП (атипичные антипсихотики), требуется периодический мониторинг веса, индекса массы тела и уровня глюкозы в плазме натощак и направление на специальное обследование, если у них развивается гиперлипидемия или диабет 2 типа.

Антидепрессанты/селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина

Научные статьи

Дифференцированное применение атипичных нейролептиков у больных шизофренией в период ремиссии (результаты сравнительного исследования)

Введение

Современные стандарты лечения шизофрении предполагают необходимость дифференцированного применения антипсихотических средств. Однако многие из них основываются на упрощенном подходе, который вытекает из представления о равной эффективности всех нейролептиков и их различии лишь по безопасности и переносимости. На этом основании выделяются нейролептики выбора (атипичные антипсихотические средства), нейролептики второго ряда (традиционные антипсихотические средства) и нейролептики резерва (клозапин). Основная идея представленной схемы, по мнению ее авторов, заключается в том, что для нейролептиков выбора характерно идеальное соотношение «эффективность/переносимость», тогда как у нейролептиков второго ряда и резерва этот показатель менее оптимален. Несмотря на всю привлекательность этой концепции, она имеет ряд серьезных недостатков. Они связаны со «спорностью» некоторых теоретических данных, которые стали основой для ее разработки, и с определенными трудностями ее применения в клинической практике. Например, все чаще высказывается мнение о «предварительности» результатов исследований, свидетельствующих о высокой эффективности атипичных нейролептиков. При их приеме часто развиваются побочные эффекты, которые могут представлять серьезную угрозу для здоровья пациентов, значительно ухудшают качество жизни, приводят к стигматизации и несоблюдению медицинских рекомендаций. До сих пор не определены профили избирательного антипсихотического эффекта атипичных нейролептиков. Не проведено их сопоставление для различных атипичных и типичных антипсихотических средств. Все это значительно затрудняет возможность дифференцированного выбора терапии. Настоящее исследование является одним из этапов проводимой нами работы, направленной на изучение эффективности атипичных нейролептиков при лечении шизофрении и предложении новой дифференцированной схемы терапии. Его цель состояла в сравнении противорецидивной эффективности, качества и структуры ремиссий при проведении длительной поддерживающей терапии шизофрении клозапином, рисперидоном, оланзапином, кветиапином и высокопотентными типичными нейролептиками.

Заключение

Результаты проведенного исследование свидетельствуют о значительном различии эффективности атипичных нейролептиков при поддерживающей терапии шизофрении. При НПШ и ШПП ремиссии наибольшей длительности формируются при применении клозапина. Повторные обострения при терапии рисперидоном, оланзапином и типичными средствами развиваются значительно раньше. Наибольший риск обострений при лечении клозапином отмечается в течение 3-го года его приема, тогда как при терапии рисперидоном, оланзапином и типичными нейролептиками — в течение первых 12-ти месяцев. При ВШ частота обострений при лечении клозапином, рисперидоном, оланзапином и кветиапином примерно сопоставима. Максимальный риск ухудшения состояния отмечается в течение 1-го года терапии и более высок при применении клозапина. Представленные различия справедливы и для больных с манифестацией различных форм шизофрении.

После отзвучания наиболее острых проявлений психоза в рамках обострений или острых приступов шизофрении длительный прием поддерживающей терапии приводит к дальнейшему медленному улучшению состояния больных. Такая динамика наблюдается при различных формах шизофрении. Она проявляется ослаблением «остаточных» продуктивных и вторичных негативных расстройств. Состояние больных максимально улучшается спустя полгода-год (и даже позже) после купирования обострения заболевания. После завершения этого периода происходит консолидация ремиссии, окончательно формируется ее структура (т.е. структура дефекта!), максимально восстанавливается социальная адаптация. Полученные данные свидетельствуют, что описанный период неустойчивого состояния (полгода–год) патогенетически более близок к этапу обострения шизофрении, чем к периоду ремиссии. Наиболее отчетливо это прослеживается при шизофрении, протекающей приступообразно.

Особенности изученной выборки больных позволили сравнить эффективность длительного приема различных атипичных нейролептиков ШПП и ВШ. При ШПП долгосрочная эффективность клозапина, рисперидона и оланзапина в отношении продуктивных расстройств сопоставима. Однако при терапии клозапином состояние больных улучшается гораздо быстрее, что имеет большое практическое значение. Применение клозапина более эффективно, чем применение других нейролептиков, при лечении негативной симптоматики. При ВШ эффективность клозапина, рисперидона, оланзапина и кветиапина в отношении продуктивной симптоматики примерно сопоставима. Однако различия наблюдаются при сравнении динамики негативных расстройств. В этом случае эффективность терапии убывает в ряду: клозапин-оланзапин, кветиапин-рисперидон. Эффективность клозапина при НПШ довольно высока и коррелирует с длительностью заболевания. При его манифестации длительный прием клозапина приводит к значительному ослаблению продуктивных расстройств иногда вплоть до доболезненного уровня, способствует переходу течения шизофрении из непрерывного в условно приступообразное (лекарственный патоморфоз).

Читайте так же:
После инсульта может быть шизофрения

Психопатологическая структура лекарственных ремиссий зависит, прежде всего, от особенностей патологического процесса. При неблагоприятном течении шизофрении (особенно, НПШ, некоторые случаи длительного течения ШПП) в структуре ремиссий наряду с негативной симптоматикой ярко выражены продуктивные расстройства (бред, нарушения стройности мышления, психопатизация). При более «мягких» вариантах течения шизофрении структура ремиссий определяется сочетанием негативной симптоматики и продуктивных расстройств невротического регистра (астенический синдром, нарушения поведения, обсессии, колебания настроения).

Терапия различными атипичными нейролептиками вносит значительные особенности в структуру лекарственных ремиссий. Применение клозапина чаще приводит к формированию ремиссий «бедных» продуктивными расстройствами. Его длительный прием способствует хорошему «отщеплению» продуктивных расстройств, приближению структуры ремиссии к простому апатическому дефекту. Другие типы ремиссий (астенические, параноидные, психопатоподобные и др.) при такой терапии формируются реже, чем при приеме других атипичных нейролептиков. Наиболее отчетливо это прослеживается при ШПП. Наиболее благоприятный вариант ремиссий при терапии рисперидоном характеризуется сочетанием симптомов простого дефицита и повышенной истощаемости (астенический вариант ремиссий). Часто в их структуре присутствуют аффективные и ипохондрические включения. Апатические ремиссии при приеме рисперидона формируются редко. Особенности изученной выборки позволили провести анализ структуры ремиссий при приеме оланзапина и кветиапина только у больных вялотекущей шизофренией. Применение этих нейролептиков приводит к формированию как апатических, так и астенических ремиссий.

Полученные данные свидетельствуют о необходимости дифференцированного применения атипичных нейролептиков в период ремиссии у больных шизофренией. При проведении поддерживающей терапии ее форм, проявляющихся психотической симптоматикой (непрерывная параноидная, шубообразная, рекуррентная), наиболее рационально применение клозапина. Такая терапия приводит к максимально возможному улучшению состояния больных и в наибольшей степени предотвращает развитие повторных обострений. При вялотекущей шизофрении возможно применение всего круга атипичных нейролептиков с учетом «специфичности» их действия и переносимости.

* статья опубликована в научно-практическом рецензируемом журнале «Сибирский вестник психиатрии и наркологии», 2010; №6 (63) — с. 80-88.

Состояние углеводного и липидного обмена у больных параноидной шизофренией при терапии атипичными антипсихотическими препаратами

Барденштейн Л.М., Мкртумян А.М., Алешкина Г.А. Состояние углеводного и липидного обмена у больных параноидной шизофренией при терапии атипичными антипсихотическими препаратами. Сахарный диабет. 2010;13(2):42-44. https://doi.org/10.14341/2072-0351-5672

For citation:

Bardenshteyn L.M., Mkrtumyan A.M., Aleshkina G.A. Metabolic disturbances in patients with paranoid schizophrenia treated with atypical antipsychotic drugs. Diabetes mellitus. 2010;13(2):42-44. (In Russ.) https://doi.org/10.14341/2072-0351-5672

Продолжительность жизни пациентов с шизофренией на 20% меньше, чем в общей популяции [1, 2]. Кроме того, у пациентов, страдающих шизофренией, вероятность сердечно-сосудистой смертности в 2 раза выше [1, 3, 4], что соотносится с высокими показателями ожирения, липидных нарушений, диабета, артериальной гипертензии у этой категории больных [5, 6, 7, 8, 9]. В последние годы для лечения шизофрении все шире применяются атипичные антипсихотические препараты. По данным некоторых исследователей, отмечается достаточно высокая коморбидность шизофрении и метаболических расстройств, возникающих в процессе терапии антипсихотиками новой генерации. По результатам исследования «Pfizer Study 054», у пациентов с шизофренией, которым назначалась антипсихотическая терапия, отмечалось статистически достоверное изменение уровня триглицеридов натощак после 3 недель лечения. Концентрация триглицеридов плазмы увеличивалась при применении оланзапина и кветиапина на 31% и 18% соответственно, тогда как в процессе лечения галоперидолом уровень триглицеридов снижался на 18% [10]. Newcomer J.W., Haupt D.W., Melson A.K. [11] оценивали влияние конвенциональных и атипичных антипсихотиков на регуляцию обмена глюкозы у больных шизофренией, не имеющих диабета. Все пациенты были распределены на группы, сходные по возрасту и весу. При проведении перорального теста толерантности к глюкозе у пациентов, получавших оланзапин или клозапин, выявлено достоверное повышение уровня глюкозы плазмы натощак и постнагрузочных показателей по сравнению с группой, получавшей галоперидол. Несколько публикаций демонстрируют временную связь между началом лечения и развитием побочных эффектов. Вероятность развития нарушений углеводного обмена нарастает по мере увеличения длительности антипсихотической терапии. В группе больных, в течение года принимавших клозапин, сахарный диабет (СД) развился у 14,7%, в группе оланзапина – у 26,7% пациентов [12, 13, 14]. Из проявлений метаболических побочных эффектов в отечественной научной литературе антипсихотических препаратов наиболее подробно описано нейролептическое ожирение [15, 16, 17]. Вместе с тем сопутствующие ему феномены: дислипидемия, нарушение утилизации глюкозы изучены недостаточно. Целью данного исследования явилось изучение влияния терапии классическими и атипичными антипсихотическими препаратами на динамику толерантности к глюкозе и некоторых показателей липидного обмена у больных параноидной шизофренией.

Материалы и методы

Обследовано 50 больных (20 мужчин и 30 женщин) с развившимся впервые в жизни психотическим состоянием, отвечающим критериям параноидной шизофрении по МКБ-10. Эти пациенты были случайным образом распределены в 2 группы по 25 человек в каждой. В группе 1 (n=25, средний возраст – 30,8±8,9 лет) назначался галоперидол, в группе 2 (n=25, средний возраст – 31,3±9,4 лет) – атипичные антипсихотические препараты (АА): оланзапин, клозапин, кветиапин. Наследственная отягощенность по СД отмечалась у 8% пациентов группе 1 и у 12% больных – в группе 2. Обе группы характеризовались сопоставимыми исходными биохимическими и антропометрическими показателями.

Читайте так же:
Что это внутренний диалог или шизофрения

Методы: биохимический – определение уровня глюкозы крови натощак, триглицеридов, общего холестерина; антропометрический – измерение веса, роста, определение индекса массы тела (ИМТ), окружности талии (ОТ), окружности бедер (ОБ), соотношения ОТ/ОБ.

Для выявления латентных нарушений углеводного обмена на 8 неделе исследования применялся пероральный тест толерантности к глюкозе (ПТТГ). Исследование проводилось утром натощак после ночного 10-14-часового голодания. После первого взятия крови из пальца обследуемый принимал внутрь 75 г глюкозы в 250 мл воды в течение 5 минут. Затем производился забор капиллярной крови через 2 часа после приема глюкозы, так как эти периоды наиболее показательны для характеристики функционального состояния инсулярного аппа­рата [18].

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием статистического пакета Microsoft Excel 7.0, программы «Биостатистика». Достоверность разности средних и относительных величин определялась с помощью критерия соответствия χ2, а также по доверительному критерию (t). Различия между группами признавались достоверными при t>2, что соответствует вероятности безошибочного прогноза 95,5% и более (p<0,05). Средние величины представлены в виде M±δ, где М – средняя величина, δ – стандартное отклонение.

Результаты

На момент включения в исследование все больные 1 и 2 групп имели нормальные значения концентрации глюкозы натощак. Средний показатель составил 5,0±0,5 ммоль/л и 4,9±0,6 ммоль/л соответственно.

Следует отметить, что ни у одного больного в группе галоперидола не отмечалось превышения нормальных показателей глюкозы в ходе исследования. Средний уровень глюкозы натощак (8 неделя) составил 5,0±0,6 ммоль/л. Средняя концентрация глюкозы через 2 часа после углеводной нагрузки – 5,4±0,3 ммоль/л. В ходе изучения данной группы не было зафиксировано существенных колебаний уровня глюкозы натощак по сравнению с фоновыми показателями. У 40% больных, принимавших галоперидол, отмечалось незначительное снижение содержания глюкозы в плазме крови натощак от 0,1 до 0,5 ммоль/л, у 48% – некоторое увеличение, не превышающее 0,5 ммоль/л. В группе 2 отмечены более выраженные изменения концентрации глюкозы по сравнению с фоновыми показателями. У 84% пациентов зарегистрирована тенденция к повышению уровня глюкозы в плазме крови от 0,2 до 2,5 ммоль/л.

У 1 пациента из 25, получавших АА, уровень глюкозы в плазме капиллярной крови натощак составил 7,4 ммоль/л. Анализ результатов проведенного через несколько дней ПТТГ показал: 7,5 ммоль/л – натощак и 14,4 ммоль/л – через 2 часа после углеводной нагрузки. Таким образом, у 4% больных группы 2 через 8 недель терапии атипичными нейролептиками развился СД 2 типа (СД2).

Нарушение толерантности к глюкозе было определено у 2 больных из группы 2, что составило 12%. В целом, у 16% больных, принимавших АА, было выявлено нарушение углеводного обмена к 8 неделе терапии по результатам ПТТГ.

Средний уровень глюкозы через 2 часа после углеводной нагрузки в группе 1 составил 5,4±0,3 ммоль/л и 6,7±2,2 ммоль/л в группе 2, p≤ 0,01.

АА и Галоперидол

При сравнении показателей липидного обмена достоверных различий между группами не выявлено. Исходный липидный профиль характеризовался сопоставимыми показателями. Средний уровень холестерина составил 4,5±0,9 ммоль/л в группе галоперидола и 4,1±0,7 ммоль/л – в группе АА, средний уровень триглицеридов – 1,2±0,3 ммоль/л и 1,1±0,2 ммоль/л соответственно. По результатам 8-недельного курса антипсихотической терапии, у 32% пациентов в группе 1 отмечалось превышение нормального уровня холестерина. Различие ста­тистически достоверно, р≤0,05 (критерий χ2). Этот результат оказался неожиданным в свете имеющихся представлений о незначительном влиянии галоперидола на показатели липидного профиля [10].

Что касается содержания триглицеридов в плазме крови натощак, то различия между группами не достигали статической значимости. Превышение допустимых значений этого показателя на 8 неделе исследования было выявлено у 12% больных, принимавших галоперидол, и у 20% пациентов, получавших атипичные нейролептики. Таким образом, отмечается тенденция к некоторому преобладанию в группе 2 больных с повышенным уровнем триглицеридов, что соответствует ожиданиям, исходя из имеющихся литературных данных [10, 14, 15].

Большинство исследователей относят избыточную массу тела к четко установленным факторам риска развития СД2 [18, 20]. Имеется тесная корреляционная связь частоты развития СД2 с ИМТ, а также абдоминальным типом ожирения, для определения которого используется соотношение ОТ/ОБ. Исходя из этого представляется важным оценка динамики веса в процессе антипсихотической терапии.

Увеличение массы тела зафиксировано у 44% больных, получавших галоперидол, и у 72%, принимавших АА (р≤0,01). Снижение веса отмечалось у 48% пациентов в группе 1 и только у 24% – в группе 2, р≤0,05. Следует отметить, что у всех больных с нарушением углеводного обмена, по результатам ПТТГ (16%), отмечалось увеличение массы тела в среднем на 1 кг за 8 недель терапии. В ходе исследования значимого изменения ОТ/ОБ не выявлено. В обеих группах после 8 недель терапии отмечались одинаковые средние соотношения ОТ/ОБ – 0,9±0,05.

голоса
Рейтинг статьи
Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector