Klondajk-med.ru

Клондайк МЕД
0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Признаки дневного энуреза у детей

Признаки дневного энуреза у детей

В.М. Делягин
Кафедра поликлинической педиатрии РГМУ, ФГУ Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии, Москва

Введение
Энурез – неспособность контролировать мочеиспускание днём или ночью. Неспособность удерживать мочу по ночам называется ночным энурезом (НЭ). Энурез неорганической природы (F98.0) по классификации МКБ-10 рассматривается в V классе (психические расстройства и расстройства поведения) в группе состояний (F98), начинающихся обычно в детском и подростковом возрасте.
Эксперты Всемирной организации здравоохранения определяют энурез как курабельное состояние детского возраста. Эта трактовка энуреза как детского заболевания – важный шаг на пути лечения и адаптации вместо табуирования и игнорирования. Но ведение пациента с энурезом – сложная многокомпонентная задача, требующая междисциплинарной и межпрофессиональной кооперации, содружества с родителями ребёнка, длительной и упорной работы, умения внушить уверенность пациенту и его окружению, способность при неудачах действовать без паники и по строгому алгоритму [1, 2].

Лечение
Если у ребёнка есть сочетание дневного и ночного недержания мочи, то первоначально начинают лечение дневного энуреза. Обычно он обусловлен нейрогенным мочевым пузырём, тяжёлыми неврозами, циститом и т. п. После адекватного лечения существенно улучшается и ночная симптоматика. После чего приступают к лечению ночного энуреза.
Лечение первичного НЭ окружено множеством мифов, педиатрам известно мало, а родители не спешат обращаться за помощью. По нашим данным, за медицинской помощью обращается не более 10-12 % пациентов. Причём родители обращаются к врачу обычно при достаточно тяжёлых случаях энуреза, при частых ночных мочеиспусканиях. Даже в случае обращения помощь нередко не соответствует современным требованиям. Так, при первичных визитах в 10-12 % случаях рекомендуется ждать «созревания ребёнка», ограничение жидкости – в 20-25 %, насильственное пробуждение – в 25-27 %, аларм-терапия – 5-7 %, медикаментозное лечение – в 10-58 %*. Следует отметить, что аларм-терапия и медикаментозное лечение рекомендуются, как правило, в условиях специализированных консультативных центров. В первичном звене педиатрической службы они используются крайне редко. Из этих цифр видно, что дети часто остаются одинокими перед проблемой. Первый и важнейший этап – создание атмосферы тепла, участия, заинтересованности в ребёнке, снятие страха и фрустрации. Ребёнок не должен чувствовать себя изгоем. Если кто-то из родителей или близких ранее страдал НЭ, было бы очень хорошо рассказать это ребёнку, подчеркнув, что всё завершилось благополучно. Нельзя ругать и наказывать ребёнка за «мокрую ночь». Надо создать положительную мотивацию, поощрять за каждую «сухую ночь», в случае неудачи говорить: видишь, прежде было удачно, значит, всё наладится. Монотерапия обычно не эффективна, требуется комбинация режимных, диетических мероприятий, изменение психологического климата, медикаментозное вмешательство [3].
Диета и режим. Детей необходимо приучать посещать туалет тут же после сна, далее каждые 2-3 часа, перед выходом из дома или перед уходом из школы. Следует приучить ребёнка не пить днём бесконтрольно, не пить много жидкости за ужином, принимать пищу не позже, чем за 1,5-2 часа до сна. Перед сном обязательно посетить туалет. Ограничения жидкости не должны проводиться жёстко. Маленькие дети легко обезвоживаются, количество принятой жидкости следует варьировать в зависимости от внешней температуры, физической активности ребёнка, наличия диареи, лихорадки и т. п. Не должно быть поздних укладываний, физических и психических нагрузок перед сном, длительность сна должна соответствовать возрастным нормам (табл. 1), т. е. необходимо устранить все причины, ведущие к утомлению и чрезмерно глубокому сну.
Если эпизоды ночного недержания мочи не часты и возраст ребёнка до 5 лет, в первые 3 месяца после обращения по поводу ПНЭ можно ограничиться режимными мероприятиями, изменением диеты, психологическими мерами.
Аларм-терапия не снижает ночной диурез, не предотвращает сама по себе непроизвольное отхождение мочи. Большинство детей даже не просыпаются при сигнале, но они прекращают мочеиспускание. Услышав сигнал, родители должны довести ребёнка до туалета, где он опорожняет мочевой пузырь. Полного пробуждения не требуется. После смены белья ребёнка можно уложить в постель. В итоге аларм-терапия способствует увеличению физиологической ёмкости мочевого пузыря. Эффективность терапии максимальна при положительной мотивации ребёнка. У маленьких детей достичь этого сложно. Аларм-терапия более эффективна у старших детей. Необходимо учесть интересы других членов семьи. Если в этой же комнате с ребёнком спят сиблинги, пожилые люди и аларм-терапия воспринимается ими негативно, применять её не целесообразно. Скорость наступления положительного эффекта варьирует от 2 недель до нескольких месяцев. Если после 3 месяцев нет эффекта, проведение аларм-терапии следует прекратить. Если эффект наступил и ребёнок не мочится в постель, отказаться от аларм-терапии можно не ранее 3 месяцев. Эффективность аларм-терапии составляет 68 % [4], частота рецидивов – 29-66 %. В случае рецидива надо попытаться выяснить провоцирующие факторы и аларм-терапию можно возобновить. Если рецидив наступил ранее 3 мес. «сухого периода», проводить аларм-терапию повторно нет смысла.
Медикаментозная терапия (табл. 2). Антихолинергические препараты показаны пациентам с раздражённым мочевым пузырём, с ургентными позывами днём. В этом случае антихолинергические препараты (оксибутин хлорид и тольтеродин) снижают сократимость детрузора, обладают анальгезирующим эффектом и повышают функциональную ёмкость мочевого пузыря. Если нет признаков дисфункции мочеиспускания, антихолинергические препараты не показаны. В качестве побочных эффектов известны: сухость во рту, плохая аккомодация, покраснение лица, запор, неполное опорожнение мочевого пузыря, общая подавленность. Антихолинергические препараты нельзя назначать лихорадящим детям, во время физических нагрузок или в жаркое время суток (способствуют гипертермии, снижая образование пота).
Трициклические антидепрессанты. Имипрамин был первым препаратом этой группы, применённым для лечения НЭ. Выбор объяснялся господствовавшей в то время теорией психологических причин НЭ. Обсуждается центральный механизм или местное действие. Имипрамин снижает тонус детрузора, повышает сопротивление потоку мочи, блокирует повторный захват норадреналина или серотонина в пресинаптических нейронах. Лечение имипрамином эффективно у 5-40 % детей. Частота рецидивов высока. Побочных эффектов много (см. табл. 2). ВОЗ не рекомендует имипрамин для лечения НЭ.
Десмопрессин является синтетическим аналогом природного антидиуретического гормона вазопрессина, агонистом рецептора V2, регулирует объём и осмотическую концентрацию мочи, не обладает сосудосуживающим действием. По сравнению с вазопрессином обладает более длительным по времени и более сильным антидиуретическим действием.
В лечении НЭ десмопрессин является средством первой линии. Имеются различные лекарственные формы десмопрессина: инъекции, таблетки, капли в нос и назальный спрей.
Стартовая доза при назначении таблеток – 0,2 мг. Её можно увеличивать до достижения полного эффекта, не превышая 0,6 мг на приём. Но титровать таблетированный препарат не всегда легко. У маленьких детей возникают затруднения при проглатывании таблеток.
Стартовая эквивалентная доза при назначении десмопрессина в растворе – 120 мкг, максимальная – 360 мкг. При закапывании препарата ребёнок должен сидеть, запрокинув голову. Препарат, назначаемый интраназально в каплях, может частично вытечь из носовых ходов, что особенно часто наблюдается у подвижных детей. Это затрудняет сохранение лечебной дозы.
В последние годы в качестве средства леченя НЭ применяется новая форма десмопрессина в виде наального спрея – Пресайнекс (производство Мифарм С.п.А., Италия). Пресайнекс не имеет таких сложностей в применении. Он хорошо фиксируется на слизистой, дозой легко управлять. Антидиуретический эффект начинается через 15 минут после введения дозы, достигает максимума через 1 час и сохраняется до 8 часов (в одной дозе – 10 мкг действующего вещества). При сопоставительных исследованиях эффективности различных лекарственных форм десмопрессина (капли, интраназальный катетер, спрей получено, что максимальная абсорбция препарата свойственна спрею Пресайнексу). Это объясняется тем, что дисперсия раствора в виде спрее значительно выше, чем в каплях, спрей распределяет действующее вещество по передней поверхности носовых ходов, в то время как капли распределются в основном по задней поверхности носовых ходов и быстро выводятся.
Препарат Пресайнекс лучше применять по апробированной схеме (рис. 1) по принципу «step down» (шаг вниз), меняя дозу в зависимости от эффекта через строго определённые промежутки времени [5]. Предложено начинать с максимальной дозы. Если она эффективна, через 4-6 недель снизить на 1 впрыскивание (на 10 мкг). Если положительный эффект сохраняется, продолжать 4-6 недели и т. д. Если снижение дозы на каком-то этапе повлекло за собой возобновление НЭ, через 48 «неудачных» часов (т. е. через 2 ночи подряд) доза повышается до предшествующей эффективной.
Существует и другая схема лечения, по сути, не противоречащая той, что представлена на рис. 1, и построенная по принципу «step up» (подъём шаг за шагом). Начинают с минимальной дозы (10 мкг), если нет эффекта в ближайшие 2 суток, повышают её на 10 мкг и т. д. Обычно, чтобы оставаться сухим, ребёнку хватает 30 мкг (при правильном ведении диеты, режима и т. д.). Схема «step up» кажется нам менее удачной из-за отложенного эффекта. При начале лечения с максимальной дозы ребёнок остаётся сухим в первую же ночь. Это тут же меняет психологический климат в семье, снимает стрессы и фрустрацию, внушает уверенность, дети начинают улыбаться.
Эффективность лечения при монотерапии десмопрессином может достигать 80 % и более. С учётом возможных случаев осутствия комплаенса и генетической гетерогенности НЭ, часть пациентов остаются рефрактерными к лечению. В частности, это может быть обусловлено индивидуально высоким уровнем простагландина Е2, который блокирует ренальный эффект вазопрессина и его аналогов за счёт снижения концентрации цАМФ. Активность простагландина Е2 может быть подавлена его антагонистом – индометацином [6].
Если на фоне лечения десмопрессином ребёнок по-прежнему мочится (или после улучшения вновь стал мочиться) в постель, следует вернуться к переоценке диагноза и потребовать ведения дневника. По результатам дневника микций, становится видно, является ли причиной неуспеха большой ночной объём мочи (в этом случае требуется повысить дозу десмопрессина) или, если объём микций небольшой, требуется назначение холинергических препаратов (оксибутина). Если ребёнок по неясным причинам мочится до полуночи из-за неконтролируемых сокращений мочевого пузыря, это тоже является показанием для приёма оксибутина. У старших детей при очень упорном ночном энурезе в исключительных случаях десмопрессин можно сочетать с имипрамином (тофранилом).
Частота побочных эффектов при лечении десмопрессином в форме назального спрея отличается не существенно от таковой при плацебо, что свидетельствует об уникальной безопасности препарата. Редко сообщается о неприятных ощущениях в носу, головных болях (1 %), ещё реже – о болях в животе. В крайне редких случаях сообщается о гипергидратации. Чтобы избежать этого, требуется строго контролировать приём жидкости, особенно у импульсивных детей. Ребёнок может получить не более 1 чашки жидкости во время ужина, 1 чашки жидкости после ужина и ничего не пить за 2 часа до сна. Изложенное свидетельствует о безопасности десмопрессина у детей.

Читайте так же:
Шкала реактивной и личностной тревожности спилбергера ключ

Заключение
Моносимптомный НЭ представляет собой огромную медико-социальную проблему по распространённости и влиянию на ребёнка и его семью. Эффект лечения больного с энурезом будет тем лучше, чем раньше назначена адекватная терапия. Лечение НЭ должно носить комплексный характер и начинаться после углублённого обследования пациента. Основное место в лечении НЭ принадлежит современной лекарственной форме десмопрессина – назальному спрею Пресайнексу.

Литература
1. Robson L. Enuresis. eMedicine, last updated 7 December 2007. http://emedicine.medscape.com/article/1014762-overview
2. Miller K. Concomitant nonpharmacologic therapy in the treatment of primary nocturnal enuresis // Clin. Pediatr. 1993; spec. № 32-37.
3. Makari J., Rushton H. Nocturnal enuresis. What are the effects of of interventions for relief symptoms // American Family Physicians. 2006; 73: 73-76.
4. Forsythe W., Butler R. Fifty years of enuretic alarms // Arch. Dis. Child. 1989; 64: 879-885.
5. Riccabona M., Oswald J., Korner I. Therapie der Enuresis // PКdiatrische Praxis. 2000; Bd. 58: 243-252.
6. Kampers K. Nocturnal polyuria in monosymptomatic nocturnal enuresis refractery to desmopressin treatment // American Journal of Physiology Ranal Physiology. 2006; 291: F1232-F1240.

* Рекомендации нередко даются сочетанно, поэтому общая сумма баллов превышает 100 %.

baby_secret_net

Энурез — это состояние, при котором у детей старше пяти лет ночью или днем происходит непроизвольное мочеиспускание. Энурез у детей распространен достаточно широко, с этой болезнью очень часто обращаются к специалистам. То, что признаки энуреза четко выражены, а диагноз устанавливается легко, иногда создает впечатление, что болезнь можно легко и быстро вылечить. Однако на самом деле такое нарушение требует индивидуального подхода к лечению, ведь в каждом случае болезнь могут провоцировать иные причины. Поэтому родители и дети должны осознать, что лечение энуреза продолжается достаточно длительный период, и для его успешного завершения требуется немало усилий и терпения от всех членов семьи. Попытки несистематического лечения нередко становятся безуспешными.

Виды энуреза

На сегодняшний день принято различать энурез первичный и вторичный, а также дневной и ночной. Первичный энурез – это состояние, при котором у ребенка от рождения наблюдается недержание мочи. Следовательно, если такие проявления имеют место только днем, то речь идет о дневном первичном энурезе. При ночном недержании мочи следует говорить о ночном первичном энурезе. Такие состояния могут совмещаться.

Вторичный энурез диагностируется в том случае, если ребенок в определенный период, который составлял не меньше полугода, был «сухим», после чего он опять начал страдать недержанием мочи. Как и в первом случае, вторичный энурез у мальчиков и девочек бывает дневным, ночным или две эти формы совмещаются.

При дневном энурезе причиной недержания становятся расстройства в функционировании мышц мочевого пузыря. Если эти мышцы чрезмерно возбуждены, то у ребенка определяют гиперрефлекторный или нейрогенный мочевой пузырь. Если возбуждение мышц недостаточное, то речь уже идет об гипорефлекторном мочевом пузыре.

При ночном энурезе недержание мочи в ночной период происходит вследствие задержки созревания неких центров головного мозга, которые отвечают за контроль функции мочевого пузыря. На сегодняшний день среди детей более распространенным является именно ночной энурез. В случае первичного ночного энуреза очень часто наступает спонтанное самостоятельное излечение.

Читайте так же:
Эффективное лечение при деменции сосудистой
Особенности энуреза

Этот недуг описал еще Авиценна в своем труде «Канон врачебной науки». На сегодняшний день это заболевание встречается достаточно часто: по статистике, около 15-20% детей в пятилетнем возрасте, примерно 10% в семь лет, 5% десятилетних детей и 3% двенадцатилетних не могут контролировать работу мочевого пузыря. К тому же энурез встречается и у взрослых людей: по разных данных, этой болезнью страдает от 1% до 3% взрослых. Энурез у мальчиков встречается примерно в два раза чаще, чем у девочек.

Если ребенок развивается нормально, то постепенно он обретает способность контролировать собственный мочевой пузырь, и уже в 2-3 года дети учатся сознательно контролировать мочеиспускание. Однако у многих детей этот процесс может задержаться, что считается вариантом нормы. Следовательно, родители могут не бить тревогу до пятилетнего возраста ребенка. Однако если и на шестом году жизни ребенок не может контролировать этот процесс, то в данном случае уже следует посетить врача.

Причины энуреза

Все описанные выше виды энуреза у детей возникают под действием разных причин. Наиболее важным фактором, который влияет на возникновение дневного и вторичного энуреза, считается эмоциональный стресс. В то же время проявление первичного ночного энуреза, как правило, происходит вследствие задержки созревания центров головного мозга либо недостачей вазопрессина.

Также следует учесть, что общим фактором, влияющим на возникновение всех видов энуреза, является фактор генетический. Около семидесяти процентов больных этим недугом имеют родственников, которые также болели энурезом.

Дневной энурез, а также вторичный ночной энурез у мальчиков и девочек проявляется как следствие определенного разбалансирования деятельности нервной системы. Это заболевание развивается под воздействием эмоционального стресса: изначально у ребенка нарушается баланс в работе нервной системы, из-за чего происходит расстройство функционирования мочевого пузыря. Существует очень много моментов, которые могут стать для ребенка источником сильного стресса: это и смерть близких людей, и развод родителей, и появление в семье еще одного ребенка.

Еще одной причиной возникновения дневного энуреза специалисты считают неправильный подход к приучению ребенка к горшку. В некоторых случаях этот процесс начинается в семье слишком рано, возможно, родители проявляют излишнюю суровость или подходят к вопросу непоследовательно.

Кроме того, причинами указанных видов энуреза могут быть поведенческие проблемы ребенка, а также малый объем мочевого пузыря (врожденная проблема).

Первичный ночной энурез у детей проявляется как следствие задержки в созревании центров головного мозга, которые отвечают за контроль функционирования мочевого пузыря. Вследствие подобной задержки у ребенка наблюдается очень крепкий сон и нарушения в способности проснуться для мочеиспускания самостоятельно. До головного мозга больного ребенка не доходят импульсы от мочевого пузыря. Как следствие, сигнала просыпаться не происходит.

Еще одна причина ночного энуреза – недостаточная выработка вазопрессина в организме ребенка. Моча продуцируется в организме постоянно, круглосуточно. Для того чтобы ночью у человека не появлялась потребность вставать в туалет по несколько раз, организм вырабатывает гормон задней доли гипофиза — вазопрессин. Под его воздействием продуцирование мочи ночью приостанавливается. У детей с энурезом иногда данный гормон не вырабатывается в нужном количестве. Как следствие, на протяжении ночи они должны опорожнять мочевой пузырь с такой же частотой, как и днем. Чаще всего энурез у детей возникает как следствие наличия нескольких факторов.

В более редких случаях наличие энуреза может свидетельствовать о развитии в организме ребенка органического заболевания. Это могут быть дефекты поясничных позвонков, врожденноеили приобретенное поражение нижнего отдела спинного мозга, синдром ночногоапноэ, эпилепсия, сахарный или несахарный диабет. Чтобы исключить эти болезни, необходимо посетить специалиста, который назначит все необходимые в конкретном случае обследования. Выяснив причину энуреза, врач назначит правильную и эффективную терапию заболевания.

Кроме того, причиной недержания мочи иногда становятся нарушения урологического характера: болезни, а также аномалии в строении органов системы мочевыделения.

Диагностика энуреза

В случае ночного энуреза диагноз ставят, в основном руководствуясь жалобами пациентов, а также проводится изучение анамнеза, как индивидуального, так и семейного. На сегодняшний день есть исследования, подтверждающие, что если эпизоды энуреза имели место у отца или матери, то риск развития заболевания у ребенка возрастает примерно в три раза.

В процессе сбора анамнеза необходимо уяснить, как ведется воспитание ребенка и каким образом у него проходит формирование навыков опрятности. В данном случае врач учитывает, какая частота случаев недержания мочи, какой тип энуреза, выясняет характер мочеиспускания, проверяет, не были ли перенесены ребенком инфекции мочевыводящих путей, не имеет ли место энкопрез или запоры. Кроме того, важно определить наличие либо отсутствие ночных апноэ, приступов эпилепсии, аллергии на пищу или лекарства, крапивницы, бронхиальной астмы, аллергического ринита. Все эти заболевания влияют на состояние мочевого пузыря, делая его более возбудимым.

Некоторые лекарственные препараты, в основном транквилизаторы и антиконвульсанты, могут иметь побочный эффект в виде недержания мочи, поэтому важно выяснить принимал ли их ребенок раньше.

Также в процессе диагностики врач проводит физикальный осмотр, обращая внимание на строение органов брюшной полости, эндокринных желез, урогенитальной системы. Важно также оценить адекватно физическое развитие ребенка и его психоневрологический статус.

Для исключения патологии мочеполовой системы проводятся лабораторные исследования мочи, ультразвуковое исследование мочевого пузыря и почек. В некоторых случаях врач назначает другие дополнительные исследования.

Существует также ряд состояний, с которыми дифференцировать энурез у детей. Это эпилептические приступы, некоторые виды аллергии, некоторые эндокринные болезни, ночные апноэ, побочные явления как следствие приема лекарств.

Лечение энуреза

На сегодняшний день лечение энуреза проводится врачами, которые работают в разных сферах медицины. Разносторонний подход к терапии болезни важен для того, чтобы эффективно устранить все причины, которые ведут к энурезу у детей

В качестве методов терапии дневного и вторичного энуреза, как правило, применяются методы, направленные на тренировку мышц мочевого пузыря, а также психологическая помощь. Иногда детям назначают прием препаратов-холиноблокаторов.

Для лечения ночного энуреза применяется как помощь психолога, так и воздействие специального аппарата «ночной будильник», который стимулирует головной мозг тренироваться просыпаться в ночное время. В качестве медикаментозных препаратов назначают десмопрессин, в более редких случаях применяют трициклические антидепрессанты.

Медикаментозные средства также имеют разностороннее воздействие. Холиноблокаторыпонижают тонус мочевого пузыря, при этом частота позывов к мочеиспусканию уменьшается.Трициклические антидепрессанты оказывают иной эффект: они расслабляют мышцы мочевого пузыря и делают сон менее глубоким. Имипрамин необходимо принимать на ночь, он начинает воздействовать спустя неделю. Данный препарат применяется на протяжении трех месяцев, и постепенно его количество уменьшается. Но очень часто после окончания приема данного препарата энурез проявляется у ребенка снова. Кроме того, имипрамин может негативно влиять на состояние сердца ребенка. Поэтому важно постоянно контролировать его состояния, проводя электрокардиограммы.

Десмопрессин принимают те дети, у которых ночной энурез возникает как следствие недостачи в организме вазопрессина. Данный препарат является его синтетическим аналогом. Препарат воздействует примерно через тридцать минут, действие длиться около 8-12 часов. После окончания приема средства болезнь часто возобновляется.

Читайте так же:
Травы для лечения деменции

Таким образом, терапия с помощью медикаментозных средств часто только временно устраняет проявления болезни, то не ведет к полному выздоровлению. Медикаменты рекомендуется применять ситуативно, например, в дни дальних поездок и др.

Однако очень часто врачи, принимая во внимание большое количество случаев произвольного излечения энуреза у детей, советуют вообще не лечить тех детей, которые спокойно воспринимают данную проблему. Лечить ночной энурез нужно тогда, когда дети сильно переживают из-за этой проблемы. Курс лечения энуреза, как правило, длится от двух до шести месяцев и повторяется дважды.

Методы тренировки для больных энурезом применяются с целью обучения ребенка контролировать собственный мочевой пузырь. Специальные упражнения, которые учат дольше удерживать мочу, прерывать мочеиспускание с помощью упражнений Кегеля, постепенно помогают продемонстрировать ребенку, как можно влиять на данный процесс.

Кроме того, часто врачи рекомендуют испробовать специальную методику ночных пробуждений. На протяжении недели ребенка следует будить ночью в одно и то же время — после полуночи через каждый час. Позже ребенка необходимо неоднократно будить на протяжении ночи в определенное время, стараясь подобрать эти часы так, чтобы ребенок не успел обмочиться. Если после этого наблюдаются повторные случаи энуреза, то курс проводят снова.

Кроме того, некоторые специалисты практикуют назначение других методов лечения, относящихся к нетрадиционной терапии. Это может быть иглорефлексотерапия, магнитотерапия,музыкотерапия и др.

В процессе лечения родители должны обратить внимание и на особенности диеты ребенка. Важно заметно ограничить употребление жидкости, а также тех продуктов, которые способствуют частому мочеиспусканию. После ужина, перед сном прием жидкости необходимо ограничить по максимуму. Также особое внимание нужно уделить контролю за употреблением продуктов, которые содержат кофеин – они имеют выраженное мочегонное действие.

Кроме того, немаловажно соблюдать некоторые общие правила, которые помогут быстрее справиться с проблемой. Родители и другие члены семьи должны максимально спокойно и терпимо относиться к больному ребенку. Нельзя наказывать детей за неудачи, при этом важно постоянно внушать им веру в то, что они сумеют справиться с проблемой.

Ребенок, страдающий энурезом, не должен переживать сильных стрессов и ситуаций, волнительных с эмоциональной точки зрения. Не нужно допускать сильного переохлаждения ребенка. Перед тем, как лечь спать, ребенок обязательно должен пойти в туалет.

Профилактика энуреза у детей

Существуют некоторые меры профилактики, направленные на избежание ночного энуреза у детей. Специалисты советуют вовремя отказаться от подгузников, как многоразовых, так и одноразовых. Как правило, оптимальное время для отказа от подгузника – двухлетний возраст ребенка. Учитывая время года и температуру воздуха, родители должны контролировать то, сколько жидкости употребляет ребенок. Кроме того, родители обязаны уделить особое внимание санитарно-гигиеническому воспитанию детей, обучая их правилам ухода за наружными половыми органами и др.

Лечение энуреза в Красноярске

Анонимная консультация и диагностика специалистов. Лечение всех видов энуреза у детей и взрослых. Подбор лекарственных препаратов, методик психотерапии.

Что это за болезнь?

Непроизвольное мочеиспускание обычно связано с неврологическими расстройствами или физиологическими патологиями в мочеполовой системе. Энурез часто встречается у детей во время сна. Гораздо реже симптомы наблюдаются в дневное время у разной возрастной группы, независимо от пола.

Нарушением считается недержание мочи у детей старше 4 лет. Иногда болезнь диагностируется в подростковом возрасте. Основная причина недержания при этом – психологический характер. У взрослых энурез связан, как правило, с физиологией, и встречается редко.

Причины недержания мочи

Спровоцировать энурез у ребенка или взрослого может большое число факторов. Наиболее часто симптомы недержания вызывают:

Урологические болезни (расстройство половой функции, аденома простаты, сбои в работе предстательной железы и другие).

Инфекционные поражения мочевыводящих путей.

Нейрогенная задержка мочи. Нарушения передачи сигналов в спинном, головном мозге, нервных окончаниях.

Эндокринные нарушения (гипертиреоз, сахарный диабет, гипотиреоз, недостаток антидиуретического гормона, чувствительность к вазопрессину, десмопрессину и другие).

Невротические состояния, гиперактивность.

Также причиной могут быть генетическая предрасположенность или тревожные расстройства. Часто провоцирует ночной энурез большое потребление жидкости при малых размерах мочевого пузыря у ребенка.

Симптоматика энуреза

Проявления болезни выражены в самопроизвольном истечении мочи, как правило – во время сна. Врачи различают характер проявлений по временному периоду:

Моносимптомный (ночной). Наблюдается увеличенный объем мочи при мочеиспускании, ребенок тяжело просыпается.

Полисимптомный (дневной). Прерывистый характер мочеиспускания, слабый напор струи, болевые ощущения в паху или нижней части живота. Также наблюдается изменение числа опорожнений мочевого пузыря (в большую или меньшую сторону), капание мочи.

Первичный тип болезни характеризуется недержанием у детей младшего школьного возраста 5-10 лет. Рецидивирующий энурез связан с появлением заболеваний различного характера, для лечения которых необходим уточняющий диагноз.

Диагностика хронического недержания

Чтобы вылечить энурез, врач проводит комплексную оценку состояния. Урологу при изучении анамнеза понадобится суточный дневник времени и объема мочеиспусканий (учет необходимо вести не менее двух дней). Доктор также выясняет сопровождающие симптомы. Основной задачей уролога при диагностике является исключение органических причин энуреза.

Для выработки эффективного плана лечения проводятся консультации с неврологом и психологом. Сдается кровь и моча на анализ, при необходимости назначается аппаратная диагностика:

Урофлоуметрия (неинвазивное изучение детрузора мочевого пузыря и проходимости мочеиспускательного канала).

Цистография (рентгенография мочевого пузыря с введением контрастного вещества).

Цистоскопия (осмотр внутренней поверхности мочевого пузыря с помощью эндоскопа).

Электромиография (оценка электрической активности мышц, отвечающих за мочеиспускание).

В редких случаях дополнительно проводится электроэнцефалография мозга.

Лечение недержания

В подавляющем числе случаев избавиться от детского энуреза помогает консультация квалифицированного психолога. В ходе сеансов устраняется чувство вины у ребенка, проводится беседа с родителями по вопросу осуждения и наказаний с их стороны. Также снимает симптомы энуреза устранение психоэмоциональных расстройств..

Если помощи психолога недостаточно, избавиться от недержания помогают такие методы:

Прием препаратов. Врач назначает группы лекарств для подавления инфекций, успокаивающие и седативные препараты, стимуляторы кровотока, транквилизаторы и нейрометаболические медикаменты.

Аларм-терапия. Прерывание сна при появлении первых признаков недержания (используется специальный прибор-сигнализатор). То же самое, но пробуждение и самостоятельное мочеиспускание проводят по расписанию. Формирует здоровый поведенческий стереотип у ребенка.

Физиотерапия. Иглоукалывание, лечебный массаж, лечение лазером и другие аппаратные процедуры.

Психотерапия. Служит для лечения невротических расстройств, вызывающих энурез. Психотерапевт индивидуально подбирает комплекс методик – гипносуггестивные или поведенческие, внушение, семейная терапия.

Диетотерапия. Оптимальным рационом при энурезе считается диета Н. И. Красногорского. Она приводит к повышению кровяного давления, задерживает воду в тканях. В результате снижается выработка мочи и ее объем.

После того, как с помощью врача пациент избавится от энуреза, для недопущения рецидивов рекомендуется оградить ребенка от факторов, провоцирующих симптомы болезни.

Читайте так же:
Школьная тревожность детей с овз

Преимущества терапии в клинике Шурова

Медицинский центр расположен в месте с удобной транспортной развязкой, что позволяет быстро добраться к нам из любого района города. Пациентам клиники будет оказана необходимая медицинская помощь в полном объеме. Для этого есть все необходимое:

Диагностику и лечение энуреза проводят специалисты в области урологии с опытом работы не менее 5 лет. Врачи принимают участие в семинарах и конференциях по специальности, повышают свой опыт на курсах квалификации.

Современное диагностическое оборудование соответствует передовым технологиям диагностики и лечения.

Своя исследовательская лаборатория – чтобы сдать анализы, никуда ехать не нужно.

Поход в клинику доктора Шурова не оставит негативных впечатлений у вас или ребенка. Административный и медицинский персонал прикладывает необходимые усилия для поддержания спокойной и доверительной атмосферы.

Все медицинские услуги оказываются конфиденциально. Обращение к нам за медицинской помощью исключает репутационные потери, не окажет влияние на карьеру, учебный процесс или деловую активность.

При симптомах недержания мочи у взрослого или ребенка, запишитесь на прием к урологу для консультации и лечения энуреза. Квалифицированные специалисты поставят точный диагноз, окажут действенную помощь вам или вашему ребенку.

Лечение энурезаот 3000 руб.

Часто задаваемые вопросы

При симптомах недержания мочи у ребенка или взрослого обращаться необходимо к врачу-урологу. Доктор поставит диагноз и даст рекомендации по эффективному лечению энуреза. При необходимости привлечет сторонних специалистов – детского психолога, психотерапевта и врачей других специальностей.

Все зависит от индивидуальных особенностей человека и причин, вызвавших недержание. В одном случае достаточно нескольких сеансов у психолога и соблюдение рекомендаций врача. Если энурез является симптомом другого заболевания, то чтобы от него избавиться необходимо купировать или полностью вылечить основную причину.

Если наблюдаются хронические симптомы (недержание на постоянной основе), консультация врача необходима, так как причины болезни могут существенно отличаться. Попытки самолечения в лучшем случае не будут результативными. Если энурез появился на нервной почве, отсутствие квалифицированной помощи приведет к неврозам, может изменить поведенческие реакции, станет причиной развития психических расстройств.

Признаки дневного энуреза у детей

Первичный ночной неосложненный энурез является достаточно распространенным состоянием, существенно снижающим качество жизни детей и всей семьи пациента. Препаратом выбора является пресайнекс спрей, сочетающий эффективность и простоту применения.

The medicamentous treatment of primary nocturnal enuresis based on principles of evidence medicine

Primary nocturnal enuresis is rather widespread condition, significantly reduces the quality of life of children and entire family of the patient. Drug of choice is presayneks spray that combines efficiency and ease of use.

Введение. Энурез первичный неосложненный (F98.0) — непроизвольное отхождение мочи ночью и/или днем у ребенка старше 4 лет при одновременном отсутствии врожденных и/или приобретенных аномалий мочевыводящий путей или инфекции мочевыводящих путей.

Подавляющее число детей начинает контролировать мочеиспускание между 2 и 4 годами жизни вначале днем, а затем постепенно и ночью. Под ночным энурезом понимают неспособность контролировать опорожнение мочевого пузыря ночью, под дневным энурезом — неспособность удержать мочу днем. Дневной энурез развивается значительно реже, чем ночной. У детей 5-8 лет он регистрируется у 0,5% мальчиков и 1% девочек.

О вторичном энурезе говорят, если потеря контроля мочеиспускания развивается после минимум 12 месяцев благополучного состояния у детей после 3 года жизни.

При первичном ночном энурезе (Э) ночные мочеиспускания регистрируются не реже 1 раза в неделю. Распространенность Э достаточно высока. Он диагностируется у 10-12% 7-летних детей, у 4-5% 10-летних, у 0,3-0,5% 15-17-летних подростков, пролонгируясь на взрослое состояние и занимает 4-е место среди всех причин освобождения от службы в армии. В противоположность вторичному энурезу первичный чаще сохраняется у мальчиков, чем у девочек (3-4:1).

Э отягощает жизни не только ребенка, но и всей семьи. Возникает неуверенность родителей в способности адекватного воспитания ребенка, чувство вины. Возникает давление со стороны родственников и школы (особенно при дневном недержании мочи). Усугубляющееся напряжение в семье усиливает конфликтность ситуации, затрудняя отношения с ребенком. Ребенок теряет уверенность в себе, резко ограничиваются социальные контакты, снижается успеваемость.

Несмотря на распространенность Э, большое социально-биологическое значение этого заболевания, резко снижающего качество жизни и, по сути дела, психологически инвалидизирующего ребенка, лечение остается большой проблемой. Единых стандартов терапии в нашей стране не принято.

Причины Э сводят к наследственным, психологическим факторам и особенностям созревания ребенка [5].

Наследственные (генетические) факторы считаются определяющими. Энурез наследуется по аутосомно-доминантному типу и ассоциируется с локусами на 8, 12, 16 или 22 хромосомах. В семейном анамнезе у детей с Э аналогичные проблемы зафиксированы у 56% отцов, 36% матерей и 40% сиблингов. Вероятность развития энуреза у ребенка при наличии больного отца составляет 43%, при наличии больной матери — 44%, при наличии энуреза у обоих родителей — 77%. Реализация наследственной предрасположенности к Э определяется через ночную полиурию, обусловленную недостаточной ночной секрецией антидиуретического гормона (АДГ) или снижением чувствительности к нему. Важным сопутствующим моментом является неспособность такого ребенка реагировать на заполнение мочевого пузыря из-за нарушенного соотношения активности коры мозга, ретикулярной формации, синего тела (locus ceruleus), гипоталамуса, понтинного центра уринации, спинного мозга, мочевого пузыря.

Замедленное созревание ребенка в его способности контролировать ночное мочеиспускание условно может быть принято как вариант нормы до 5-летнего возраста. В возрасте старше 5 лет число таких детей крайне незначительно.

Низкая функциональная емкость мочевого пузыря наблюдается у некоторых детей, длительное время находившихся в памперсах и не приученных задерживать мочеиспускание. В ряде случаев это состояние может быть связано с т.н. нейрогенным мочевым пузырем, но его нельзя смешивать с понятием первичного неосложненного ночного энуреза.

Эмоциональные и стрессовые перегрузки. Отрыв от матери, ригидное приучение к горшку, рождение сиблинга в критические периоды развития пробанда (2-4-й годы жизни), длительные или частые госпитализации — все это может затруднить выработку контроля мочеиспускания или привести к угнетению уже существовавшей функции контроля.

Лечение. Прежде чем проводить лечение ночного неосложненного энуреза, надо исключить все вторичные варианты (аномалии мочевыводящих путей, инфекции, нейрогенный мочевой пузырь, несахарный диабет и т.д.). Выяснить, способен ли ребенок полностью опорожнять мочевой пузырь, каков режим его дня, суточное распределение приемов пищи и жидкости. Важным фактором лечения является адекватное отношение родителей к проблеме (спокойствие, отсутствие наказаний, неисполнимых требований к ребенку). Ребенок должен быть уверен в успешности лечения.

Прогноз лечения лучше при наличии высшего образования у родителей, регулярных контактах родителей с врачом, мотивации ребенка к активному участию в лечении, поддержка и поощрение ребенка в малейших успехах.

У детей с первичным неосложненным Э возможно проведение тренировки функции мочевого пузыря с целью выработки правильного соотношения активности центральных механизмов, тонуса детрузора и сфинктера. Упражнения включают выработку у ребенка способности произвольно удерживать позывы и прекращать мочеиспускание. Эти упражнения способствуют увеличению функциональной емкости мочевого пузыря. Проведение тренировки функции мочевого пузыря оправданы у детей в возрасте старше 6 лет.

Читайте так же:
Я победил депрессию и тревожность

Диета и режим. Детей необходимо приучать посещать туалет сразу же после сна, далее каждые 2-3 часа, перед выходом из дома или перед уходом из школы. Следует приучить ребенка не пить днем бесконтрольно, не пить много жидкости за ужином, принимать пищу не позже, чем за 1,5-2 часа до сна. Перед сном обязательно посетить туалет. Ограничения жидкости не должны проводиться жестко. Маленькие дети легко обезвоживаются, количество принятой жидкости следует варьировать в зависимости от внешней температуры, физической активности ребенка, наличия диареи, лихорадки и т.п. Не должно быть поздних укладываний, физических и психических нагрузок перед сном, длительность сна должна соответствовать возрастным нормам.

Аларм-терапия не снижает ночного диуреза, не предотвращает сама по себе непроизвольное отхождение мочи. Большинство детей даже не просыпаются при сигнале, но они прекращают мочеиспускание. Услышав сигнал, родители должны довести ребенка до туалета, где он опорожняет мочевой пузырь. Полного пробуждения не требуется. После смены белья ребенка можно уложить в постель. Аларм-терапия способствует увеличению физиологической емкости мочевого пузыря. Эффективность терапии максимальна при положительной мотивации ребенка. Аларм-терапия более эффективна у старших детей. Скорость наступления положительного эффекта варьирует от 2 недель до нескольких месяцев. Если после 3 месяцев нет эффекта, проведение аларм-терапии следует прекратить. Если эффект наступил и ребенок не мочится в постель, отказаться от аларм-терапии можно не ранее 3 месяцев. Эффективность аларм-терапии — 68% [1], частота рецидивов — 29-66%. Если рецидив наступил ранее 3 месяцев «сухого периода», проводить аларм-терапию повторно нет смысла.

Медикаментозная терапия. Ранее достаточно широко применялись антихолинергические препараты и трициклические антидепрессанты. В качестве наиболее оправданного препарата известен аналог вазопрессина — десмопрессин. Деспомрессин (пресайнекс) — наиболее широко и активно применяемое средство лечения НЭ. Вазопрессин синтезируется в передней доле гипофиза. При повышении осмолярности плазмы активируются специфические рецепторы в передней доле гипофиза и индуцируют поступление вазопрессина в кровь. Вазопрессин активирует различные рецепторы. V1-рецепторы находятся на гладкой мускулатуре сосудов, кишечника и матки. V2-рецепторы расположены в собирательной системе почек. У детей с Э ночная концентрация вазопрессина, антидиуретического гормона, ниже, чем у детей без Э. Соответственно, разнится и количество ночной мочи. Здоровый ребенок без энуреза продуцирует ночью до 20 мл мочи/час. Ребенок с Э продуцирует до 50 мл мочи/час. Это служит патогенетическим обоснованием применения десмопрессина, аналога антидиуретического гормона. В отличие от натурального гормона задней доли гипофиза (аргинин-вазопрессина, антидиуретического гормона) в современных условиях рекомендуется такая лекарственная форма десмопрессина, как Пресайнекс. Пресайнекс обладает менее выраженным действием на гладкие мышцы сосудов и внутренних органов при более выраженной антидиуретической активности, что обусловлено изменениями в структуре молекулы десмопрессина — дезаминирование 1-цистеина и замена 8-L-аргинина на 8-D-аргинин. Благодаря этим изменениям структуры пресайнекс активирует только V2-рецепторы вазопрессина, расположенные в эпителии извитых канальцев и широкой части восходящих петель Генле. Поры эпителиальных клеток нефрона расширяются, и усиливается реабсорбция воды. Эффект применения пресайнекса объясняется не только уменьшением ночной продукции мочи, но и облегчением пробуждения, учитывая его нейротрансмиттерную функцию в центральной нервной системе. С этой точки зрения кажется оправданным именно назальное применение препарата с его гипотетической возможностью непосредственного проникновения в ЦНС по периневральным пространствам.

В лечении Э пресайнекс является средством первой линии [3]. В многочисленных зарубежных рандомизированных исследованиях доказана эффективность и безопасность данной лекарственной формы [4, 6]. Пресайнекс в форме спрея хорошо фиксируется на слизистой, дозой легко управлять. Антидиуретический эффект начинается через 15 минут после применения спрея, достигает максимума через 1 час и сохраняется до 8 часов. Доза препарата при 1 ингаляции — 10 мкг. Препарат лучше применять по апробированной схеме по принципу «step down» (шаг вниз), меняя дозу в зависимости от эффекта через строго определенные промежутки времени [2]: т.е. предложено начинать с максимальной дозы — 40 мкг. Если она эффективна, через 4-6 недель снизить на 1 ингаляцию (на 10 мкг). Если положительный эффект сохраняется, продолжить 4-6 недели и т.д. Если снижение дозы на каком-то этапе повлекло за собой возобновление НЭ, через 48 «неудачных» часов (т.е. через 2 ночи подряд) доза повышается до предшествующей эффективной.

Существует и другая схема лечения, построенная по принципу «step up» (подъем шаг за шагом). Начинают с минимальной дозы (10 мкг), если нет эффекта в ближайшие 2 суток, повышают ее на 10 мкг и т.д. Обычно, чтобы оставаться сухим, ребенку хватает 30 мкг (при правильном ведении диеты, режима и т.д.). Схема «step up» кажется менее удачной из-за отложенного эффекта. При начале лечения с максимальной дозы ребенок остается сухим в первую же ночь. Это тут же меняет психологический климат в семье, снимает стрессы и фрустрацию, внушает уверенность, дети начинают улыбаться.

Эффективность лечения при монотерапии десмопрессином достигает 80% и более. Но с учетом возможных случаев отсутствия комплайенса и генетической гетерогенности Э часть пациентов остаются рефрактерными к лечению. В частности, это может быть обусловлено индивидуально высоким уровнем простагландина Е2, который блокирует ренальный эффект вазопрессина и его аналогов за счет снижения концентрации циклической аденозинмонофосфатазы. Активность простагландина Е2 может быть подавлена его антагонистом — индометацином.

Если на фоне лечения десмопрессином ребенок по-прежнему мочится (или после улучшения вновь стал мочиться) в постель, следует вернуться к переоценке диагноза и потребовать ведения дневника. По результатам дневника микций становится видно, является ли причиной неуспеха большой ночной объем мочи (в этом случае требуется повысить дозу десмопрессина) или, если объем микций небольшой, требуется назначение холинергических препаратов (оксибутина). Если ребенок по неясным причинам мочится до полуночи из-за неконтролируемых сокращений мочевого пузыря, это тоже является показанием для приема оксибутина. У старших детей при очень упорном ночном энурезе в исключительных случаях десмопрессин можно сочетать с имипрамином (тофранилом).

Частота побочных эффектов при лечении пресайнексом не существенно разнится от таковой при плацебо, что свидетельствует об уникальной безопасности препарата. Редко сообщается о неприятных ощущениях в носу, головных болях (1%), еще реже — о болях в животе. В крайне редких случаях сообщается о гипергидратации. Чтобы избежать этого, требуется строго контролировать прием жидкости, особенно у импульсивных детей. Ребенок может получить не более 1 чашки жидкости во время ужина, 1 чашки жидкости после ужина и ничего не пить за 2 часа до сна.

Заключение. Препаратом выбора первичного неосложненного энуреза является пресайнекс-спрей, доказавший свою эффективность и безопасность.

В.М. Делягин, Л.А. Щеплягина

Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии, г. Москва

Делягин Василий Михайлович — доктор медицинских наук, заведующий отделом педиатрии и реабилитации детей и подростков, профессор кафедры поликлинической педиатрии РГМУ

голоса
Рейтинг статьи
Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector