Klondajk-med.ru

Клондайк МЕД
0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Глава 19. Шизофрения

Глава 19. Шизофрения.

В главе 19 рассмотрены расстройства, отнесенные по МКБ-10 в класс F2. Хотя симптомы данных заболеваний разнообраз­ны, главным их проявлением является бред и близкие к нему психопатологические феномены. При всем сходстве симптомов описанные расстройства существенно различаются по течению, исходу, степени социальной дезадаптации больных. Основное заболевание в данном классе — шизофрения.

19.1. Шизофрения

Шизофрения [F20] — хроническое психическое эндогенное про- гредиентное заболевание, возникающее, как правило, в мо­лодом возрасте. Продуктивная симптоматика при шизофрении весьма разнообразна, однако общим свойством всех симптомов является схизис (внутренняя противоречивость, нарушение единства психических процессов). Негативная симптоматика выражается в нарушении стройности мышления и прогресси­рующих изменениях личности с потерей интересов и побужде­ний, эмоциональным оскудением. На отдаленных этапах за­болевания при неблагоприятном течении формируется глубокий апатико-абулический дефект («шизофреническое слабоумие»).

Основой учения о шизофрении являются работы Э. Крепе- лина (1896), объединившего под названием dementia praecox (раннее слабоумие) несколько психозов, начинающихся без видимой причины в молодом возрасте и характеризующихся нарастающим (прогредиентным) течением и формированием глубокого дефекта личности, — гебефрению [Геккер Э., 1871], кататонию [Кальбаум К., 1890] и хронические бредовые пси­хозы [Маньян В., 1891]’. Раннее начало данных психозов и сходство симптомов, наблюдающихся в исходе болезни, по­зволили Э. Крепелину рассматривать перечисленные расстрой­ства как формы одного и того же заболевания. В дальнейшем различными авторами было предложено выделять, помимо основных форм шизофрении, другие менее типичные вариан­ты — циркулярную, рекуррентную, психопатоподобную, ла­тентную, вялотекущую и т.д. Выделение этих вариантов нельзя считать необоснованным: во многих психиатрических школах

1 Несколько позже сюда была включена и простая форма шизоф­рении [Дим о., 1903].

данные термины часто применяются до сих пор; однако в МКБ-10 они не используются как не вполне определенные.

В 1911 г. швейцарский психиатр Е. Блейлер предложил новый термин для названия этого заболевания — «шизофре­ния» (от греч. schiso — расщепление и phren — душа). Тер­мин «раннее слабоумие» не соответствовал сущности заболева­ния, так как оно нередко не только не заканчивалось слабо­умием, но изредка наблюдалось даже и практическое выздо­ровление. Возможность такого исхода при раннем слабоумии отмечал также и Э. Крепелин.

Е. Блейлер считал, что важнейшим признаком заболевания являются не своеобразное слабоумие, а особая дискордант- ность, расщепление психических процессов («схизис») и спе­цифическое видоизменение личности в результате развития болезненного процесса. Им были выделены первичные и вто­ричные признаки заболевания. К первичным относятся утрата больным социальных контактов и нарастающая замкнутость (аутизм), обеднение эмоциональности (апатия), особые рас­стройства мышления (резонерство, разорванность, паралогия, символизм) и расщепление психики — схизис (диссоциация между различными психическими проявлениями, амбивалент- цость). В англоязычных странах данные расстройства нередко описывают как «четыре А» Блейлера: Аутизм, снижение Аф­фекта (эмоциональное обеднение), нарушение стройности Ас­социаций, Амбивалентность. В российской традиции эти пси­хические нарушения квалифицируются как изменения личнос­ти по шизофреническому типу (см. раздел 13.3.1). По своей сути описанные симптомы являются негативными расстройства­ми. Им отводится решающее значение в диагностике шизоф­рении.

Читайте так же:
Что можно ожидать от шизофрении

Другие психические расстройства, определенные Е. Блей- лером как вторичные, дополнительные, проявляются сенесто- патиями, иллюзиями и галлюцинациями, бредовыми идеями, кататонией, атипичными аффективными приступами (манией и депрессией). Эти расстройства он не считал основными в диагностике болезни, так как они встречаются и при других заболеваниях, хотя отдельные из них могут быть типичными для шизофрении. По своей сути перечисленные расстройства относятся к продуктивным, или позитивным, симптомам.

Хотя продуктивные симптомы не являются обязательными для шизофрении, следует признать, что существуют весьма характерные (особенно для некоторых форм болезни) синдро­мы. В 1925 г. К. Шнайдер описал наиболее типичные вари­анты бреда, которые он обозначил как «синдромы первого ран­га», включающие идеи воздействия с ощущением вмешатель­ства в процесс мышления, передачи мыслей на расстояние, считывания и отнятия мыслей, перерывов в мышлении, вкла­дывания и отнятия чувств и действий. В российской психи­атрии данные расстройства рассматриваются как синдром пси­хического автоматизма Кандинского—Клерамбо (см. раздел 5.3). Синдром психического автоматизма наблюдается при шизофрении довольно часто (до 55 % случаев), но не служит обязательным проявлением болезни. Автоматизм — типичный пример схизиса (расщепления) при шизофрении, так как при­сущие больному психические акты в его сознании разделяют­ся (расщепляются) на принадлежащие и не принадлежащие ему.

Изучению шизофрении посвящгны работы многих автори­тетных российских и зарубежных психиатров [Кляйст К., 1913, 1953; Леонгард К., 1936, 1960; Кербиков О.В., 1949; Эй А., 1954; Конрад К., 1958; Снежневский А.В., I960, 1972; Над- жаров Р.А., 1964, 1972; Смулевич А.Б., 1980, и др.]. В XX в. удалось получить много новых сведений о генетике, биохимии, патологической анатомии данного заболевания. Однако до сих пор классические работы Э. Крепелина, Е. Блейлера и К. Шнай­дера являются основой современной классификации и диагно­стики болезни, что отражено в структуре МКБ-10 (см. раз­дел 14.3).

Вопрос о распространении шизофрении среди населения — это важный вопрос как в научном, так и в практическом от­ношении. Данные, полученные различными авторами, могут несколько различаться из-за различий в диагностических под­ходах. Число выявленных больных во многом зависит от дос­тупности психиатрической помощи и терпимости общества к душевнобольным. Все же имеющиеся статистические данные и результаты эпидемиологических исследований позволяют сде­лать вывод, что показатели распространенности наиболее оче­видных психотических форм болезни сходны во всех странах и составляют 1—2 % от общего населения. Первоначальное пред­положение, что шизофрения реже встречается в развивающих­ся странах, не подтвердилось. Результаты исследований, спе­циально проведенных в развивающихся странах, выявили прак­тически такую же заболеваемость шизофренией, как и в Ев­ропе. Отмечается лишь различие в клинических проявлениях заболевания. Так, у больных, проживающих в развивающих­ся странах, чаще встречаются острые состояния с помрачени­ем сознания, кататонические синдромы и т.д. Несколько чаще случаи заболевания отмечаются в скоплениях мигрирующего населения.

Читайте так же:
Отличие реактивного психоза от шизофрении

Типы течения шизофрении

Многообразие форм и вариантов течения шизофрении вынуждает психиатров время от времени пересматривать классификацию этого заболевания. До появления десятой редакции Международной классификации болезней российские психиатры выделяли четыре типа течения шизофрении: непрерывнотекущую, шубообразную (приступообразно-прогредиентную), вялотекущую и периодическую (рекуррентную).

Сегодня два последних типа течения болезни рассматриваются не как шизофрения, а как психические расстройства шизофренического спектра (вялотекущая — как шизотипическое, а рекуррентная — как шизоаффективное расстройство личности). Таким образом, в настоящее время согласно МКБ-10 существует два основных варианта течения шизофрении: шубообразный и непрерывнотекущий.

Непрерывное течение

На ранних стадиях шизофрении наблюдается преимущественно продуктивная симптоматика. Вначале возникают неврозоподобные расстройства, затем к клинической картине заболевания добавляются бред и галлюцинации. В последующем могут развиваться кататонические расстройства. Со временем симптомы неуклонно прогрессируют. Ремиссии возможны только на фоне соответствующего лечения. На поздних стадиях заболевания преобладают негативные проявления: эмоциональное обеднение, схизис (разобщение психической и эмоциональной деятельности) и волевые нарушения.

Выраженность тех или иных проявлений на разных стадиях шизофрении зависит от формы заболевания. Особой злокачественностью отличается течение шизофрении, начавшейся в детском и подростковом возрасте. В этом случае очень рано появляется выраженная негативная симптоматика, и уже через 1-4 года формируется выраженный личностный дефект.

Приступообразно-прогредиентное (шубообразное) течение

Название этого типа течения шизофрении не имеет ничего общего с теплой зимней одеждой. В переводе с немецкого «шуб» означает «толчок» или «сдвиг». Шубами называются приступы обострения болезни, разделенные между собой более или менее длительными периодами ремиссии. На ранних стадиях шизофрении дефект личности выражен незначительно. Каждый приступ влечет за собой углубление личностного дефекта.

Типы приступов зависят от формы, а не от стадии шизофрении. Во время приступа может развиться острый психоз с преобладанием бреда (отравления, преследования, ревности и т.д.), галлюцинаций или кататонических расстройств. В легких случаях иногда наблюдаются обострения с преобладанием психопатоподобной или неврозоподобной симптоматики.

Читайте так же:
Особенности воспитания ребенка с шизофренией

Для благоприятного варианта течения болезни характерны редкие приступы, чередующиеся с длительными ремиссиями. В этих случаях личностный дефект может оставаться не резко выраженным даже на поздних стадиях шизофрении.

При неблагоприятном варианте течения шизофрении периоды ремиссий постепенно уменьшаются, быстро нарастает негативная симптоматика. На поздних стадиях шизофрении наблюдается переход шубообразного типа болезни в непрерывнотекущий, либо развивается длительная поздняя ремиссия. И в том, и в другом случае возникает выраженный дефект личности. Нередко отмечаются неполные ремиссии, сопровождающиеся остаточной симптоматикой: подозрительностью, тревожностью и бредовым толкованием поступков окружающих.

Шизофренические отличия мужчин от женщин

Шизофрения у мужчин и женщин протекает по-разному, и в этом два пола явно различаются друг с другом.

В исследовании приспособления к такой болезни как шизофрения пришлось отдельно выделить варианты <женской> и <мужской> шизофрении.

Всего было обследовано 27 женщин и 41 мужчина, у них был диагноз параноидной шизофрении по критериям МКБ-10 (Диагностическая категория F20. 0).

Средний показатель общей напряженности защитных механизмов у пациенток с шизофренией был пониже, чем у мужчин: он составлял у них 35,5±2,8% ; а у мужчин — 50±3,1% (различия достоверны, р< 0,01).

Авторы исследования разделили механизмы психологической защиты (МПЗ), формирующиеся при шизофрении, на две группы:

1. МПЗ первого порядка, чья <несостоятельность> предрасполагает к формированию психического расстройства определенного уровня. Так, проективная идентификация и расщепление при шизофрении традиционно рассматриваются в качестве <незрелых, примитивных> защитных стратегий, приводящих к личностной дезинтеграции.

2. МПЗ второго порядка, функционирующие в рамках сформированного психического расстройства и определяющие способность личности адаптироваться к невротическому/ психотическому регистру психопатологической симптоматики.

МПЗ первого порядка, в случае их <несостоятельности> или <незрелости>, становятся одним из факторов формирования психотической симптоматики, в то время как механизмы защиты второго порядка могут отчасти компенсировать или, наоборот, углублять проявления расстройства.

Понятно, что МПЗ второго порядка лучше, они позволяют более успешно преодолевать болезнь. Но это справедливо только в случае их компенсаторного варианта, а не усугубляющего солезненное состояние.

Оказалось, что женская и мужская шизофрения обладают как качественно различными защитными механизмами первого порядка, так и полярными прогностическими критериями особенностей функционирования механизмов психологической защиты.

Так, при <женской шизофрении> не выявлено признаков, свидетельствующих о стирании границ между <Я> и окружающим миром, однако четко определяется несостоятельность МПЗ второго порядка. Причем низкая напряженность МПЗ второго порядка является неблагоприятным прогностическим критерием прогноза терапии у женщин.

У мужчин же даже в условиях тяжелого психического расстройства функционирование механизмов психологической защиты остается достаточно напряженным, причем средние показатели напряженности МПЗ практически не отличаются от среднестатических у условно здоровых людей. Таким образом, без предварительного разграничения защитных механизмов на МПЗ первого и второго порядка полученные данные противоречили бы устоявшейся точке зрения на шизофрению как на <заболевание психологических защит>. Более того, достоверная обратная корреляционная зависимость между показателями общей напряженности МПЗ (ОНЗ) и качеством терапевтического ответа у мужчин с шизофренией диктует рассмотрение высоких показателей напряженности МПЗ второго порядка, измеряемых при помощи опросника ПКК, в качестве прогностически неблагоприятного фактора. Тем не менее, результаты применения семантического дифференциала свидетельствуют о размытости границ <Я>, фантастичности фигур родителей и стирании границ между понятиями <Я>, <мой отец>, <моя мать>.

Читайте так же:
Почему больные шизофренией не могут работать

Таким образом, высокая напряженность МПЗ второго порядка у мужчин свидетельствует о сформированной и устоявшейся адаптационной системе психопатологической продукции.

Иначе говоря, чем менее напряженными являются МПЗ второго порядка, тем более нестабильным и, следовательно, более податливым является комплекс психопатологических признаков.

Интересно, что особенности профиля МПЗ у мужчин, выделенные в качестве прогностически благоприятных, вполне можно рассматривать как прогностически неблагоприятные у женщин.

Это означает, что мужчины и женщины находятся как бы «в противофазе» и то, что хорошо для мужчин, не подходит для женщин.

Источник:

Молчанова Е.С., Карагаполов В., Рыбина Н., Кислов Р., Мавлявиева Э. Различия в напряженности механизмов психологической защиты при шизофрении у мужчин и женщин: «адаптационная» проекция схизиса? Вестник КРСУ, 2003. Т. 3, № 7.

О самом главном в психотерапии шизофрении

Известно, что основное личностное расстройство при шизофрении –нарушение единства «я», схизис (расщеплённость). Поправить, хотя бы на время, это нарушение, поправить непсихотическим вдохновением с чувством самособойности, жизненного смысла способно не лекарственное, а лишь сложное психотерапевтическое воздействие. И это – именно лечебное творчество (в широком понимании), потому что только творчество помогает чувствовать себя единым, неповторимым собою. Среди множества больных шизофренией, постоянно принимающих лекарства, дабы гасить психотику, немало тех, кому недостаточно «сонливого лекарственного комфорта», кому хочется жить душой, по-человечески.

Наша отечественная терапия творческим самовыражением (ТТС) (Бурно М.Е., 1989, 2012) – один из методов терапии творчеством. Не технический, не психологически-ориентированный, а естественно-научный: жизненно-личностный, не от психологической теории, а от живой клиники. По следам психотерапевтов, работающих в таком духе с т.н. дефектными пациентами (А.Б. Павловский, 2005; И.Ю. Калмыкова, 2008; Л.А. Тарасенко, 2009; Е. А. Добролюбова, 2010) и по своим прежним следам упомяну обобщённо о собственном пятнадцатилетнем опыте работы с двумя еженедельными группами таких пациентов по 10-12 человек, направленных в нашу амбулаторию диспансерами для психотерапевтической «добавки». Они занимаются одновременно индивидуально у нас же со своими психотерапевтами, и часть их посещает Реалистический психотерапевтический театр И.Ю. Калмыковой (2014) – особую группу ТТС.

Читайте так же:
За что бог наказывает шизофренией

Эти непрактичные, нелепые инвалиды в психотерапевтической гостиной (за длинным столом с чаем, слайдами на экране), кажется, не вслушиваются в тему занятия, то и дело выходят, друг друга перекрикивают, пускаются в рассуждения бог знает о чём, но вот начинаешь замечать тонкие замечания о характерах героев рассказа, сравнивают себя с ними, светлеют их лица. Вот уже слушаются меня и, как школьники, тянут вверх руки, прося слова. Несуразицы, нелепости в высказываниях и поведении исчезают. Схизис как бы заволакивается вдохновением. Бывает, и в это время кто-то разлаженно-беспомощно посердится на меня, подозревая, что в чём-то с ним не согласен, но тут же вступаются за меня защитники, а сидящая рядом защитница трогательно подкладывает к моей чашке лучшую конфету. Из занятия в занятие жизнь пациентов становится всё более целенаправленной, осмысленной. Всё больше боятся они потерять эти психотерапевтически-реабилитационные вечера.

Из самого главного в психотерапии шизофрении мы знали уже и раньше особый интимный эмоциональный контакт с врачом, способным к этому (Я. Клези, С.И. Консторум) и стремление пациентов с подобными себе оживлять в творчестве друг друга. Сегодня мог бы уточнить, прибавить к этому именно свободный поиск в творческом самовыражении (через постижение характеров), не заботясь о «правильных ответах». Просто поиск себя, способствующий единству «я», вызывающий вдохновение, в котором гнездится стремление к добру для другого (смысл и любовь).

Сб.: I Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Университетская клиника психиатрии: союз науки и практики», 25 мая 2016 г., г. Москва / Под ред. А.А. Шмиловича. – М.: МЗ РФ, 2016. – 142 с. Сс. 29-31.

Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Сторожакова Я.А. Психосоциальная терапия и психосоциальная реабилитация в психиатрии. – М.: ИД МЕДПРАКТИКА. – М., 2004. – 492 с.

С.154 «Важно, что в качестве цели психотерапии рассматривается не психоз или лежащая в основе его возникновения уязвимость, а укрепление «я». При этом существенно чтобы пациент узнал, что это возможно без потери хрупкой автономности его «я»».

М.Б. «Я» укрепляется, видимо, различными психотерапевтическими способами, помогающими человеку чувствовать себя собою. Т.е. творческими способами.

голоса
Рейтинг статьи
Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector