Биполярное аффективное расстройство

Биполярное аффективное расстройство

Биполярное аффективное расстройство (сокращённо БАР) — это психическое заболевание, известное так же как маниакально-депрессивный психоз, и характеризующееся двумя или более эпизодами чередующихся состояний:

• мания;
• депрессия.

Именно повторные эпизоды маниакального и депрессивного состояния характеризуются как биполярное аффективное расстройство. При этом могут быть диагностированы различные текущие эпизоды (в зависимости от того, на какой стадии течения болезни обращается за помощью пациент).

Проявления болезни

Длительность течения приступов при биполярном аффективном расстройстве может исчисляться несколькими неделями или месяцами. При этом депрессивное состояние обычно бывает продолжительнее маниакальной фазы и чаще требует госпитализации и стационарного лечения.

Симптомы биполярного расстройства

Признаки БАР для различных фаз могут быть не только не похожи, но даже противоположны.

Симптомы депрессивной фазы:

• подавленное настроение;
• замедленное мышление;
• двигательная заторможенность;
• депрессия легкой, средней или тяжелой степени (в зависимости от особенностей протекания болезни).

Симптомы маниакальной фазы:

• повышенное настроение;
• двигательное возбуждение;
• идеаторно-психическое возбуждение.

Маниакальная фаза так же может иметь различную степень выраженности в зависимости от тяжести характера заболевания:

• гипомания;
• мания без психотических симптомов;
• мания с психотическими симптомами.

Частота чередования эпизодов, длительность их течения и интенсивность проявления могут широко варьировать, но есть определенные закономерности: проявления становятся интенсивнее и чаще, если не принимаются адекватные терапевтические меры.

Лечение биполярного аффективного расстройства

В основе лечения БАР лежит применение соответствующих препаратов как в активной фазе заболевания, так и (при необходимости), нормотимики или стабилизаторы настроения в дальнейшем, что создает поддерживающий эффект для пациента при выходе его из острой фазы.

В идеальном варианте схема лечения должна выглядеть следующим образом:

• купирование острого маниакального состояния или тяжелого депрессивного;
• фармакологическая терапия;
• психотерапия (различные психотерапевтические техники и аппаратная терапия);
• работа с близкими и родственниками пациента.

Лечение биполярного аффективного расстройства в клинике «Психическое здоровье»

В клинике «Психическое здоровье» возможно амбулаторное лечение биполярного расстройства, за исключением случаев остро выраженной мании или депрессии, когда показано помещение пациента в стационар.

Мы отдаем предпочтение методу монотерапии — назначению одного, идеально подобранного (на основании тщательно проведенного диагностического обследования) препарата, прописанного именно в той минимальной и безопасной дозировке, которая способна оказать устойчивый терапевтический эффект.

И амбулаторно и в стационаре проводятся сеансы психотерапии, а так же используются методы:

• когнитивной ремедиации;
• хронотерапии;
• аудио-визуальной стимуляции;
• биологической обратной связи;
• специальные компьютерные программы, позволяющие лечиться не только в стационаре или амбулатории, но и дома.

Работа с семьей проводится в рамках тренингов, формирующих навыки помощи человеку, находящемуся в остром маниакальном или депрессивном состоянии, служит активному просвещению членов семьи, и дает в будущем уверенность в собственных силах, ресурс для дальнейшего решения проблем.

На сегодняшний день в России работает очень мало врачей, специализирующихся на лечении биполярного аффективного расстройства, тем более частных клиник, которые предлагали бы полный перечень действительно передовых и эффективных методов, позволяющих добиться быстрого выздоровления, считанные единицы. Иллюстрирует это тот факт, что именно врачи клиники «Психическое здоровье» на последней конференции в Стамбуле оказались единственными представителями от России.

Мы работаем в тесном сотрудничестве с ведущими мировыми специалистами в этой области, а так же — с международным сообществом больных, страдающих аффективными расстройствами.

Безопасность лечения, ведущие специалисты, новейшие методы — это важнейшие составляющие, позволяющие возвращать здоровье близких.

Вальпроаты как средство поддерживающей терапии для людей с биполярным расстройством после эпизодов расстройства настроения

Биполярное расстройство — это расстройство, которое проявляется в виде маниакальных и депрессивных состояний, а иногда и смешанных. Для депрессии характерны упадок настроения и сил, а также неспособность переживать радость, часто в сочетании с другими проблемами, такими как нарушение сна. Мания заключается в обратном — отмечается «чересчур» много энергии, а также проблемы с хорошим настроением или раздражительностью. При смешанных состояниях симптомы депрессии и мании сочетаются. Эти эпизоды расстройства настроения обычно случаются несколько раз в жизни человека, в связи с чем длительное лечение (поддерживающее лечение) может играть очень важную роль в профилактике рецидивов. Так как вальпроат представляет собой препарат, который может быть полезен при лечении острой фазы биполярного расстройства, в этом обзоре мы хотели ответить на следующий вопрос: является ли вальпроат полезным в качестве поддерживающего средства при биполярном расстройстве?

Мы провели поиск соответствующих исследований (рандомизированных контролируемых испытаний, или РКИ), посвященных длительному лечению людей с биполярным расстройством с помощью вальпроата или любого другого стабилизатора настроения, антипсихотического препарата или плацебо. Трое из нас рассматривали РКИ, чтобы убедиться в том, что эксперименты являлись научными. Мы экстрагировали данные из исследований, собрали все доказательства вместе и провели статистический анализ с целью поиска значимых результатов.

Мы проводили поиски по 11 января 2013 года и нашли шесть исследований с 876 участниками. Качество исследований с точки зрения дизайна было не очень хорошим, что означает, что эффекты некоторых препаратов могли быть переоценены. Объединенные исследования позволяют предположить, что вальпроат может помочь предотвратить рецидив биполярного расстройства, особенно депрессивных эпизодов. Однако из-за ограниченных доказательств, выводы относительно вальпроата в сравнении с плацебо и литием (или другими активными препаратами) не могут быть сделаны с какой-либо достаточной степенью уверенности. Литий — важный препарат для сравнения с вальпроатом, поскольку он известен как эффективное средство профилактики рецидивов биполярного расстройства. Когда мы объединили результаты всех исследований, в которых сравнивали вальпроат с литием, доказательства не свидетельствовали о превосходстве вальпроата или лития с точки зрения эффективности. Люди, принимавшие вальпроат в течение длительного времени, имели больше шансов продолжить принимать назначенные им лекарства, чем пациенты, которым давали литий. Клиницисты и пациенты должны учитывать побочные эффекты вальпроата, включая алопецию, тремор и увеличение массы тела.

Мы также нашли исследование, в котором сравнивали монотерапию вальпроатом с комбинированной терапией (приемом двух препаратов одновременно). В этом исследовании сравнивали людей, которые принимали лишь литий или вальпроат, с теми, кто принимал вальпроат и литий одновременно. Нет доказательств в пользу того, что применение вальпроата и лития в сравнении с монотерапией литием обеспечивало большую приверженность пациентов назначенному лечению.

НОРМОТИМИКИ: ПРОТИВОСУДОРОЖНЫЕ ПРЕПАРАТЫ КАК СТАБИЛИЗАТОРЫ НАСТРОЕНИЯ

Нередко перед пациентами после рекомендованных врачом назначений и прочтении инструкции к препарату возникает тревожащий вопрос «Мне назначили противосудорожный препарат. У меня эпилепсия?». В этот момент очень важно грамотно объяснить широкое действие противосудорожного препарата. Ведь чаще всего, если не всегда, в психиатрии они используются с иными целями, одна из которых – достижение состояния эутимии, или как говорят пациенты – ровного комфортного настроения без колебаний и резких перепадов.

Почему противосудорожные препараты нормализуют настроение?

Чтобы понять применение противосудорожных препаратов в сфере нарушений настроения и эмоций, следует обратиться к известной нейробиологической гипотезе, которая носит сложное название «феномен амигдалярного киндлинга». Киндлинг от английского кindle — зажигать; амигдала — зона головного мозга, отвечающая за эмоциональные реакции. Сущность процесса заключается в том, что различные химические, психологические и другие раздражители, воздействуя на амигдалу и лимбическую систему, которая отвечает за регуляцию вегетативного, поведенческого, инстинктивного, в том числе эмоционального поведения, накапливаются в этих зонах мозга и, доходя до сверхпорогового уровня, как бы разряжаются. Именно эта разрядка и приводит к эмоциональным всплескам, если мы говорим только о нарушениях эмоций. Подобный процесс происходит и при развитии эпилептических приступов. Именно поэтому противосудорожные препараты одинаково эффективны как при эпилепсии, так и при нарушениях настроения, эмоций и поведения.

Противосудорожные препараты со свойством стабилизации настроения носят различные синонимичные названия: стабилизаторы, нормотимики, тимоизолептики.

Противосудорожные препараты, которые являются одновременно стабилизаторами настроения: препараты вальпроевой кислоты (конвулекс, депакин), карбамазепин (финлепсин), ламотриджин, окскарбамазепин (трилептал), топирамат, габапентин, прегабалин, левитерацитам.

Карбамазепин — препарат, обладающий противотревожным, антидепрессивным эффектом и слабым антиманиакальным эффектом, что делает его универсальным стабилизатором настроения. Карбамазепин в контексте влияния на настроение повышает психическую активность, улучшает настроение, смягчает раздражительность и вспыльчивость, эффективен при депрессии с тревогой, усталостью, плаксивостью, вялостью.

Кроме стабилизации настроения, препарат эффективен при:

• невралгии тройничного нерва, причем являясь препаратом первой линии;
• при синдроме алкогольной абстиненции, при котором он снижает риск развития судорог, психических и вегетативных нарушений.

Окскарбамазепин — препарат, отличающийся более слабым седативным эффектом по сравнению со схожим по структуре карбамазепином, чаще применяется при маниакальных состояниях.

Эсликарбамазепин — активная форма окскарбамазепина. В настоящее время проводятся исследования как потенциального стабилизатора настроения.

Препараты вальпроевой кислоты — эффективны при лечении острой маниакальной фазы, при профилактике возникновения рецидива, менее эффективны при депрессивных состояниях. При смешанных состояниях, когда депрессия вплетается в манию, вальпроаты обладают большей эффективностью. Возможные побочные явления (сонливость, тошнота, аллергические реакции) носят строго временный характер.

Ламотриджин — препарат с доказанной эффективностью в отношении депрессивных фаз при БАР, но менее эффективен, и даже не одобрен, при маниакальных состояниях.

Топирамат — противосудорожный препарат, который обладает слабыми тимостабилизирующими свойствами и применяется в качестве вспомогательного средства при биполярном аффективном расстройстве, которое сопровождается бессонницей, тревогой, повышением массы тела, злоупотреблением ПАВ.

Габапентин и прегабалин — препараты с незначительным нормотимическим действием, особенно эффективные при тревоге, бессоннице и боли. Если и назначаются пациентам с БАР, то только с целью облегчить состояние.

Таким образом, наиболее часто используемые с подтвержденной эффективностью стабилизаторы настроения — карбамазепин и вальпроаты, которые, кроме того, не влияют на память и когнитивные функции. В результате при лечении сохраняется умственная работоспособность, профессиональная активность, у детей не ухудшаются показатели обучения. Показательно, что карбамазепин и вальпроаты эффективны в отношении любого заболевания, в структуре которого развиваются нарушения настроения (биполярное расстройство, шизофрения, невроз, депрессия и т.д.).

Побочные эффекты

Подбор оптимальной дозировки должен осуществляться непосредственно врачом. Побочные эффекты, являющиеся неотъемлемой частью любой медикаментозной терапии, развиваются в ответ на прием препарата, носят временный характер и корректируются вместе с дозой лекарства врачом. К их числу относятся тошнота, сонливость, вялость, мышечная слабость, смазанность речи, головокружение, двоение в глазах. Важное условие во избежание неприятного опыта применения препарата – постепенное наращивание дозы под контролем врача клиники.

На этапе подбора дозы препарата важно регистрировать такие симптомы как:

• легкая, короткая дневная сонливость,
• ощущение небольшой мышечной слабости,
• еле заметное затруднение в длительном поддержании концентрации внимания.

Возникновение данных явлений — свидетельство достаточного фармакологического действия.

Во избежание негативных эффектов можно снизить дозу нормотимика и добавить другой препарат с тем же эффектом. В таком случае будет достигнута стабилизация настроения и исключены побочные эффекты. При этом следует учитывать, что назначение любого психотропного препарата, в особенности нормотимиков носит персонифицированный характер. И несмотря на стремительное развитие психофармакологии, лечение стабилизаторами настроения, так необходимых в стратегии ведения пациентов с любой психической патологией, становится не строгой научной тактикой, а индивидуальным искусством доктора.

Транквилизаторы и нормотимики: успокоительные с побочными эффектами

Середину ХХ в. по праву можно считать началом зарождения современной психофармакологии. Ведь именно тогда появилось большинство классов препаратов, которые сегодня широко применяют для лечения нервных расстройств. Примечательно, что многие из них, в том числе транквилизаторы и нормотимики, были открыты совершенно случайно

Неожиданное открытие

Первый транквилизатор мепробанат был синтезирован в 1951 г. при попытке создания нового миорелаксанта. Полученный препарат не только обладал способностью расслаблять мышцы, но и отличался меньшей токсичностью и успокоительными свойствами. После ряда клинических испытаний, проведенных в 1955 г., мепробамат начали применять в психиатрической практике. Исследователи заинтересовались комбинацией свойств препарата и начались интенсивные разработки в этом направлении. Так появился новый класс препаратов, получивший название «транквилизаторы» от латинского слова «tranquillo», что означает успокаивать. Иногда используют синонимы «анксиолитики» (от латинского «anxius» — тревожный и «lysis» — растворение) и «атарактики» (от греческого «ataraxia» — невозмутимость, спокойствие). Это антиневротические, психоседативные и вегетостабилизирующие средства, которые оказывают успокаивающее действие, уменьшая страх, тревогу, раздражительность и эмоциональную напряженность. При этом они существенно не нарушают когнитивные функции.

Основная и главная задача транквилизаторов заключается в устранении тревоги и психоэмоционального напряжения. Их применяют при неврозах и неврозоподобных состояниях, а также довольно часто используют для терапии многих других психических расстройств

В отличие от нейролептиков транквилизаторы не обладают способностью воздействовать на бред, галлюцинации и другие психотические проявления. Транквилизаторы не применяют для лечения депрессивных состояний. Механизм действия препаратов этой группы связан с уменьшением под влиянием их приема возбудимости подкорковых областей головного мозга (лимбическая система, таламус, гипоталамус), ответственных за осуществление эмоциональных реакций, и торможении взаимодействия этих структур с корой большого мозга.

Основные классы анксиолитиков

Выделяют два основных класса препаратов, уменьшающих тревогу, — бензодиазепины и бета-адреноблокаторы. Бензодиазепины подавляют активность отделов головного мозга, управляющих эмоциями, усиливая действие нейротрансмиттера гамма-аминомаслянной кислоты (ГАМК), которая связывается с нейронами и блокирует передачу электрических импульсов. Физические симптомы тревоги обусловлены повышением активности симпатического отдела вегетативной нервной системы.

В окончаниях симпатических нервов высвобождается нейротрансмиттер норадреналин, стимулирующий деятельность сердца, пищеварительной системы и других органов. Блокаторы бета-адренорецепторов предотвращают его действие, уменьшая выраженность физических симптомов тревоги. Буспирон отличается от других анксиолитиков тем, что связывается непосредственно с серотониновыми рецепторами и не вызывает сонливости. Эффект проявляется, как правило, через 2 нед.

Восемь эффектов транквилизаторов

Основная и главная задача транквилизаторов заключается в устранении тревоги и психоэмоционального напряжения. Их применяют при неврозах и неврозоподобных состояниях, а также довольно часто используют для терапии многих других психических расстройств.

Выделяют восемь различных эффектов, которые способны оказывать транквилизаторы с разной степенью воздействия в зависимости от используемого препарата. Во-первых, анксиолитический эффект — способность уменьшать или устранять тревожные состояния. Во-вторых, антифобический эффект — борьба со страхами и фобиями. В-третьих, седативный эффект — общее успокоение, но при этом возникает заторможенность и снижается концентрация внимания. В-четвертых, снотворный эффект — способность вызывать сон или облегчать процесс засыпания, впрочем, зачастую этот эффект непосредственно связан с тремя предыдущими, но у ряда препаратов преобладает именно он, поэтому их используют преимущественно для лечения расстройств сна (нитразепам).

В-пятых, вегетостабилизирующий эффект — уменьшение потливости и нормализация сердцебиения, вызванного невротическим состоянием. В-шестых, миорелаксирующий эффект, расслабляющий мышцы, что позволяет использовать транквилизаторы при лечении эпилепсии, как и следующий их седьмой эффект — противосудорожный, который оказывают некоторые транквилизаторы группы бензодиазепина (клоназепам). Восьмой эффект проявляется в психостимулирующем активирующем воздействии, но он характерен далеко не для всех транквилизаторов.

Чем опасны транквилизаторы?

Несмотря на относительно невысокую токсичность основных транквилизаторов (бензодиазепины, производные пропандиола), их можно применять только при наличии соответствующих показаний и под врачебным наблюдением. Необоснованный и бесконтрольный их прием может вызвать побочные явления, психическую зависимость и другие нежелательные эффекты. Побочные действия связаны с нарушением деятельности ЦНС: депрессия, сонливость, нарушение координации движений (атаксия), судороги, нарушение речи (дизартрия). Возможны психотические эффекты (парадоксальное возбуждение, бессонница) и другие нежелательные последствия со стороны пищеварительного тракта — тошнота, диарея, рвота. Нарушения вегетативной нервной системы проявляются артериальной гипотензией, запором, недержанием мочи, ослаблением либидо. Прием препаратов в высоких дозах может привести к остановке дыхания.

Следует также учитывать, что алкоголь потенцирует действие транквилизаторов, поэтому во время их применения категорически запрещено употреблять спиртное и наркотики. Длительный прием транквилизаторов не рекомендован из-за развития привыкания к ним, поэтому эти препараты следует принимать в минимально эффективной дозе как можно более коротким курсом. ВОЗ определила оптимальные сроки применения бензодиазепиновых транквилизаторов в целях снижения риска формирования зависимости, который составляет 2–3 нед.

При внезапном прекращении приема возможно развитие симптомов отмены: чрезмерная тревожность, кошмарные сновидения и возбужденное состояние. Основные показания к назначению транквилизаторов определяет врач с учетом особенностей заболевания и наличия сопутствующих патологий у пациента, а также других факторов для проведения безопасного курса лечения. Поиск новых транквилизаторов обусловлен необходимостью свести к минимуму побочные эффекты их применения, устранить эффект привыкания к некоторым из них, добиться быстрого наступления противотревожного эффекта.

Стабилизаторы настроения

Группа психотропных препаратов, называемых нормотимиками, объединяет главное клинико-фармакологическое свойство — они служат для стабилизации настроения. Их применяют для терапии и профилактики аффективных расстройств под контролем врача. В качестве нормотимиков используют минеральные соли (в частности, препараты лития), противосудорожные препараты с нормотимической активностью (карбамазепин, окскарбазепин, вальпроат натрия, ламотриджин), атипичные антипсихотики (рисперидон, оланзапин, кветиапин, клозапин), антагонисты кальция (верапамил, нифедипин, нимодипин), тиреоидные гормоны (трийодтиронин, L-тироксин). Некоторые из этих препаратов обладают дополнительными психотропными свойствами, в частности, выраженной противотревожной и антипанической активностью (вальпроаты), антидепрессивным эффектом (ламотриджин, препараты лития).

Несмотря на относительно невысокую токсичность основных транквилизаторов (бензодиазепины, производные пропандиола), их можно применять только при наличии соответствующих показаний и под врачебным наблюдением

Следует помнить о многочисленных вариантах взаимодействия нормотимиков с другими лекарствами. При использовании нормотимиков необходим регулярный контроль их уровня в крови во избежание возникновения нежелательных последствий. Некоторые препараты ослабляют концентрацию внимания и провоцируют депрессию. Соли лития могут вызвать повышенную жажду, тремор, тошноту, мышечную слабость, сонливость, аритмию, изменения функций щитовидной железы. Вальпроаты изначально использовали как антиконвульсанты, поэтому терапия аффективных состояний может сопровождаться нарушениями со стороны пищеварительного тракта, тремором и седативным эффектом.

Ламотриджин традиционно применяют для лечения эпилепсии, а его использование в лечении депрессивных расстройств может сопровождаться головной болью, симптомами поражения ЦНС, а также тошнотой, рвотой и сыпью. Тяжелые побочные эффекты рисперидона спровоцировали серию громких скандалов и судебных разбирательств в США.

Нормотимики нового поколения

Резкое прекращение приема нормотимиков может привести к быстрому возобновлению аффективных колебаний. Учитывая это, профилактическую терапию отменяют постепенно, в течение нескольких недель. Нормотимики первого поколения при длительном использовании могли стать причиной депрессии и вызывать значительные и тяжелые побочные действия. Нормотимики нового поколения не вызывают привыкания и при необходимости их можно отменять на протяжении нескольких дней, а не недель. Новые средства не приводят к развитию депрессивных состояний, а, наоборот, обладают антидепрессивным свойством. Эти средства эффективнее устраняют различные аффективные расстройства. Препараты, которые назначают с профилактической целью, улучшают когнитивные функции, способствуют восстановлению личности и препятствуют возникновению новых рецидивов. Современные средства снижают лекарственную концентрацию действующего вещества в организме. При грамотно составленной схеме приема и подборе нужных средств есть возможность безопасно и быстро вернуть больного к нормальному образу жизни.

Всегда следует помнить, что ни в коем случае нельзя самостоятельно назначать успокоительные препараты, какими бы «безобидными» и «приятными» они не казались. Лечение и профилактика аффективных расстройств — это исключительная прерогатива специалистов узкого профиля! Перед началом лечения необходимо проконсультироваться с невропатологом, а затем тщательно изучить все противопоказания и побочные эффекты рекомендованных лекарственных средств.